胰岛素抵抗半年恢复正常血糖

中断胰岛素治疗或不适当地减量，饮食不当，各种应激状态，如感染、创伤、手术、妊娠和分娩等均可诱发糖尿病酮症酸中毒。有时无明显诱因。

【诊断要点】

1．临床表现　早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等症状的加重。失代偿后，食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快并有烂苹果味。后期由于严重失水，出现尿量减少和尿闭、皮肤黏膜干燥、少弹性，眼球下陷、眼压低、声音嘶哑、血压下降、心动过速、四肢厥冷、反射迟钝甚至消失，偶有病理反射，最后昏迷。部分患者伴有剧烈腹痛，可能误诊为急腹症。多伴有诱发性疾病的表现。

2．实验室检查

（1）尿糖和酮体阳性。

（2）血糖多为16．7～33．3mmol/L。血酮体经常升高达正常值10倍以上。二氧化碳结合力明显降低。酸中毒失代偿后血pH降至7．35以下，严重时可以低于7．10。血钠、氯降低。初期血钾正常或偏高，随补液和注射胰岛素后，血钾急骤下降，可致低钾血症。

【治疗】

严格控制糖尿病，及时防治感染等诱因。对轻度酮症而无明显酸中毒表现者，仅需补液和胰岛素。已有明显临床酮症酸中毒症状者，无论有无昏迷，除应防治诱因外，均应及时采取如下措施：

1．补液　如无心、肾功能不全，应在前2h内输入生理盐水1～2L。以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况，必要时根据中心静脉压等决定输液量和速度，每4～6h输入1L左右。第1日补液总量4～8L，以改善周围循环和肾功能，更好地发挥胰岛素应有的生物效应。当血糖降至13．9mmol/L左右时，可以酌情输入5%葡萄糖溶液。老年人和合并心脏病患者，补液过多或过快可能导致心力衰竭。

2．胰岛素治疗　选用速效胰岛素。一般应静脉滴注小剂量胰岛素，如剂量每小时0．1U/kg，即可以使血清胰岛素水平维持在120mU/L，发挥抑制脂肪动员及分解，减少酮体生成并降低血糖的生物效应。首次静脉注射10～20U，使血糖水平平稳下降，每小时下降4．2～6．1mmol/L。如果2h后血糖无明显下降，剂量可加倍。在病情稳定、尿酮体消失、血糖低于13．9mmol/L、血压恢复后，可以改用皮下注射胰岛素。也可采用胰岛素泵输入或人工胰岛素治疗。

3．纠正电解质及酸碱平衡失调　经正确的补液和胰岛素治疗后，一般糖尿病患者低钠和酸中毒均可以缓解。

（1）pH降到7．0以下者，应给予碳酸氢钠50mmol（5%碳酸氢钠液约84ml），用注射用水稀释至等渗（1．25%），静脉滴注。其不利影响有：①脑脊液pH进一步下降；②血红蛋白与氧亲和力上升，加重组织缺氧，心肌收缩力下降；③因血糖下降过快，山梨醇旁路亢进等原因，有诱发或加重脑水肿的危险；④促进钾离子向细胞内转移，加重低钾血症和反跳性碱中毒等。故应在密切观察下慎重使用。

（2）补钾：在最初2～4h内每小时静脉补钾13～20mmol（1．0～1．5g氯化钾），如果每小时尿量＜30ml，补钾应慎重。