电复律技术

心脏电复律技术的产生，起源于一偶然事件，1774年，在法国一个3岁的女孩不幸从楼上摔下致心跳骤停，经过医生多方抢救仍无法使心脏重新搏动，在万般无奈的情况下试用“电冲击”胸壁的方法神奇地将女孩救活。这一偶然的奇迹，为其后电复律的应用得到了启示。1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。但是，由于当时电生理学发展水平的限制，人们对电复律技术还没有科学的理解，对于用电击心脏还有所恐惧，所以在很长时间内，临床上仍不敢应用电除颤。1947年，德国鲍克首次报道应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除颤，使患者恢复了心跳。为此，鲍克根据这一结果设计了世界上第一台除颤器。但结构比较简单，仅能局限于在手术中作为消除心律失常的一种应急工具。1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以治疗室颤以外的其他心律失常，并对除颤器进行了重大改进，达到了不开胸而除颤的目的。掀开了医学史上崭新的一页。自1961年，Lown应用直流电对心室颤动（室颤）患者施行电除颤获得成功以来，电除颤因其确实的有效性已经成为临床上针对恶性室性心律失常和心房颤动（房颤）电复律的常规治疗方法。目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。

【目的】心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。

【原理及作用机制】利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具有最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。决定电复律术能否成功的3个因素：

1.电能量的大小。

2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。

3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。

【电复律分类】

1.根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律

（1）胸内复律（图2-2）

图2-2　胸内除颤

①心外复律：可用于开胸直视手术及开胸心脏按压，由于电极板直接接触心肌，电阻较小，电能需要量小，一般为20～100J。

②心内复律：自动埋葬式除颤器通过心导管监测心律，一旦发生室速、室颤时能自动放电复律。

图2-3　胸外除颤

（2）胸外复律（图2-3）：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。

2.根据放电形式可分为交流与直流电转复

（1）交流电转复：由于难以控制发放电量，反易损伤心脏目前已不采用。

（2）直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当360J），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。

3.根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步

（1）同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以患者心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30ms以内，从而避免落在易颤期，可用于心房颤动、心房扑动，室上性、室性心动过速。

（2）非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于心室颤动、心室扑动。

【用物准备】

1.仪器准备如除颤器、导电膏或盐水纱布、酒精棉球、纱布、地盘线、必要时备地线。

2.备好急救药品（如抗心律失常药，呼吸兴奋药，肾上腺素，尼可刹米等）、心电图机、心肺复苏设备（如气管插管、呼吸机、临时心脏起搏器、氧气、吸引器等）。

【操作方法】

1.将患者去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。

2.打开机器电源开关，将多功能按要求扭旋调至同步或非同步位置。

3.联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。

4.选择电击部位。

（1）左右位：两电击板分别置于胸骨右缘第2～3肋间及左侧心尖处。将标有Sternum的除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2～3肋间，标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4～5肋间（剑突水平）。

（2）前后位：两电击分别置于左肩胛下区及胸骨左缘第四肋间水平。

5.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。

6.涂导电糊于电极板上，不可涂到手柄上。将两只除颤板相互轻轻地摩擦将导电糊涂沫均匀。

7.能量选择。心室颤动时选用300～350J左右；心房扑动或室性心动过速复律用100～150J；心房颤动用150～250J；室上性心动过速可选用50～100J。当患者躯干和四肢抽动一下后，立即按要求确定合适的除颤能量。可通过位于除颤仪前面板上或锁骨下除颤板手柄上的一对上下按键改变除颤能量，并在观察屏幕上显示。

8.充电。按下除颤仪前面板或除颤手柄上的充电键（CHARGE），当充电达到选择能量值时，位于左侧肋下手柄上的指示灯发光，并可听到连续的蜂鸣音，屏幕显示sys.xxxJ READYXIN信息。

9.放电除颤。两电极板紧压患者胸部，使电极板与皮肤紧密连接，用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态）。

