胸腔闭式引流技术

【目的】使气、血、液从胸膜腔内排出，更好地改善胸腔负压，促进肺复张，胸膜腔闭合，平衡压力，防止纵隔移位及肺受压。对脓胸患者，应尽快引流，通过排除脓液，消灭脓腔，使得肺及早复张，恢复肺功能，与此同时预防及治疗胸膜腔感染。

【用物准备】

1.检查室，也可以在床旁进行。

2.胸腔引流包，胸腔闭式引流装置（图1-8）。

3.消毒物品；必备药品：肾上腺素、利多卡因、肝素。

4.若干消毒试管、标本瓶、玻片等，以送检标本。

【操作方法】

1.体位　一般情况下，引流血液，脓液或恶性胸腔积液时，坐位是最佳选择，使其胸内液体在重力的作用下集聚于胸腔下部；引流气体时可取半卧位，协助患者躯干略转向健侧，可使用小枕头将肩胛置于头枕部。

2.部位选择　如为排液目的，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间，胸腔（或脓腔）的低下部位。如为排气目的，引流管应安放在锁骨中线稍外方第2～3肋间。该处利于气体排出，且胸壁肌层较薄，操作容易，不易损伤胸廓内血管；对于局限性气胸或包裹性胸腔积液的患者，需结合超声波或胸部X线定位。

图1-8　一次性使用负压引流瓶

3.选择大小合适的引流管　排气管以内径0.5cm左右较好，液体引流管则宜选择肋间隙可容纳的较粗者为宜，内径不＜1cm。此外，引流管的材料应选择刺激性小、与组织相容性好，并具有一定弹性和硬度，便于挤压和避免肌肉压瘪的材料，现多用硅橡胶制造。

4.消毒　术者戴口罩，手套，局部消毒皮肤，铺洞巾。

5.置管　局麻后，皮肤切一小口，以血管钳钝性分离皮下组织和肌层至壁层胸膜，用血管钳分别夹闭引流管远端，夹住前端缓慢送入胸腔内。避免使用暴力，以免戳伤肺脏、大血管或其他组织（图1-9）。引流管置入胸腔内3～5cm，并应调整方向，使其尖端向后向外端接水封瓶（图1-10）。根据不同病情和引流需要选择不同的引流方法，有单向活瓣引流；单瓶引流法；双瓶引流法；负压吸引引流法。现临床多使用一次性胸腔闭式引流器，使用十分方便。

6.也可用套管针穿刺置管　切开皮肤后，用止血钳钝性分离皮下组织和肌层，右手握套管针，左手固定切口处皮肤。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感（图1-11）。退出针芯，置入导管，然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出。缝合皮肤切口，用缝线固定引流管，覆盖无菌纱布，以胶布固定。

【适应证】

图1-9　胸腔置管示意图

1.胸部开放伤的创口经处理后，应常规放置胸腔闭式引流，以引流胸膜腔可能产生的积血、积液，观察有否持续出血，预防感染。

2.创伤性或自发性张力性气胸、部分闭合性气胸均应常规做胸腔闭式引流。

【禁忌证】

1.凝血功能差，有出血倾向的患者。

2.穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染。

3.不合作或有精神病患者。

4.怀疑有棘球囊的患者。

图1-10　胸腔引流示意图

【优点】

1.能使肺迅速完全膨胀。

2.放置闭式引流后可避免反复多次胸腔穿刺；并能避免穿刺针刺破肺脏而产生气胸等。

3.如有持续漏气，可以降低发生张力性气胸的危险。

4.可及时观察胸腔内有无活动性出血及出血量，决定进胸止血的时机。

图1-11　胸腔套管针置管法示意图

5.能使胸腔感染得到持续，充分的引流。

【护理】

1.胸腔引流术后的护理　严密观察引流液的量、性状、水柱的波动范围及引流量，每天做好标记。引流瓶内的引流液不需要每天倾倒，可以在引流量刻度的下方用透明胶布做好标记，写上日期，并准确记录。如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管堵塞，通知医生，设法促使引流管通畅，可以通过挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶。

注意观察病情变化：①对于气胸引流者，若气体连续不断引出超过1周，在仔细检查保证引流管系统密封无损的前提下，应考虑肺部有较大较深的裂口，及气管、支气管及食管损伤的可能。②对于血胸引流者，如开始引流出1000～1500ml，或随后每小时引流量达200～300ml，应认为系进行性血胸，是开胸探查手术的指征。应立即报告医生，并做好急诊手术准备。

