消化道出血是临床常见的症状。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬肌（又称屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。十二指肠悬肌以下的肠道出血称为下消化道出血。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血病死率约占10%，60岁以上患者出血病死率高于中青年人，占30%～50%。
【病史】
消化性溃疡患者在饮食不当、精神疲劳、使用一些药物如非皮质激素类抗炎药等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃镜检查可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜血且有慢性肝炎、血吸虫等病史者，以门静脉高压伴食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛药或肾上腺皮质激素类药物史者或严重创伤、手术、败血症时，其出血以急性胃黏膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心病、心房纤颤病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能性大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸、发热及腹痛伴消化道出血时，不能除外胆源性出血，常见于胆管结石或胆道蛔虫症。
【临床表现】
消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。
1．贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现与贫血相关的临床表现。急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。不久，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种代偿作用在出血后数小时至数日内完成，一般出血后32h，血红蛋白可稀释到最大限度。
2．呕血、黑粪和便血 呕血、黑粪和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑粪或柏油样便是血红蛋白中铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。
3．失血性周围循环衰竭 消化道大量出血可致急性周围循环衰竭。在失血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑矇或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。患者感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等病变，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。
4．氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。肾前性氮质血症在纠正低血压和休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症临床上可出现尿少或无尿。
5．发热 大量出血后，多数患者在24h内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、胃肠道出血分解蛋白质的吸收等因素，导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。
6．出血后的代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排血量和舒张期血压明显下降。此时体内释放大量儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，以尽量减少组织间水分的丢失，恢复和维持血容量。若仍不能代偿则会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，外周血网织细胞增多。
【辅助检查】
1．内镜检查 内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80%～94%，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。内镜检查前胃灌洗和肠道清洁准备有助于提高内镜检查的阳性率。内镜下活动性出血是指病灶有喷血或渗血（ForrestⅠ型），近期出血是指病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管（ForrestⅡ型）。仅见到病灶，但无上述表现，如能排除其他原因，则也考虑为原出血灶（ForrestⅢ型），内镜检查见到病灶后，应取活组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性。若结肠镜插到回肠末端时，未见出血灶而见血液自回盲瓣流下，表示小肠出血，此时应改做小肠镜。小肠镜有两种，一种是经口插入，插至十二指肠悬肌以下60～100cm处，13%～46%患者可找到出血病灶。另一种是探针式小肠镜，徐徐送进胃肠道，需6～8h，能看到50%～70%小肠黏膜，对小肠出血诊断率为26%～50%。
2．X线钡剂检查 仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
3．血管造影 选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影，选择造影术最好在活动性出血的情况下，即出血速率＞0．5ml/min时，才可能发现真正的出血病灶。
4．放射性核素显像 近年应用放射性核素99mTc显像检查法可发现0．05～0．12ml/min活动性出血的部位，可起到初步的定位作用。
5．剖腹探查术 各种检查均不能明确原因时应行剖腹探查术。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法，成功率达83%～100%。另外，可在术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝），以帮助明确诊断。
【一般治疗】
卧床休息；观察神色与肢体皮肤是湿冷或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并维持中心静脉压。保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流食。多数患者在出血后常有发热，一般无需使用抗生素。插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况，并可用冰盐水洗胃，及时吸出胃内容物；预防吸入性肺炎；灌注铝镁合剂或其他止血药；鼻饲营养液。
【补充血容量】
及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键。以输入新鲜全血最佳，在配血同时可先用右旋糖酐－40或右旋糖酐－20，500～1 000ml静脉滴注，同时适量静脉滴注5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖溶液。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。但要避免输血、输液量过多，以防引起急性肺水肿及使肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加而诱发再出血，输入大量库存血有诱发肝性脑病的可能。
【上消化道大出血的止血治疗】
1．胃内降温 通过胃管以10～14℃水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使其血管收缩、血流减少，并使胃分泌和消化功能受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2．口服止血药 消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩药如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml中，分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。此法老年人不主张使用。
3．抑制胃酸分泌和保护胃黏膜 H2受体拮抗药如西咪替丁和质子泵抑制药如奥美拉唑，因抑制胃酸分泌提高胃内pH，从而减少H＋逆向弥散，促进止血。对急性胃黏膜病变及消化性溃疡出血具有良好的防治作用。西咪替丁0．6g或法莫替丁20～40mg，1～2/d，静脉滴注，奥美拉唑40mg，1～2/d，静脉注射。
4．内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液），或1%肾上腺素液，凝血酶500～1 000U经内镜直视下局部喷洒。也可在出血病灶注射1%乙氧硬化醇，高渗盐水，肾上腺素或巴曲酶。内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性出血者。近年已广泛开展内镜下激光治疗，其可立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用，有氩激光（Argon）和镒－铝－石榴石激光（Nd－YAG）2种，可适用于各种原因的上消化道出血，止血成功率为92%。氩激光对浅表组织（1～2mm）具凝固作用，安全性大。Nd－YAG激光穿透性深，尤适宜于较大、较深血管的止血，因其穿透力强，应用时要注意避免导致胃肠穿孔。
5．食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗
（1）气囊压迫。
（2）降低门脉压力的药物治疗：可选用的药物有血管收缩药和血管舒张药2种。
（3）内镜下硬化剂注射和行圈扎术。
（4）经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血。
【下消化道大量出血的治疗】
基本措施是输血、输液，纠正血容量不足引起的休克。再针对下消化道出血的定位及病因诊断而做出相应治疗。如有条件行内镜下止血治疗，如局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物或电凝、激光等治疗。
【手术治疗】
1．食管胃底静脉曲张出血 经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术，则可能减少复发率。择期门腔分流术的手术病死率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑做肝移植术。
2．溃疡病出血 当上消化道持续出血超过48h仍不能停止；24h内输血1 500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；非手术治疗期间发生再次出血者；内镜下发现有动脉活动出血而止血无效者，中老年患者原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者，均应尽早行外科手术。
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