10.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏。

11.无效时可重复除颤，间隔3～5min后重复，但一般患者连续电击不超过3次。最大能量为360J。

12.关电源、用纱布擦净患者皮肤，擦净电极板，整理用物。

【适应证】

1.心室颤动及心室扑动　直流电复律是首选的治疗措施。

2.室性心动过速　心室率＞150/min可引起明显和血流动力学改变，当应用利多卡因等药物治疗无效，或伴休克、肺水肿，或并发于肌梗死者，应迅速进行同步电复律。

3.心房颤动

（1）心房颤动发生时间在半年至1年内，无风湿活动及感染。

（2）甲状腺功能亢进症引起的心房颤动，甲状腺功能亢进症已控制，但心房颤仍存在。

（3）风湿性心脏病左房室瓣狭窄术后2周以上仍有心房颤动。

（4）预激综合征合并心房颤动。

（5）无心力衰竭或心力衰竭纠正；X线心胸比≤55%，超声心动图示左房内径≤45mm的心房纤颤。

（6）原因不明的心房纤颤。

4.心房扑动　扑动波250/min左右，呈1∶1传导及药物治疗无效者。

5.阵发性室上性心动过速　常规药物治疗无效成伴有明显血流动力学改变。

【禁忌证】

1.洋地黄中毒性心律失常和（或）低钾血症引起的心律失常（室颤除外）。

2.心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞。

3.严重风心病左房室瓣狭窄伴左心房明显扩大。

4.病窦综合征。

5.估计复律后不能长期用药维持治疗或药物维持治疗下反复发生心房颤动者。

6.近3个月内有栓塞史者或超声心动图示左心房内有血栓形成者。

7.心脏明显增大，X线示心胸比＞55%，或巨大左房者。

8.风心病有风湿活动者。

9.器质性心脏病心力衰竭未纠正者。

10.心房颤动持续2年以上伴心室率慢者。

【优点】

1.通过电复律，能及时、有效的解除了患者的痛苦，缩短了病程，提高了患者的生存率。

2.电复律是治疗心律失常的一种方法，具有操作简便、安全、收效快、转复率高。

【护理】

1.复律前准备

（1）患者准备

①在复律前向患者及家属说明复律的目的和过程，消除患者的紧张和恐惧心理，以取得密切合作。

②术前遵医嘱给患者完善各项检查（如血电解质、生化等），遵医嘱用药（停地高辛，服奎尼丁等）。

③术前1d晚上患者应保证良好的睡眠，可给地西泮5mg。

④复律当天早餐禁食，以免术中呕吐引起窒息。并排尽大小便。

（2）物品准备：检查除颤器同步性能并充电备用，备好急救药品，如抗心律失常药、呼吸兴奋药、肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、地塞米松等。

（3）向患者家属说明病情及复律事宜、征得家属同意，同时签知情同意书。

2.复律时的护理

（1）卧位：患者仰卧于木板上，解开衣扣与裤带，取下义齿，并开放静脉通道，固定针头，以保证术中用药。

（2）吸氧：给患者充分吸氧10～20min，氧流量为2～4L/min，必要时面罩吸氧。

（3）连好心电图及示波器：描记全程心电图，以便对照。再次检查除颤器的同步性能是否良好。

（4）协助做好麻醉：用地西泮30～70mg静脉慢推，让患者数数，直致患者进入朦胧状态，无记忆为准。麻醉不宜过深，并应注意有无呼吸抑制。

（5）电极的安放：电极安放处给予清洁，板上涂满导电糊，或包以生理盐水浸湿纱布，分别置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖部，电极板与皮肤保持密切接触，避免导电不良和皮肤烧伤。电极放置部位正确，防止漏电。

（6）患者、医务人员要绝缘：电击时警告所有在场人员离开患者，严禁接触患者、病床以及其他连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击。

（7）放电电量选择合适：避免一次性给予大剂量，可选择逐渐增加电量。

3.复律后的护理

（1）心电监护：复律后持续心电监测24h，并30min记录1次，密切观察血压、心律、心率、呼吸及神志改变直到苏醒为止。

（2）休息、饮食：患者应绝对卧床休息24h，清醒后2h内避免进食，以免恶心，呕吐。护理人员做好生活护理，患者能进食后给予高热量、高维生素易消化的饮食，保持大便通畅。

（3）用药指导：按医嘱继续服用奎尼丁，洋地黄或其他抗心律失常药物以维持窦性心律。

【并发症的预防及护理】

1.心律失常　电复律后即可出现多种心律失常，如房性和室性早搏、紊乱性心房律、短阵室上性心动过速、房室分离、交界性逆搏心律，短暂性停搏等。一般均短暂，可自行消失，可不予处理。偶有频发室性早搏或短阵性室速时，可按医嘱静脉注射利多卡因，可使大多数消失，必要时再加以口服抗心律失常药物维持。若出现持续性室速或心室颤动时，应配合医生立即给予同步电复律治疗，对于未预料发生心脏停顿而没有安置临时起搏器者，可在体外心脏按压下静脉注射阿托品或异丙肾上腺素。严重的心律失常常出现在洋地黄过量、低血钾、急性心肌缺血及炎症等。故在电复律前24h停用洋地黄，而又急需电复律者，可在电复律前按医嘱静脉注射利多卡因50mg或苯妥英钠50～100mg或普鲁卡因酰胺50～100mg，以防发生严重的心律失常。

2.低血压　可能与高能量电复律造成的心肌损害有关。可表现为血压轻度下降，心电图ST段压低或抬高，血清酶（CPK，LDH等）轻度升高。若血压轻度下降，患者一般情况良好，可不必处理。

3.急性肺水肿　多出现在电复律后1～3h内，亦可发生在电复律24h后，易发生于有潜在左心功能不全的患者，尤其易发生于二尖瓣和主动脉瓣病变及心脏病的患者。

4.栓塞　发生率为1%～5%，多发生于心房颤动时间较长，或左房显示扩大者。可发生于电复律后即刻或24～48h内，亦发生于电复律2周后者。所以电复律应严格掌握适应证。

5.皮肤灼伤　严重多与电极板与皮肤接触不良有关。所以①放电时两电极板间的皮肤应擦干，尤其是当应用盐水纱布时，以免电流只经过短路的皮肤而不是心脏，从而造成皮肤灼伤。②电复律时加强电极板与皮肤的压力，导电糊涂均匀，以减少其发生。轻者一般无需特殊处理。

【健康教育】

1.向患者讲解复律成功后坚持服用抗心律失常药的重要性及必要性。指导患者按医嘱正确服药，不可自行减药或停药。定期门诊复查，在医师指导下调整药物用量。

2.积极治疗原发病，改善身体状况，注意养成良好的生活习惯。冠心病患者必须戒烟，控制体重；高血压患者保持血压平稳，低钠低脂饮食；风湿性心脏病患者避免着凉，提高机体抵抗力。