药物引起的急性肾衰竭

急性间质性肾炎（AIN）又称急性肾小管间质肾炎，是由多种病因引起，临床表现为急性肾衰竭，以急性肾小管间质炎症为基本病理特征的一组肾疾病，通常肾小球、肾血管不受累或受累相对轻微。其病因包括药物（尤其是多种抗生素、非甾体抗炎药及利尿药等）、感染、继发于系统性疾病、特发性及其他如肿瘤等。

【诊断要点】

1．临床表现　典型的药物过敏性AIN患者可有近期用药史和药物过敏表现，常表现为迅速发生的少尿型或非少尿型急性肾衰竭，而且肾小管功能损害十分突出，常出现肾性糖尿及低渗尿，可见小分子蛋白尿。同时可伴有全身过敏表现，主要见于药物引起的AIN，表现为药疹、药物热及外周血嗜酸粒细胞增多；部分患者出现肾病综合征表现。

2．实验室检查　尿检查异常包括血尿、白细胞及蛋白尿，出现肾病综合征时可出现大量蛋白尿，低相对密度尿及低渗尿。血常规有时可见嗜酸粒细胞增多，血沉增快。肾功能检查示血尿素氮及血肌酐均升高。

3．肾活组织病理检查　为确诊依据。光镜检查典型病变为肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，可伴有数量不等的嗜酸粒细胞浸润，有时可见散在的上皮细胞性肉芽肿形成。免疫电镜检查一般无特殊表现，电镜检查在部分非甾体抗炎药物引起的AIN者可见肾小球脏层上皮细胞足突融合。

【治疗】

AIN的治疗目标是去除病因、促进肾功能恢复以及防治并发症。主要包括以下几个方面。

1．病因治疗　针对引起急性间质性肾炎的不同病因进行相应的处理。对药物过敏性AIN患者一旦临床诊断确立，应立即停用可疑致病药物。若无法确定致病药物时，则应及时停用所有的可疑药物。对于其他原因引起的急性间质性肾炎，可针对不同的情况进行针对性的治疗，如治疗感染和治疗原发病等。

2．肾上腺糖皮质激素和（或）免疫抑制药治疗

（1）药物引起的AIN使用激素的指征：①肾功能急剧恶化；②肾活检提示肾间质弥漫的炎性细胞浸润，或肉芽肿性间质性肾炎；③停药后肾功能恢复延迟者。使用激素前通常应进行肾活检确诊，若肾间质纤维化程度重，则不宜使用激素治疗。一般可予口服泼尼松，起始量30～40mg/d即可，疾病好转即逐渐减量，可以使用4～6周后停用，通常不超过2～3个月。对于治疗开始较晚、激素使用2周后仍无明显疗效的少数患者，可考虑加用细胞毒药物，环磷酰胺1～2mg/（kg·d），在监测外周血白细胞的条件下使用并密切观察，若仍无效，则应及时停用。肾小球滤过功能有改善者可继续用，累积量不超过6g。在肾间质病变严重、伴有肉芽肿且肾功能急剧恶化的情况下，还可以酌情给予甲泼尼龙冲击治疗。

（2）特发性AIN是使用糖皮质激素治疗的指征：激素治疗不仅可以促进肾功能恢复，还可以改善眼葡萄膜炎，并可预防或减少肾间质纤维化。

3．血浆置换　有报道，血浆置换与激素和环磷酰胺联用治疗因抗肾小管基底膜抗体介导的急性间质性肾炎有效。

4．支持和对症治疗　AIN患者伴有严重ARF具有透析治疗指征时，应尽快给予透析治疗，以帮助患者度过危险期。患者需加强营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。