消化性溃疡是一种常见的慢性消化系统疾病，凡是能与酸接触的胃肠道任何部位均可发生溃疡，它主要包括胃和十二指肠溃疡两类，两者占全部消化性溃疡的98%，其他部位溃疡亦可见到，如食管、胃肠术后吻合口、空肠以及具有异常胃黏膜的Meckel憩室等。临床上，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，两者之比约3∶1。有10%～15%的消化性溃疡患者可终身无症状，称为“沉默性溃疡”，此类患者以胃溃疡多见。十二指肠溃疡男性多见，胃溃疡性别则无显著差异。十二指肠溃疡以青壮年居多，胃溃疡平均年龄要比十二指肠溃疡大10岁。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。
【病史及临床表现】
1．发病特点 消化性溃疡一般具有以下特点：
（1）慢性过程，呈反复发作，病史可达几年、十几年或更长。
（2）发作呈周期性，缓解期与发作期相互交替。
（3）发作时上腹部疼痛呈节律性。
2．临床症状
（1）腹痛：上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，典型的消化性溃疡疼痛常呈节律性和周期性。
①疼痛的部位和性质：常位于上腹中部、偏左或右侧，不过位于十二指肠球后部的溃疡疼痛可出现于右上腹或脐的右侧。溃疡性疼痛可表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅为饥饿样不适感。一般不放射，范围比较局限，多不剧烈，患者可以忍受。
②疼痛的节律性：节律性疼痛是消化性溃疡的特征性临床表现，它与进食有一定关系。胃溃疡餐后30min至1h痛，下次餐前消失；而十二指肠溃疡于早餐后2～3h疼痛，午餐后缓解，下午3～4h后又疼痛，并伴有夜间痛。
③疼痛的周期性：是指疼痛持续数日、数周或数月后有数月或数年的缓解，而后又复发。
（2）其他症状：消化性溃疡除上腹疼痛外，还可有上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但这些症状缺乏特异性。病程较长的患者因影响摄食和消化功能而出现体重减轻，或因慢性失血而有贫血。
3．有无并发症发生 仔细询问有无消化性溃疡常见的并发症，如上消化道出血、幽门梗阻、穿孔或癌变的相应症状。
4．既往病史 有无类似的发作史以及所做检查的情况，如果既往确诊过消化性溃疡病或曾经发生过上消化道出血者更应高度怀疑消化性溃疡的可能性。
5．家族病史 在消化性溃疡的病因中，遗传因素有一定诊断参考价值，如单卵双胞胎发生溃疡的一致性可高达50%，所以仔细询问家族史很有必要。
6．近期用药史 有些药物对胃、十二指肠黏膜有损害作用，其中以非甾体类抗炎药最为明显，此外肾上腺皮质激素也有类似作用，因此询问病史时一定要仔细了解近期的用药情况。
【体格检查】
消化性溃疡患者缺少特异性的体征，部分患者甚至无任何阳性体征，这一点需要加以注意。
1．常见的体征 为上腹部的局限性压痛，压痛的部位基本反映溃疡的位置，当十二指肠球部溃疡发生后壁穿孔时，可在胸椎第10、11和12棘突两侧出现压痛点，即Boas压痛点。
少数患者因慢性出血而有黏膜苍白或心率增快。部分患者体质瘦弱，呈慢性病容。
2．并发症体征 发生穿孔、幽门梗阻等并发症时可出现腹膜炎体征、上腹部振水音及胃型。
【辅助检查】
1．大便隐血试验 有一部分活动性消化性溃疡患者的大便隐血试验可呈阳性反应，溃疡愈合后大便隐血消失。
2．血常规检查 伴有上消化道出血的患者可有血色素下降。
3．纤维胃镜检查 胃镜检查是当前公认的诊断消化性溃疡的最优方法，从胃镜下观察不仅能明确溃疡的存在，而且还可以估计溃疡灶的大小、溃疡周围炎症的轻重、溃疡面上有无血管显露等，同时还可准确地判断药物治疗的效果。此外，还可采取黏膜做病理组织学检查，以排除恶性溃疡的可能性。由于胃镜检查对消化性溃疡仍有5%～10%的漏诊，故一般认为胃镜与上消化道钡剂造影检查应相互补充，不应偏废。
4．上消化道钡剂造影 是常用的一种诊断消化性溃疡的方法，多采用钡剂和空气双重对比造影方法。溃疡的X线征象有直接和间接两种：直接征象为发现龛影，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及畸形等。
5．胃液分析 胃溃疡患者胃酸分泌常正常或略低，而十二指肠球部溃疡、复合性溃疡和胃泌素瘤患者的基础胃酸分泌和刺激后胃酸分泌明显增加。
