临床上对肺组织的病理活检取材通常有4个途径：开胸手术、经胸腔镜、经纤维支气管镜、经皮肺穿刺取材。其中经皮肺穿刺活检是简单易行、安全可靠的方法，具有诊断正确率高、并发症少、患者痛苦小、花费少等优点，对于周围型及管外型肺部肿瘤的确诊尤为合适，可弥补纤维支气管镜的不足。此项检查已有100余年的历史，最早始于1883年，由Leyden首次以盲目进针的方法对1例肺炎患者行肺穿刺活检，在活检组织中找到肺炎双球菌。1886年Menetrier通过经皮穿刺活检对1例肺癌作出了诊断。1959年Blady首先在X线透视导向下行肺穿刺活检，大大提高了活检的成功率，但由于穿刺针较粗，气胸、出血的并发症高，未能在临床推广。20世纪60年代，由于电视透镜的应用和细针的发展，提高了活检确诊率，减少了并发症，经皮穿刺肺活检得以推广。1976年Haage等最先将CT用于导向下腹部肿块经皮穿刺活检术，国内1984年张雪哲等首次报道了CT引导下胸部经皮细针穿刺活检术。近20多年来，随着影像学的发展，导向设备不断更新，加上穿刺针的改进和临床经验的积累，经皮肺穿刺活检的应用日益广泛，已经成为获得肺脏组织病理学诊断的重要方法。
【目的】肺部周围型肿块是临床常见的病变之一，依据影像学定性往往十分困难，经纤维支气管镜和痰脱落细胞学检查阳性率也较低，经皮穿刺肺活检术是在电视透视或CT引导下确定皮肤上的穿刺点、进针方向、深度，精确地将穿刺针引导至可疑穿刺部位，获取该部位的组织进行病理学和组织细胞学检验，从而达到确定诊断的目的。
【原理及作用机制】经皮肺穿刺活检是从体表进针刺入肺脏抽取组织以做检查的一项技术。理论上对肺脏的损伤一是刺伤肺组织引起气胸，二是刺伤血管引起出血，但在实际应用中是可行的。原因是病变的肺组织多有炎症渗出或变质坏死，或本身就是肿瘤团块，已无含气功能，针刺不致引起气胸；穿刺过程中活检针若通过正常肺组织，拔针时所注入的血液能堵塞针道，亦不易引起严重气胸。此外，肺脏肿瘤血供虽丰富但血管多较纤细，正常肺组织中外带血管亦较细小，针刺切割时一般不会引起大出血。
【用物准备】
1.CT机。第三代CT机非常适宜进行肺穿刺术。
2.胸穿包、消毒注射器。
3.选择适合型号的穿刺针。目前常用的有3种，为抽吸针、切割针、活检枪。19～22G的穿刺针用于细胞学检查，18G的穿刺针用于组织病理学检查。
4.装有甲醛的标本瓶，载玻片及固定标本用的95%乙醇等。
5.体表定位标记。常用的有十字光标定位法、金属定位标记、栅栏条定位器。
6.简易呼吸气囊，氧气、吸引器、急救药物、便携式气管镜、气管插管等急救器材。
【操作方法】
1.CT定位 从CT定位图中选择所需穿刺的部位进行薄层扫描，保证至少有3个以上层面通过病灶。
2.最佳穿刺层面选择和穿刺参数确定 从获得的CT图像中选择最佳穿刺层面，进行定位标记，确定合适的穿刺点、进针角度和深度。
3.经皮肺穿刺
（1）穿刺区域常规消毒，铺孔巾。
（2）2%利多卡因进行局部麻醉。
（3）选择合适的穿刺针，按预定角度进针至壁层胸膜前，嘱患者屏气后快速进针至预定深度，嘱患者轻呼吸。
（4）以针尖为中心进行CT薄层扫描确定针尖位置，调整至满意位置后进行病变组织取材。
（5）取材完毕后，嘱患者屏气后迅速拔针，局部敷料固定。
【适应证】
1.肺部孤立性结节或肿块的鉴别诊断，尤其是怀疑肺癌者。
2.对于肺周围区的病灶或肺门区肿块，支气管镜检查结果阴性，不能确定诊断者。
3.肺部多发性病变的鉴别诊断。
4.胸膜或胸壁肿块的诊断。
5.为了明确肿瘤的细胞类型以便制定合理的化疗或放疗方案，或为手术提供依据。
【禁忌证】经皮肺穿刺活检的所有禁忌证均为相对禁忌，无绝对禁忌证。
1.患有严重的支气管阻塞性疾病、肺纤维化、病灶周围肺大疱形成。
2.凝血功能异常者。
3.所检病灶可能为血管病变者（如动、静脉血管畸形，动脉瘤）。
4.疑为包虫病者，穿刺可能造成囊液外溢引起播散。
5.严重肺淤血或充血（肺动脉高压）患者。
6.患者不能配合、不能保持恒定体位或不能屏气，无法控制操作过程者。
【优点】
1.操作简单，安全可靠，并发症少，发生率5%～15%。
2.定位精确，可提高诊断的阳性率。
【护理】
1.术前护理
（1）详细了解患者的病情，仔细阅读CT及胸片，对病变部位、性质、深度有所了解。估计可能出现的并发症，制定出相应的护理措施，做到心中有数，有备无患。
（2）耐心细致地向患者解释此项操作的必要性，热心地进行开导。解释检查的过程、目的、操作过程中的配合方法，取得患者的同意和配合。介绍术者的技术水平，向患者介绍经皮穿刺肺活检术的技术基本成熟，检查安全可靠，以消除患者疑虑，稳定情绪，达到术中紧密配合医生操作的目的。
