再生障碍性贫血和骨髓异常综合征

再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。

【临床表现】

再生障碍性贫血主要的临床表现为贫血、出血和感染。根据症状发生的急缓和贫血的严重程度可分为重型再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血。

1．重型再生障碍性贫血　往往起病急，进展迅速。贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。出血部位广泛，除皮肤、黏膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。

2．慢性再生障碍性贫血　起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、黏膜为主。除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。

【辅助检查】

1．血象　全血细胞减少。三系细胞减少的程度不一定平行，重型再生障碍性贫血的血象降低程度更为严重。网织红细胞计数降低明显。

2．骨髓象　骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。大多数患者多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如。

【诊断标准】

临床上有严重贫血，伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低，脾不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多，能除外其他全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等），可诊断为再生障碍性贫血。

重型再生障碍性贫血的血象诊断标准是：①网织红细胞＜0．01，绝对值＜15×109/L；②中性粒细胞绝对值＜0．5×109/L；③血小板＜20×109/L。

【治疗】

1．支持及对症治疗

2．注意个人卫生　特别是皮肤及口腔卫生。血象过低（中性粒细胞＜0．5×109/L）者，应采取保护隔离。

3．对症治疗　包括成分输血、止血及控制感染。

4．雄激素　大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对慢性再生障碍性贫血疗效较好，其发生疗效的时间往往在服药2～3个月后，故对重型再生障碍性贫血无效。目前常用的是睾酮衍生物司坦唑醇（康力龙）。

5．免疫抑制剂　抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是目前治疗重型再生障碍性贫血的主要药物。可单用，也可与其他免疫抑制剂（环孢素）同时用。除环孢素以外，临床上还常用大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗重型再生障碍性贫血。应根据患者不同情况分别采用或联合应用。环孢素亦可用于慢性再生障碍性贫血。

6．造血细胞因子　主要用于重型再生障碍性贫血，与免疫抑制剂同时应用或在其后应用，有促进血象恢复的作用，是必不可少的支持治疗。包括粒细胞集落刺激因子（G－CSF）、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）及红细胞生成素（EPO）等。

7．骨髓移植　主要用于重型再生障碍性贫血。最好在患者未曾输血、没有发生感染前早期应用；患者年龄不应超过40岁，有合适的供髓者。

再生障碍性贫血的预后依分型、骨髓衰竭的程度、患者的年龄及治疗的早晚而定。重型再生障碍性贫血近年来已有多种治疗方法，总的效果还不够满意，有1/3～1/2患者于数月至1年内死亡。死亡原因为脑出血和严重感染。慢性再生障碍性贫血治疗后约有80%的患者病情缓解，但仍有不少患者病情迁延不愈，少数患者能完全恢复。

【预防】

再生障碍性贫血中有些是可以预防的。如在有关化学和放射性物质的工业、农业生产中，加强防护措施，严格操作规程。对某些损害造血系统的药物要认识其严重性，尽量慎用或不用。防止有害物质污染环境，防御化学战争及核爆炸和核泄漏等。