淀粉样变肾损害

淀粉样变（amyloidosis）是由“淀粉样蛋白”（amyloidprotein）沉积于组织中致组织损害所引起的一种临床综合征。淀粉样变大致上可分原发性、多发性、骨髓瘤伴发、继发性、家族性等几类。各种淀粉样变均可造成多系统组织或器官的结构和功能损害，肾是淀粉样物质最常侵犯的部位之一，淀粉样物质主要沉积于肾小球和肾小动脉壁，也可沿肾小管基底膜沉积，或沉积于肾小管周围。

淀粉样变肾损害主要根据临床表现、组织活检、免疫学检测等方面的资料进行综合分析作出诊断。确诊有赖于组织活检刚果红染色的病理结果，即偏光显微镜下表现为特征性的绿色双折光。必要时可进行组织的电子显微镜检查，以进一步证实淀粉样变是否存在。

【临床表现】

1．淀粉样变的主要表现

（1）蛋白尿。十分常见，重者可有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量＞3．5 g者称为“肾病性蛋白尿”）和肾病综合征，原发性淀粉样变肾损害常见本－周蛋白尿，以L轻链为主，而继发性淀粉样变肾损害则一般不伴本－周蛋白尿。

（2）血尿。相对少见，但明显血尿常可提示下泌尿道淀粉样物质浸润。

（3）白细胞尿和管型尿。也可出现，但不常见。

（4）肾静脉血栓形成是肾淀粉样变患者较常见的并发症。

（5）高血压。大约1/2患者可有不同程度的高血压。

（6）急、慢性肾功能不全。以慢性肾功能不全为多见。有时也可发生急性肾功能不全（多继发于血容量不足、休克或出血等并发症之后）。

（7）其他。水肿、肾性糖尿、肾性尿崩症及范科尼综合征等。

2．淀粉样变的肾外脏器损害表现

（1）巨舌。

（2）非血小板减少性紫癜。

（3）类风湿样关节炎。

（4）限制性心肌病。

（5）原发性脉管综合征。

（6）原发性感觉、运动自主神经障碍。

（7）消化道胃肠动力紊乱症状，如腹胀、食欲减退、便秘等。

（8）各种出血性病变，常与获得性Ⅹ因子缺陷有关。

【辅助检查】

肾活组织切片行刚果红染色等项检查，是肾淀粉样变的主要诊断依据。

1．光镜检查

（1）刚果红染色阳性，呈特征性的绿色双折光（最好用偏光显微镜）。

（2）硫黄素荧光染色阳性，特征性比刚果红染色差。

（3）甲基紫或晶体紫变色。

（4）自显荧光弱阳性。

（5）嗜酸性粒细胞增多或单核细胞浸润。

2．电子显微镜检查

（1）含有纤维等不同成分。

（2）非分支硬纤维，直径为7～9nm。

（3）主要沉积于细胞外，某些细胞如单核细胞内也可存在，但普通方法难以发现。

3．其他辅助检查　早期肾淀粉样变时，肾大小正常或增大，而晚期肾衰竭时则可有双肾萎缩。肾影像学检查（X线、B超、放射性核素显像、CT等）可了解肾大小和外形的变化，但不能对淀粉样变做出特异性诊断。

【治疗】

原发性淀粉样变肾损害的治疗主要包括化疗、对症治疗、支持治疗、替代治疗和手术治疗等方面。对继发性淀粉样变者，主要应强调病因治疗，这对缓解病情和改善预后均十分重要。

1．化疗　目前推荐使用的化疗药物主要有：泼尼松（强的松）、美法仑（melphalan）、秋水仙碱、甲氨蝶呤（MTX）、苯丁酸氮芥（瘤可宁）等（表6－6）。对特殊类型淀粉样变患者应使用大剂量美法仑和自体干细胞移植，但应同时具有以下3个条件：①只有1～2个脏器受累；②无心脏受累；③肌酐清除率≥51ml/min。美法仑用量为200mg/m2（年龄≤60岁）、140mg/m2（年龄61～70岁）、100mg/m2（年龄≥71岁）。对3个以上脏器受累或明显心脏受累患者使用此治疗方案，则病死率高，故不宜应用。

2．支持治疗和对症治疗　淀粉样变患者常有多系统损害，所以一般应予支持治疗和对症治疗。

表6－6　淀粉样变化疗的常用药物

（1）肾病综合征和肾衰竭。这是临床最常见的器官损害，常需给予利尿药。对有肾病综合征者，可适当补充白蛋白。对部分患者可给予中、小剂量糖皮质激素（如泼尼松），但疗效往往欠佳。早、中期肾衰竭患者则应给予饮食治疗或减轻氮质血症药物。对严重肾衰竭（尿毒症）患者（肌酐＞667μmol/L），则应考虑透析治疗。

（2）慢性心力衰竭。应予综合治疗，如降压、纠正贫血、防止血容量过多、利尿、强心药应用等。单用强心药疗效欠佳，有时还会出现心律失常甚至死亡。若经过其他治疗后心力衰竭仍未能纠正者，应考虑给予洋地黄药物，但应相当谨慎。

（3）其他。如肾上腺功能低下，则可给予盐皮质激素，维生素B12、维生素B6及卡马西平等，对多发性神经炎或自主神经障碍有一定疗效。注意维持机体内环境，如水、电解质代谢平衡。

3．替代治疗和手术治疗　对尿毒症患者须行血液透析、腹膜透析或肾移植等替代治疗，这些治疗可显著延长患者的存活期。而对严重心、肝等内脏损害的淀粉样变患者，必要时也可行心、肝或其他器官的移植。

4．干细胞移植及其他治疗的研究　干细胞移植很可能成为原发性淀粉样变的有效治疗手段，但目前临床应用尚未展开。而反义寡核苷酸、提高蛋白稳定性的特殊配体、原纤维核形成的抑制剂、淀粉样物质毒性的抑制剂等治疗手段正在研究中。