气管插管行机械通气是救治严重呼吸衰竭有效的治疗措施，近年来经鼻气管插管已成为建立人工气道的首选方法，实践证明盲目经鼻气管插管法在临床应用中有一定的困难和危险性，往往不能保证一次成功而延误最佳抢救时机，同时在反复试插中易损伤黏膜引起出血，水肿和喉痉挛。随着科学技术的发展，纤维支气管镜不仅用于呼吸系统疾病的诊断和治疗，而且对重症监护病房中的危重患者抢救，也日益受到重视。自从1972年Taylor报道第1例应用纤维支气管镜引导下插入气管导管。近年来已广泛应用于临床。
【目的】在危重患者抢救需要紧急气管插管时，如遇到特殊情况如肥胖、颈短、头部损伤或咽喉部肿瘤等，会造成插管困难，延误抢救时机。纤维支气管镜能在直视条件下迅速插管，建立人工气道，为抢救赢得宝贵时间。
【用物准备】
1.Olympus纤维支气管镜，冷光源（或准备便携式纤维支气管镜）。
2.根据患者鼻腔大小选择6.5～7.5mm的聚氯乙烯高容低压气囊导管，检查气囊是否漏气。
3.备简易呼吸器，连接呼吸机，调整呼吸机各参数，接模拟肺，保证呼吸机为正常运转状态备用。
4.连接心电监护仪，备齐各种抢救用药及用物，如麻醉药、肌松药及镇静药，负压吸引器及吸痰物品，固定用胶布，注射器等。
【操作方法】
1.患者给予2%利多卡因氧气雾化吸入，急救或心肺复苏时可不麻醉。
2.将无菌气管插管套于纤维支气管镜外，纤维支镜及插管下段均涂以无菌硅油或液状石蜡，再滴2～3滴至插管内壁。
3.经鼻气管插管时，选择较通畅一侧鼻腔，滴入1%麻黄碱溶液数滴，按纤维支气管镜常规操作方法，将其由鼻腔插入并顺序吸出鼻腔、咽喉、气管内的分泌物。当纤维支气管镜前段达气管隆突上时，助手将气管插管沿纤维支气管镜插入气管内，用纤支镜观察插管插入深度，确保其插在距隆突上3～5cm处，退出纤支镜，固定导管。一般插管可进入25～28cm（距鼻孔），外露4～6cm，注射6～10ml气体进入气囊，或测气囊压力＜3.3kPa（25mmHg），证实两肺呼吸音对称后连接呼吸机，用胶布固定气管插管，进行机械通气。
4.经口气管插管时，须另备牙垫，其余步骤同经鼻气管插管。
【适应证】
1.分泌物过多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物者。
2.大咯血患者。
3.各种原因引起的急慢性呼吸衰竭，需建立人工气道进行机械通气者。
4.更换气管插管患者。
5.心肺复苏术。
【禁忌证】无绝对禁忌证。相对禁忌证为严重的出血倾向患者。
【优点】
1.操作简单、快速、准确、安全，成功率高，镜身柔软，患者较能耐受，一般可在患者清醒状况局麻下进行。
2.并发症少。插管在冷光源照明下进行，解剖位置清晰，较盲插法成功率高，不必反复试插，因而能减少损伤及并发症。也能准确、快速地把气管导管送入气管内，为临床抢救争取时间。
3.可以利用纤维支气管镜的光束来了解呼吸道解剖情况，以及清除呼吸道分泌物，并有利于留取真正有价值的痰液标本做培养和药物敏感试验，进一步帮助和指导临床治疗。
4.目前所应用的气管插管为聚氯乙烯低压高容导管，黏膜刺激小，放置时间长，特别是经鼻气管插管，可保留2～3周，甚至1个月以上。
5.对同一患者可反复多次进行插管，特别适用于慢性阻塞性肺病（COPD）等慢性反复发作性患者的抢救。
【护理】
1.术前准备
（1）插管前向患者及家属讲明操作的必要性和风险，并签署知情同意书。尤其对于清醒的患者，给予心理支持，减轻患者的恐惧，争取得到患者的配合。
（2）采用该种方法的患者多为危重患者，病情复杂，变化快，因此，操作前应备好急救药品及器械，严密监测生命体征变化，安排专人进行配合，做好一切抢救准备。若患者烦躁不安，可在插管同时给予地西泮5～10mg静脉注射，使患者安静，过量可能导致呼吸抑制，应注意剂量准确。