6．幽门螺杆菌检查 由于幽门螺杆菌在消化性溃疡患者的阳性率可高达80%以上，故近年来有人提出“无幽门螺杆菌即无溃疡”的说法，检测幽门螺杆菌对消化性溃疡的诊断、治疗和复发的判断均有重要意义。
7．血清促胃液素测定 消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高，但诊断意义不大，不应列为常规检查项目，若怀疑有胃泌素瘤则应做此项测定。
【治疗】
治疗方法有内科治疗和外科治疗两大类，内科治疗的目的是控制症状、促进溃疡愈合、防治并发症、减少死亡率和防止溃疡复发。主要包括抑制胃酸、保护胃黏膜及根除幽门螺杆菌。
治疗方法如下。
1．一般治疗 包括休息、生活有规律、保持乐观情绪、注意饮食和戒酒、戒烟等。同时禁服对胃黏膜有损害的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素等。
2．抑制胃酸
（1）制酸药：制酸药能直接中和胃酸，并可使胃蛋白酶不被激活，可迅速缓解溃疡的疼痛症状。常用的制酸药有氢氧化铝凝胶、胃舒平等。
（2）抗分泌药
①H2受体拮抗药：H2受体拮抗药治疗4～6周溃疡愈合率在80%左右，一线药物是西咪替丁，国内外多年的应用结果均证明其安全有效。此后，雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁、尼扎替丁相继出现。由于消化性溃疡患者胃酸分泌高峰在午夜，故有人主张睡前1次服用。
②促胃液素受体拮抗药：以丙谷胺为代表，因其分子结构与促胃液素的末端结构相似，能竞争性结合壁细胞上的促胃液素受体而抑制胃酸分泌，并增加胃黏膜的己糖胺含量和促进胆汁的分泌，因此适用于消化性溃疡合并慢性胆囊炎、胆石症的患者。常用量为1～1．2g/d。
③乙酰胆碱受体拮抗药：毒蕈碱受体拮抗药哌吡氮平（pirenzepine）具有选择性拮抗乙酰胆碱的胃分泌效应而不拮抗其他效应，能明显抑制胃酸分泌，而加快心率等不良反应则低于阿托品。
④质子泵抑制药：常用的质子泵抑制药为奥美拉唑（omeprazole，洛赛克），一般用量20～40mg/d。同类产品有兰索拉唑（lasoprazole，达克普隆），剂量为30mg/d。
⑤钙通道阻滞药：可阻滞钙离子进入细胞内，从而抑制胃酸的分泌，可试用维拉帕米、地尔硫、硝苯地平等，但目前临床已较少应用。
3．保护胃黏膜
（1）硫糖铝：是硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，不被胃肠道吸收，酸性环境下可形成一层保护膜，防止酸的侵入，并可吸附胆汁酸和胃蛋白酶。常用量1g/d，分3～4次服。
（2）前列腺素（PG）：有细胞保护作用，可防止及减轻乙醇及酸对黏膜造成的急性损伤。
（3）表皮生长因子（EGF）：是一种多肽，有类似前列腺素的细胞防护作用，但主要是通过促进DNA的合成，以帮助胃黏膜的修复。
（4）纤维生长因子（FGF）：可刺激纤维母细胞和内皮细胞的生长，即使在不抑制胃酸的情况下也能使溃疡迅速和完全愈合。
（5）其他：麦滋林－S、十六角蒙脱石（思密达）等均为胃黏膜保护药，对黏膜屏障有加强、保护和修复的作用。麦滋林每次服0．67g，3/d；思密达每次3g，3/d，餐前空腹服用。
4．根除幽门螺杆菌
（1）铋盐：其药理作用主要有溃疡隔离作用、黏膜保护作用和清除幽门螺杆菌三个方面。使用铋剂可使溃疡病的复发率大大降低。但铋盐具有一定的细胞毒性和神经毒性，长期应用可产生铋性脑病和肝肾损害，应予注意。
（2）抗生素：常用于治疗幽门螺杆菌的抗生素有以下几种。
①羟氨苄西林。
②甲硝唑、替硝唑。
③庆大霉素。
（3）幽门螺杆菌治疗中的联合用药：联合用药的治疗方案很多，包括二联、三联疗法等。如第9届世界胃肠病大会专题工作组推荐的2周治疗方案为胶态次枸橼酸铋120mg，4/d；甲硝唑400mg，3/d；阿莫西林5mg，4/d。
5．外科治疗 消化性溃疡外科治疗的目的是为了减少胃酸的分泌，包括两大类手术：从解剖角度解除溃疡病的致病因素，即切除大部分胃酸分泌的面积。从生理角度消除溃疡病的发病因素，即阻断迷走神经，以减少胃酸的分泌。
消化性溃疡的手术指征：①大出血内科治疗无效；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④疑有癌变；⑤术后复发性溃疡；⑥促胃液素瘤。
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