2.维持引流通畅　检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，或者观察玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者用力呼气或咳嗽。如引流管内水柱无波动，则提示引流管不通畅，可能为分泌物阻塞，引流管移位或肺已复张。要保持引流通畅，应做到以下5点，即①根据病情选择适当部位安放引流管；②选用适当口径的引流管，一般其口径为1～2cm；③协助舒适的体位，一般采取半卧位；④应用正确的挤压方法，先用一手捏住近胸腔端引流管，以固定引流管，另一手在其下方向水封瓶方向缓慢挤压，每30～60min挤压1次，目的是防止其受压、折曲、阻塞；⑤使用负压吸引时，选择适当的吸引负压，即调节压力调节管插入液体平面下的深度。

3.预防胸腔引流管的上行感染　①保持管道的密闭和无菌。②将水封瓶放置低于引流管胸腔出口平面60cm的位置；遇患者下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节；运送患者时双钳夹管，将水封瓶挂于车旁或置于患者两膝间，防止管道滑脱。总之任何情况下水封瓶均不应高于患者的胸腔。③避免引流管内有渗血、渗液滞留，因为渗血、渗液均为细菌繁殖和上行传播的最好条件。④如发生堵塞，应在严格无菌操作下更换引流管或拔除引流管，切忌用灌洗冲通的方法，以防止污染胸膜腔。

4.呼吸道的管理　深呼吸和有效的咳嗽是保持气道通畅、促使肺复张的重要措施。护士应向患者讲明深呼吸和有效咳嗽的重要性，以取得患者的合作。正确教会其方法，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，或协助击和震颤，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，可一人轻提引流管，另一人轻轻扶住肋骨下缘，以减轻疼痛。对无力咳嗽的患者，可一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。患者痰液黏液不易咳出时，嘱患者多饮水及通过超声雾化等方法，以稀释痰液，使其易于咳出。吹气球和吹水封瓶是增加潮气量、减少气道死腔和预防肺不张的有效方法。

5.脱管的处理　向患者和家属交待引流装置的重要性及发生意外的紧急处理方法。若引流管从胸腔滑脱，当即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即用双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

6.拔管的观察　经有效引流后，肺已复张并维持24～48h以上者，夹管观察24h，患者无呼吸困难，胸透示肺膨胀良好，即可拔管。拔管时应在患者深呼气时进行，并注意防止气体进入胸腔，缝合伤口，胶布固定。拔管后观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。

7.心理护理　进行置管前要多与患者交流，耐心向患者讲解密闭引流的知识和注意事项，使其了解置管的重要性，主动配合医护人员；置管后向患者及家属传授引流装置的管理知识，主动为患者做好生活护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

【并发症的预防及护理】

1.胸痛　表现为较剧烈的疼痛，多见于①引流管太硬；②引流管插入太深；③负压吸引时吸引力过大；④肺复张后脏层胸膜接触引流管所致。预防措施：在肋骨上缘置管以减少肋间神经受压，避免插管过深，在获得有效引流的前提下尽量选择较细的引流管，负压引力的大小适度等。

2.皮下气肿　为胸腔内气体进入皮下疏松组织内所致。对于局部性皮下气肿，一般不需要特殊处理。对于广泛性皮下气肿，则应检查引流管的安置情况，敞开皮肤切口排气，必要时用针头在皮下穿刺或做皮肤下切口进行排气，并将患者头部放低，适当给予抗菌药物预防感染。预防措施：选择适当的引流管进行正确的置管，尽可能保证一次置管成功，避免反复多次置管。尽量不用机械通气，必须使用时应考虑低吸入压的机械通气方式。

3.胸腔积液或胸腔感染　气胸患者引流时，因引流管刺激胸膜可引起少量胸腔积液，或由于胸腔感染而形成较多量的胸腔积液。一旦发生胸腔感染，患者可出现发热，引流管内出现黏稠脓性引流液，甚至有臭味。应及时给予全身和局部抗感染治疗，加强胸腔引流。预防措施：置管前对局部皮肤进行清洁和严格消毒；置管时严格按照无菌操作规程进行，及时更换水封瓶，并注意更换时的无菌操作。对于向外滑脱的引流管，不能再将其插入胸腔，应在无菌条件下进行更换。

4.复张性肺水肿　因肺复张过快可导致肺水肿，详见第一节。

5.引流管阻塞　引流管阻塞多见于分泌物、脓性或血凝块阻塞管道。此时引流玻管内水柱不随患者呼吸活动而上下波动。如反复通过空针抽吸或挤捏引流管无效后，应拔出和更换新的引流管。严禁通过引流管向胸腔内注气或注液的方法，此极易引起胸腔内继发感染。

【健康教育】

1.选择合适的体位　指导患者体位以斜坡（床头抬高45°～60°，床尾抬高10°）卧位为宜，患者血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸患者采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳药，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。咳嗽时嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

2.饮食护理　鼓励患者尽可能多进食高蛋白、易消化饮食。如鸡汤、鱼汤、鸡蛋等易消化食物。

3.保持大便通畅　2d以上未排大便应采取有效措施。

4.预防上呼吸道感染　避免剧烈咳嗽。