（3）检查前指导患者进行呼吸训练，包括腹式呼吸训练：深吸慢呼，减少胸廓活动度；屏气训练，屏气时间最好达到10s以上。讲解术中配合方法。
（4）签署知情同意书，确认由患者或其授权代理人签署知情同意书。
（5）进行血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间、心肺功能检查，了解患者有无出血倾向。
（6）对于过于紧张、焦虑的患者，检查前30min遵医嘱给予镇静药。
（7）对患有严重肺功能障碍、严重肺气肿、肺动脉高压、支气管扩张、凝血机制障碍、病灶周围存在肺大疱，体质极度衰竭者应慎做此项检查。
（8）术前4h禁食，防止因穿刺引起胸膜反应引发恶心、呕吐。术前1h口服磷酸可待因60mg，地西泮10mg肌内注射，能减轻胸膜反应。术前20min静脉注射25%葡萄糖注射液100ml，能有效减少术中低血糖的发生率。
2.术中护理
（1）协助患者采取适当的体位，嘱患者平静呼吸，勿讲话。在进针、拔针时嘱患者屏气，若患者咳嗽及时通知医生暂停穿刺，待患者平静后再行穿刺。
（2）术中除常规导管吸氧外，应密切观察呼吸、血压和脉搏改变，必要时行心电监护、监测血氧饱和度。
（3）注意观察穿刺者的操作，根据需要递送穿刺工具。同时注意观察患者的反应，如出现不适应及时报告穿刺者，停止穿刺，做好处理。
（4）拔针后以无菌纱布包扎并按压穿刺点5～10min，协助患者采取将穿刺部位向下的卧位，使脏层、壁层胸膜相贴近，减少气胸的发生率。
3.术后护理
（1）穿刺完毕后应嘱患者卧床休息，常规测量脉搏、呼吸、血压，每小时1次，连测12h，待稳定后停止。
（2）有条件者可每天进行1次胸透检查，可发现早期并发症，及时向医生汇报，做出相应的处理。
（3）酌情给予高流量吸氧，严密观察穿刺部位皮肤有无肿胀及握雪感等，发现异常及时报告医生。
（4）观察患者是否有咯血发生，少量痰中带血不必紧张，轻轻将血咯出即可。出血量多时应遵医嘱使用止血药物，并预防窒息发生。
（5）注意观察穿刺口处的纱布渗血情况，如渗血过多，除及时更换污染敷料外，还需进一步止血处理。
（6）术后注意观察体温情况，若出现体温升高，应采取物理降温，必要时使用药物降温，合理使用抗生素治疗。
（7）保持大便通畅，减少屏气用力排便，防止发生气胸。
【并发症的预防及护理】
1.气胸 为最常见的并发症，为穿刺针穿过脏层胸膜时造成的裂隙未及时闭合，空气进入胸膜腔所致，文献报道发生率为18%～61%，与导向设备、穿刺针、穿刺次数、病灶的大小及离胸壁的距离、肺部疾病情况及操作人员的技巧等有关，多于穿刺1h内发生。少量气胸（肺压缩＜30%）一般不需处理，嘱患者卧床休息后可自行吸收。气胸量大或出现呼吸困难者需进行处理，行胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术。对诊断有阻塞性肺气肿患者更需严密观察，发现异常及时处理。
2.出血 发生率为5%～10%。分为两种，一种是胸腔内出血，极为罕见，并可以自行停止；另一种为咯血，以痰中带血最为多见，一般不需特殊处理，严密观察病情变化。发生大咯血需进行常规内科止血治疗。需要注意的是，不管是否为大咯血，均需严密观察，预防窒息发生，文献报道过1例患者在穿刺过程中咯血约20ml后出现窒息，心跳呼吸骤停，经紧急气管插管、心肺脑复苏等抢救后患者恢复自主心跳、呼吸，值得引起警惕。
3.空气栓塞 极为罕见，为严重并发症，为误穿肺静脉引起，一旦发生立即给与纯氧吸入、取左侧卧位、头部放低，进行高压氧治疗。
4.胸膜反应及胸膜休克 主要是局部麻醉不佳引起，或与恐惧、低血糖、休息不好等因素有关。操作过程中注意观察，若患者出现头晕、乏力、面色苍白、大汗淋漓甚至意识丧失，应立即停止操作，给予平卧位，吸氧，补充液体，心电监护；出现血压下降时给予升压药维持血压，经处理后短期内患者可恢复，护送患者至病房观察。
【健康教育】
1.指导患者术后1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。
2.保持大便通畅，选择容易消化、富含维生素、膳食纤维的食物，2d以上未排大便应采取有效措施。
3.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
4.指导患者学会观察气胸的症状，出现不适，不能自行缓解应及时就诊。
5.定期门诊复诊、复查X线胸片等。
（朱顺芳）
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