心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题，在美国每年夺去大约40万人的生命。现证实医院外心源性猝死多数是由于心室颤动引起，＞80%的心源性疾病患者先出现室速，持续恶化为室颤，因为室颤自动转复非常少见，因此，决定室颤患者生存的一个重要因素是从室颤发生到得到除颤治疗的时间。医院外室颤的总死亡率高于75%，主要是由于不能得到及时有效的除颤治疗。早在1970年，Mirowski和Schuder就提出安装全自动脉冲发生器治疗危及生命的室性快速心律失常的设想。直至1980年2月，Mirowski等在美国霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器。至20世纪80年代后，埋藏式自动心脏除颤器（ICD）改进为埋藏式自动心脏复律除颤器（AICD），近年来又改进为埋藏式自动心脏起搏、复律、除颤器（AIPCD）。既可转复室性心律失常，又可电除颤，复律或除颤后如有心脏停搏或心动过缓，又可起搏。对各种心律失常都有治疗作用。10余年来，除颤器的临床应用发展迅速，病例数直线上升，到目前为止世界上已有数十万例患者安装了除颤器，显著降低了心源性猝死的发生率。人工心脏起搏器置入术是治疗多种严重心律失常的有效方法之一，随着电子工艺技术的不断发展，更多用途的生理性起搏器置入比例逐年增加。
【目的】ICD能够迅速识别危及生命的室速和（或）室颤，并能迅速转复除颤，从而防止心脏病猝死，提高存活率。由于ICD并不涉及室速/室颤的病因和发病机制，从治疗的本质上讲，不是一种姑息性治疗手段。临床应用ICD时室速/室颤的治疗效果可靠，已拯救了数以万计的患者生命。ICD治疗已被公认为室速/室颤的一律治疗措施，并作为对心脏性猝死的二级，甚至一级预防治疗手段。
【用物准备】由脉冲发生器和电极导线两部分组成。
1.脉冲发生器 由传感器和电池组成，传感器具有两个独立通道（心率感知通道和波形感知通道），用以分析心律失常。心率感知通道，监测QRS波并判别心率是否超过预置的心率上限；波形感知通道则根据概率密度函数（FDP）来检测QRS波形和心电在等电位概率减少的程度，以此来判断QRS波增宽和心律失常的特征。当心率计数和概率密度函数均超过预先设置的界限时，脉冲发生器通过除颤电极放电，使心脏转复为窦性心律。
2.电极导联 电极导联包括感知和除颤导联两部分。感知导联可提供触发放电的心率信息，保持R波同步放电。有心外膜螺旋电极，心肌螺旋电极和经静脉心内膜双极电极。除颤导联可提供FDP计算信息和对心脏放电，常用心外膜网状片形电极和经静脉三极弹簧电极。目前电池常用的为CPI公司的Ventak1600型，可供AICD放电350次；如不放电，可连续监测患者心律失常350周（6年余）。但如放电一次，则需缩短1周的监测。
【手术过程】置入前ICD测试，预程控，囊袋制作，置入电极，测试ICD电极，连接ICD与电极，测试高压电极阻抗，诱发心室颤动并成功除颤，测试除颤阈值。ICD袋囊缝合，ICD参数程控。
【适应证】目前临床应用的ICD的指征，多采用2002年ACC/AHA/NASPE的ICD治疗适应证指南。
1.Ⅰ类（明确适应证）
（1）室性心动过速、心室颤动引起的心脏骤停，除外暂时性可逆性病例。
（2）自发性持续性室性心动过速合并器质性心脏病。
（3）不明原因的晕厥，合并电生理诱发持续性室性心动过速，血流动力学不稳定，药物无效，不能耐受。
（4）非持续性室性心动过速，有冠心病，心肌梗死病史合并左心室功能低下，电生理检查诱发持续性室性心动过速或心室颤动，不能被第Ⅰ类抗心律失常药物抑制。
（5）自发持续性室性心动过速，无器质性心脏病，其他治疗困难。
2.Ⅱ类（相对适应证）
（1）心脏骤停是由于心室颤动所致。而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查。
（2）在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。
（3）有长QT综合征或肥厚性心肌病等致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。
