高血压的肾损害

原发性高血压所致的肾损害主要表现为良性小动脉性肾硬化，而恶性高血压所致恶性小动脉性肾硬化现已很少见。故一般高血压性肾损害是指良性小动脉性肾硬化。

【诊断要点】

1．临床诊断

（1）必需条件：①原发性高血压。②高血压发病早于肾损害，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压，血压一般＞150/100mmHg （20．0/13．3kPa）。③肾小管功能损害先于肾小球功能损害，早期表现为夜尿增多、尿渗透压降低，蛋白尿不明显，表现为尿微量白蛋白、尿NAG酶及尿β2－微球蛋白排出增多，肾性贫血轻。④后期有持续性蛋白尿，一般为轻至中度（＋～），镜检有形成分少。⑤有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。⑥除外各种原发性及继发性肾疾病。

（2）辅助条件：主要是指高血压性肾外损伤表现。①年龄40～50岁。②有高血压性左心室肥厚、冠心病和心力衰竭。③有脑动脉硬化或脑血管意外史。④血尿酸升高。⑤病程进展缓慢。

2．病理诊断　肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和肾间质缺血纤维化病变程度一致，符合原发性高血压引起的良性小动脉性肾硬化改变。

3．影像学检查　临床诊断不易肯定，对于长期高血压者，选择性肾动脉造影有助于诊断。其可发现肾内动脉变细、管腔显影模糊（Ⅰ度）；有的明显扭曲，偶见充盈缺损（Ⅱ度）；严重者病变更广泛，充盈缺损和血管扭曲更明显，皮质血管床丧失达25%（Ⅲ度）；有的皮质血管阴影几乎完全消失，少数显影的血管亦可见许多充盈缺损（Ⅳ度）。肾血管损害程度与高血压严重程度相关，亦与肾功能减退平行。

【治疗】

高血压性肾损害的治疗目的主要是有效的降低全身系统血压、改善肾单位局部血流动力学及延缓肾损害，同时积极治疗伴随高血压的高尿酸血症、高血糖等对肾功能损害的其他不利因素，最终达到保护肾功能的作用。

1．血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）

（1）降压机制：①抑制血浆中血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。②降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放。③抑制激肽酶对激肽的降解，增加前列腺素的合成。

（2）对肾的保护作用：①改善肾血流动力学。②降低蛋白尿。③抑制ECM沉积，延缓肾小球硬化。④维持肾脏调节水钠平衡的功能。⑤改善胰岛素敏感性。⑥改善脂代谢异常。⑦恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性。

2．血管紧张素Ⅱ－1型受体拮抗药（AT1RA）　通过阻断AngⅡ的作用而抑制RAS。其对高血压状态下肾的保护作用包括：

（1）改善肾血流动力学。

（2）降低蛋白尿。

（3）抑制ECM合成。

（4）抑制系膜细胞增生。

在双侧肾动脉狭窄及肾功能中度肾损害时（SCr＞225μmol/L）时禁用ACEI及ATRA，而在使用这两类降压药物时，若短期内SCr升高＞50%时，则应停药观察，以免使肾功能进一步恶化。

3．钙通道拮抗药（CCB）　通过抑制细胞膜钙通道，抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，使血压下降。钙通道拮抗药现已广泛应用于各类高血压与冠心病的治疗。钙通道拮抗药对盐敏感型高血压作用更明显，包括老年、肥胖及糖尿病者，对低血浆肾素活性者效果也很好。不良反应为头痛、面色潮红及心悸，对慢性心力衰竭者应慎用钙通道拮抗药。

4．钙通道拮抗药与血管紧张素转换酶抑制药的联合用药　高血压的肾损害患者联合应用上述两种药物，发现其减少肾硬化及延缓肾衰竭进展较单用任何一种药物效果都好。联合用药的优点在于：

（1）可以增加降压效果。

（2）ACEI减少AngⅡ的产生，而钙通道拮抗药降低靶器官对AngⅡ的反应。

（3）钙通道拮抗药扩张入球小动脉，缓解肾缺血状态，ACEI缓解肾小球内高灌注状态。

（4）可以减轻各自的不良反应，钙通道拮抗药抑制前列腺素的合成而减轻ACEI的咳嗽的不良反应，而ACEI能减轻钙通道拮抗药引起的踝部水肿。

5．控制危险因素　积极治疗高血糖、高血脂及高尿酸等可能导致肾损害的危险因素。

6．治疗肾功能不全　高血压的肾损害发展至肾功能不全时，其治疗方式与其他慢性肾疾病相同。