（3）详细了解病史，有条件者应进行必要的体格检查，对气道困难插管进行早期估计，对气管导管插入深度进行充分的估算，以便于操作进行。
（4）操作中可能会出现心率增快、血压升高等一过性反应，应事先告知症状是可以缓解的，无须太过焦虑，避免操作中发生紧张情绪。
2.插管过程中的配合
（1）接多参数监护仪行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，经单侧鼻腔高流量给氧。
（2）在镜身外涂润滑油，可减少镜身与气管导管间的摩擦，减轻导管对气管局部黏膜摩擦造成的损伤，有利气管导管插入气道。注意镜头不被油迹污染影响视野。
（3）熟练准确的配合能缩短插管时间，预防并发症。摆好患者体位，协助取去枕平卧位，稍垫高背部，不能平卧者可采取半坐位，协助术者固定患者头部及肩部，适当约束双手，防止插管过程中患者躁动使插管失败或损坏纤维支气管镜。
（4）操作过程中严密监测患者的生命体征变化，插管成功后妥善固定导管，气囊充气，并详细记录插管过程、插管深度、气囊压力或注气量等。
（5）操作时动作应轻柔以避免损伤镜子，经口腔插管时，借助牙垫或喉镜暴露咽喉腔，以防牙齿损伤镜身。张口度＜2.0cm者，建议经鼻腔插管避免不必要重复操作和损伤，但需注意鼻腔通畅情况。气管压迫移位明显者使用气管导管套入纤支镜方法操作时动作也应细腻温柔，以防导管切割样损坏纤支镜。
（6）为防止操作中低氧血症发生，可用一次性吸痰管插至咽喉腔连接高频呼吸机喷射给氧，或高流量氧吸入。
（7）高位颈椎损伤患者要防止加重颈部脊髓损伤和心跳呼吸停止意外发生，操作中禁止进行将患者的头部后伸后仰的动作。
（8）操作者处于患者左侧位以便于操作，并有2人以上操作为好。
3.插管后护理
（1）维护人工气道固定通畅，同时采用胶布固定和系带固定法固定气管插管，烦躁不安的患者给予适当镇静和约束，预防意外拔管。
（2）气管导管管腔长，不如气管套管吸痰充分，可因气道湿化、吸痰不当，造成导管狭窄或阻塞引起窒息。注意做好人工气道的维护措施，如定时湿化气道，上机患者调整加热湿化器的温度在35℃左右，不需上机的患者使用输液泵进行持续气道湿化或使用人工鼻。
（3）调节好室内的温湿度，保持适宜的室内温度、湿度，避免气道干燥。
（4）定时给患者翻身，叩背，及时吸痰，避免痰痂形成。
（5）纤支镜外径3.5mm其吸引管腔很细，每次利用纤支镜气管内吸痰后一定要及时吸引蒸馏水冲洗干净，尤其在气候干燥地区，痰痂干涸阻塞纤支镜吸引管后，难以通畅。
（6）操作结束后应及时清洗纤维支气管镜的吸引管腔，并用吸引器持续吸空气至管腔内干燥（消毒、清洗方法同前）。
【并发症的预防及护理】
1.出血 多为插管时损伤气道黏膜引起。可表现为鼻腔黏膜出血、痰中带血。操作时注意动作轻柔，避免反复插管。一般不需特殊处理，可自行停止。出血较多时可局部应用1∶10000肾上腺素静脉滴注。遵医嘱适当应用止血药。
2.低氧血症 多为一过性下降，插管过程中给予高流量吸氧，缩短操作时间，插管成功后给予机械通气，可有效纠正。
【健康教育】
1.气管插管对患者刺激较大，部分患者不能耐受，向患者解释插管的目的，待病情稳定后即可拔除，若自行拔管，气囊仍处于充气状态，可能造成气道损伤，鼓励患者坚持治疗，预防意外拔管。
2.插管后患者不能发声，与患者共同商讨有效的交流方式，如手势、写字板、图片等。
3.鼓励患者勤翻身、咳嗽，协助叩背、排痰，避免气道阻塞。
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