（4）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室性心动过速，在心电生理检查时可诱发心室颤动或持续性室性心动过速或心室颤动。
（5）病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因。
3.ⅢA类 心肌梗死1个月，冠状动脉搭桥术后3个月，左心室功能下降，EF值＜30%。
4.ⅢB类
（1）推测心脏骤停是由于心室颤动所致，而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查。
（2）在等待心脏移植术时，因持续性室性心动过速而发生严重症状（晕厥）。
（3）有致命性室性心律失常危险因素，如肥厚型心肌病或遗传性疾病。
（4）伴有冠心病，陈旧性心肌梗死和左心室功能障碍的非持续性室性心动过速，在心电生理检查时可诱发持续性室性心动过速或心室颤动。
（5）病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因。
（6）晕厥合并进展型器质性心脏疾病，病因难定。
【禁忌证】
1.不明原因的晕厥，但电生理检查未诱发出室性心律失常，也无器质性心肌病。
2.无休止的室性心动过速或心室颤动。
3.室性心动过速或心室颤动，其起源处可被外科手术或导管消融所有消除，例如右室流出道室性心动过速，特发性左室室性心动过速或分支性室性心动过速。
4.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗死、电解质紊乱等）所致的室性快速心律失常。
5.预计存活期不超过半年的终末期疾病患者。
6.明显的精神性疾患，可能被器械置入术所加重或不能进行系统的随访。
7.有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的可诱发的持续或非持续性室速，准备进行紧急冠状动脉搭桥术的患者。
8.心功能4级，药物治疗无效而又不能进行心脏移植术的顽固性充血性心力衰竭患者。
【优点】
1.早期采用开胸心外膜置入电极导线，手术创伤大，并发症多，近年来经静脉心内膜置入电极导线大大简化了手术操作，受到欢迎。其静脉选择、电极导线固定、囊袋制作与起搏器相似，但应采用左侧置入，囊袋大小及皮下或肌肉下置入需根据除颤器体积和重量而定。
2.进行ICD置入时，仅对患者进行局部麻醉，意识清醒。
3.住院时间短，并发症少，术后病死率＜1%。
4.可程控的治疗选项，单腔或双腔治疗，电池寿命可达9年。
【护理】
1.术前护理
（1）用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的必要性，并说明手术的目的、方法、注意事项、手术的体位、术后效果。根据老年人的生理、心理、社会等方面的特点，有针对性地进行术前教育，帮助患者以良好的心态对待手术，消除恐惧。
（2）术前1d，为患者做皮肤准备，双侧颈、胸部、双侧腹股沟备皮，督促患者洗澡。
（3）进行碘过敏皮试，结果记录在病历上。
（4）术前晚保证患者充足的睡眠。
（5）为防止因手术过程中用药引起的恶心、呕吐，术日晨禁食、水。
（6）签署知情同意书。
（7）做好手术环境的准备，保持在无菌条件下进行ICD的置入技术。
（8）备好手术器械①体外除颤器，必须配备一台性能良好的体外除颤器以备万一；②麻醉机；③血氧和血压监测；④心电图机或多导生理仪；⑤体外除颤分析仪：具有ICD功能，并能程控ICD参数，进行电生理检查，诱发室性心动过速或心室颤动，测试除颤阈值（DFT），记录心电图等多种功能，是埋植ICD不可缺少的工具；⑥起搏分析仪；⑦药品，有关心肺复苏、心律失常等抢救药品必须备齐。
（9）保证手术人员具有一定的专业技术，操作动作熟练。
2.术中护理
（1）麻醉：置入ICD的麻醉不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，因不需气管插管，故不能麻醉太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛药，如哌替啶、异丙嗪等，可减轻患者恐惧心理和手术时的疼痛。使患者处于昏睡状态，可给丙泊酚，起效快，恢复亦快，无不良反应。
（2）严密观察患者的神志、意识及生命体征变化，给予持续心电监护，低流量吸氧。发现异常及时向术者汇报。
3.术后护理
（1）患者返回重症监护病房后给予持续心电、血压、血氧监护，密切注意患者心电示波变化，有无室性心律失常的发生。
（2）术后嘱患者卧床72h，术侧上肢制动24h。24h后指导患者避免术侧肩关节大幅度运动，体位改变时动作要轻，术后3～5h取平卧位休息，防止电极脱位。
（3）由于目前国内使用的ICD体积还偏大，较普通起搏器重，因此置入创面大（伤口长约8cm），皮囊大而深，位于胸大肌与胸小肌之间，容易渗血。术后伤口常规予1kg沙袋压迫8～12h，防止渗血。12h后撤去沙袋，观察患者伤口是否清洁、干燥，有无渗血。
（4）部分患者感觉伤口疼痛，可以给予去痛片口服；如果患者伤口疼痛剧烈，可以遵医嘱予吗啡肌内注射。术后每2～3d为患者换药1次。
（5）为防止伤口感染，术后静脉应用抗生素3～7d，复查血常规。术后10d伤口愈合良好，可拆线。
（6）患者回CCU后，协助其至少饮水1000ml，以利于造影剂迅速排出体外，以减少对肾脏的损害。在饮食上增加蛋白质及维生素的摄入，以提高机体的抵抗力，促进伤口早日愈合。指导患者多吃一些富含纤维素、清淡、易消化的食物，防止便秘。
【并发症的预防及护理】
1.囊袋血肿
（1）原因：①术中止血不彻底；②术前未及时停用抗凝药物及扩血管药；③沙袋压迫不到位或滑脱；④患者术后患肢过早过度活动；⑤患者本身凝血机制不良。
（2）护理预防对策：①督促术中认真止血，在缝合囊袋前必须认真检查并彻底止血；②安置起搏器的前后1周均应停用阿司匹林等抗凝药，特别对静脉压高者，在手术后2个月内亦不宜应用；③术后做好穿刺部位的严格加压包扎，慎用沙袋压迫，近年发现沙袋压迫对预防出血意义不大，沙袋压迫不当可影响皮肤血运，造成囊袋局部皮肤坏死，还可使起搏器和周围组织摩擦引起囊袋撕裂扩大，产生渗血、渗液；④对于出血者压迫止血6～12h，压迫部位应在切口下方囊袋上而不是在皮肤切口缝合处，以确保压迫位置准确无误；术后平卧休息1周左右，严禁侧卧及术侧肢体外展和抬高过肩的活动，术肢制动1周；⑤及时观察切口有无渗血及血肿，对有出血倾向者，术中可放入巴曲酶于囊袋内，囊袋止血十分重要，囊袋做好后应给予干燥的无菌纱块填塞，纱块取出后仍然出血者应仔细找出血部位，并给予压迫或结扎止血；⑥常规放置橡皮引流条是防止囊袋血肿的有效手段；对于瘦弱的患者，加强起搏囊袋的自我保护极为重要。
2.囊袋感染和心内膜炎
（1）原因：①早期国产起搏器出厂消毒包装不规范，达不到消毒要求；②术中无菌操作观念不强；③囊袋血肿未及时处理，导致继发感染；④导管室不符合要求。
（2）护理预防对策：根据囊袋感染发生原因主要从三方面着手。①不使用消毒包装不符合要求的起搏器。②严把器械及敷料消毒、无菌操作、换药等多个环节关。③加强经空气传播性感染的预防，防止通过空气的污染。④预防性放置引流条：对有出血危险因素的老年人在囊袋预先放置引流条能显著降低积血积液或血肿发生，减少感染的发生。⑤术前认真备皮、消毒，术中严格无菌操作，用庆大霉素冲洗囊袋，同时配合红外线治疗灯局部照射，以促进局部血液循环，加快组织愈合。⑥术中切口渗血较多时应及时放置引流条，术后每天换药1次，敷料浸湿后及时更换，根据伤口引流情况拔出引流条。⑦局部观察及处理的特殊要求：经常观察或指导患者自我观察局部，有红肿热痛立即正规用抗生素，积血积液时应切开引流、冲洗。禁止挤压以防感染沿电极导线向深部扩散。⑧加强饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高纤维饮食，提高机体免疫力。
3.电极脱位
（1）原因：①用力抬举术侧上臂，过度牵拉电极；②心脏过大，置入电极时弯曲度小，张力不足；③肌小梁萎缩，电极位置不妥；④错误的向右侧翻身，过早活动等均可使电极脱位。
（2）护理预防对策：除术者技术熟练及患者本身心肌状态因素外，在护理对策上严格执行术后卧床24h，术肢制动及不得右侧卧位1周外，应严密心电监护24h，对有电极脱位因素的患者，应适当延长心电监护时间。护理人员应嘱咐患者术后尽量避免剧烈活动，卧床休息，保持大便通畅，密切观察起搏器发放信号是否正常，如有脱位，在药物的保护下及时将电极重新固定，患者可转危为安。术前术后及时提醒患者注意事项，术中恰当的设计和操作均可预防此类并发症发生。
4.血栓及栓塞
（1）原因：起搏治疗后血栓栓塞较少见，但老年人血液处于高凝状态，血管内皮损伤及术后卧床制动可导致血栓形成。
（2）预防护理对策：首先要鼓励患者适量活动双上肢，开始可做简单的握拳等，以后逐渐增加活动量，避免静脉血栓形成。对已发生血栓的患者，积极溶栓是必要的，同时配合抗凝、扩容、活血化瘀治疗。
5.起搏器干扰
（1）原因：①当今高科技环境中不少的设备对起搏器产生不同程度干扰，医疗环境中有高频电刀、除颤仪、直线加速器、超短波电热理疗、口腔科电钻及超短波除垢器、一次性磁性敷料、磁共振等；②生活环境中有电器漏电、防盗装置、移动电话等，特别目前移动电话的使用日益普遍；③起搏器患者不断增加，干扰问题日显重要。
（2）抗干扰的护理对策：护士应做好宣教工作，使患者了解①防止高电压、强磁场对起搏器的影响，保持200cm的有效距离。如磁共振、手术电刀等。②正确安装家用电器设备，接地要可靠，以避免周围形成高压磁场、强磁波或发生微波泄漏等对起搏器造成严重干扰，危及患者生命。③必须放疗时应行专家会诊，尽量不用直线加速器。任何方法放射治疗均保证起搏器在照射野外，同时进行心电监护。④必须电除颤时最好使用前胸后背电极板，电极板距起搏器＞10cm，放电方向应与起搏器方向垂直，尽可使用较低能放电，术后监护并测起搏阈值。⑤避免使用干扰性最强的全球通移动电话（GSM），不要将开着的手机靠近起搏器置入部位，相距至少10cm，避免把手机装在近起搏器上衣袋内。手机天线不要对着起搏器接插口处，距离最好＞20cm，并在对侧耳朵使用电话。在限制的环境里如电梯、公共汽车上不要靠近使用手机者，起搏器依赖者使用手机应要检测并保持清醒认识，一旦发生干扰及时移开手机。
6.肌肉抽动
（1）常见原因：为起搏器脉冲电压过高，术中损伤胸大肌肌膜，脉冲发生器位置不当，电极靠近膈面刺激膈神经。
（2）预防护理对策：经过针灸、按摩、降低输出脉冲电压、起搏频率和输出电流的脉宽，症状消失。
【健康教育】
1.术肢出院护理 指导患者出院后手术侧肢体避免过度外展上举，术后6周避免抬举＞2.5kg的重物。适当活动手术侧上肢，并进行体育锻炼，以散步为主，每天1～2次，每次不超过40min，以不感心悸、胸闷为宜。告知患者避免过度劳累、情绪剧烈波动等诱发心律失常的因素。
2.指导患者生活要有规律 戒烟酒、忌进食过饱、保持情绪稳定、心情愉快，保证睡眠质量，防止感冒。
3.督促患者掌握自我保护及应急措施，预防并发症 穿柔软的内衣，遇皮囊处发痒，切忌搔抓，注意观察如有红肿、发痒应及时就医。随身携带ICD随访卡以便ICD故障或急救时使用。
4.随访 积极宣传随访的必要性，使患者增强随访意识。要求患者在2个月内每2～3周门诊随访1次，2个月至1年内1～2个月随访1次，以后每3个月随访1次。待接近起搏器限定年限时，要缩短随访时间，或经电话跟踪监测。若自觉心悸、胸闷、头晕、“黑矇”或自测脉搏缓慢，应立即就医。随访内容：观察基础心脏病、调整药物、检测ICD的工作情况。如有不适随诊。
5.防止社会环境对起搏器的影响
（1）医院环境的干扰：医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，若不慎重，可造成严重后果。如磁共振，手术电刀，直线加速器，碎石震波焦点，透热理疗，电灼器治疗等。因此，为了保证起搏器功能，置入起搏器者原则上禁止接受以上检查和治疗。确需者，要在严格的心电监护下，并与起搏器保持一定距离方可进行。
（2）家庭及工作环境的干扰：起搏器在设计上尽管专家们也考虑了一些正常电器的影响，如家用电工具、微波炉、低功率电台等，仍要注意在维修电器时应按原设计进行维修，接地可靠，否则电磁波或微波泄漏对起搏器有致命性干扰。另外，雷达、高压电场、移动电话，对起搏器均有影响，因此，安装起搏器者应避免接近此类设备。
（滕中华）
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