超声引导下经皮穿刺术是属于介入性超声技术的范畴。介入性超声是在超声显像基础上发展起来的一门新技术，早在1961年Berlyne首先应用A型超声仪的普通探头进行肾定位活检取得成功，发现超声定位穿刺有良好的发展前途。1972年国外研制成功了带有中心孔的穿刺探头，能够在B型声像图中同时显示出病灶和针尖，显著提高了穿刺的准确性，并开始在肝转移性肿瘤活检与肾脏活检上应用，成功率分别为85%和96%。此后，应用范围不断扩大，包括肺、纵隔肿瘤、胃肠道肿瘤等活检，肝、肾囊肿及脓肿的穿刺引流，经皮经肝门脉造影及穿刺抽液治疗胰腺囊肿等。1977年Pederson等首次报道用普通探头附加导向装置进行超声引导穿刺。20世纪80年代以来很多学者陆续开展了利用超声导向装置行肾穿刺造口术、前列腺活检、胃肠道肿块细针抽吸细胞学检查、超声导向穿刺注射无水乙醇硬化治疗肾、肝囊肿以及经皮穿刺注射无水乙醇治疗原发性肝癌等。1983年第三届世界介入超声学术会议，在丹麦哥本哈根召开，进一步推动了介入性超声医学的发展，尤其通过超声仪荧屏上预先设置的引导线，观察沿着引导线前进的针尖的移动进行定位穿刺，具有高度的准确性和实用价值，特别对于体积小、位置深的病灶提供了重要诊断依据。
我国的介入性超声开始于1962年。陈公白等首先用A型超声仪和脑针式探头做颅内探查；自1982年以来，国内很多学者如曹海根、董宝玮等多次报道了B型超声引导下经皮穿刺活检及其在肝、胆、胰以及腹部其他器官肿瘤诊断中的应用价值，从而使介入性超声应用范围不断扩大。在治疗方面，如在腹部含液性病变（肝、肾、胰、脾等囊肿及脓肿）的诊断和治疗、经皮肝穿刺胆管造影、腹腔积液及脓肿的抽吸引流等方面的应用都取得了满意的效果。1986年以来，术中超声和内镜超声在肝、胆、胰及消化管疾病中也获得广泛应用。此后，介入性超声在国内的研究和应用发展相当迅速，尤其在肝、胆、胰疾病的诊治中，弥补了X线、CT及内镜等诊疗技术上的不足，为临床诊治肝、胆、胰疾病开辟了新的途径。
【目的】介入性超声是在实时超声监视和引导下，通过穿刺活检、抽吸、注药、置管引流、X线造影等将某些器械或药物送入体内各种组织及病变器官达到诊断和治疗目的的现代超声医学。
【原理及作用机制】介入性超声医学（interventional ultrasound）是在目前超声显像基础上发展起来的一门新技术，而早在1983年哥本哈根的世界介入性超声学术会议上就正式确定其作为现代超声医学的一个重要组成部分。
介入性超声主要是利用了超声波传导束具有良好的指向性、高分辨率的二维图像显示和能够实时监测等技术优点，从而间接达到使操作者能够在直视病灶或靶器官所在方位的情况下进行操作的效果，具有极高的准确性和安全性。通过介入性超声引导下治疗操作，可以避免某些外科手术，从而达到与外科手术相类似的诊断和治疗效果。
【用物准备】
图3-1 超声显像设备
1.超声显像设备（图3-1） 应用于介入性超声的超声仪应具备穿刺导向功能，即在荧屏上可清晰地显示带有穿刺引导线或穿刺区域的声像图，并能清晰地显示穿刺目标及其相邻结构、针尖的入路和抵达深度等，指示术者沿着预先订好的路线击中目标。目前临床常用的有灰阶的实时显示功能的高分辨力的B型超声仪绝大多数都具备这种导向功能。
2.穿刺探头 常用的穿刺探头有两种，一种是专用穿刺探头，另一种是在普通探头上附加一个穿刺导向器（穿刺架）。
（1）专用穿刺探头是由厂家专门制造用于穿刺的探头，常常在线阵穿刺探头的平面设有约2mm左右缺口，缺口处无晶片，其上方设置一个“V”字形引导槽，扫查时由于缺口处无晶片，图像上则出现一垂直暗带，穿刺时将穿刺目标显示于暗带的进路上，沿引导槽将穿刺针刺入即可达到穿刺目标。专用穿刺探头引导准确，穿刺角度小，入路距离短，显示扫描区域较宽。但这种探头价格昂贵，不适宜平时扫查用，而且消毒不便，因此较少用。
（2）附加导向器的穿刺探头是在普通扫描探头的一端或侧方安装穿刺导向器构成的。该探头平时可用于一般扫查，穿刺时可将穿刺引导器（穿刺架）（图3-2）连接到普通线阵或凸阵扫描探头上以引导穿刺。其优点是使用灵活，价格低廉，可以用于各种探头，同时由于针尖紧邻探头边缘进入皮肤，针体与扫描声束之间角度较大，穿刺针容易在荧屏上显示，又无专用穿刺探头显示的暗带，穿刺针比较固定，使定位更为准确，目前认为是最佳穿刺探头。但用此种探头时进针角度较大，穿刺针达到扫描声束范围之前，在刚刚进入皮肤这一段荧屏上不能显示，在一定程上影响了穿刺的准确性。尽管如此，仍不失为目前应用最普遍、准确性高穿刺探头。
图3-2 穿刺架
3.穿刺针（图3-3） 穿刺针的种类有很多，有普通穿刺针、组织切割针、多孔穿刺针、导管针等，目前大多数为一次性使用产品。各种穿刺针常以其外径为1.0mm分界为细针和粗针，一般外径＜1.0mm者称细针，外径≥1.0mm者称粗针，临床可根据不同的需要进行选择。国际通用穿刺针外径以Gauge（G）表示，G数码越大，穿刺针外径越细。应用时一般首选细针，其中20G，21G，22G针最常用，适用于一般细胞学、组织学检查及胆胰管穿刺造影等。对胸腹腔含液性病变如胸腔积液、腹腔积液、肝或胰腺囊肿或脓肿等多主张用较粗的针（17～19G），特别较黏稠的脓液还可用多孔穿刺针或导管针以利抽吸或引流。
图3-3 穿刺针
（1）普通穿刺针（图3-4）：是临床最常用的穿刺针，针尖呈斜面形，针管与针芯等长，适于一般细胞学检查、腹水及囊液的抽吸、穿刺造影等。有多种不同的型号（17～23G）和长度（15～20cm）供选择。
图3-4 普通穿刺针
（2）多孔穿刺针：外形同普通穿刺针，针管与针芯等长，在针管的远端有3～4个侧孔，便于抽吸和灌洗，针尖有斜面形和平顶形，后者适合于大量抽液。一般对腹腔含液性病变特别是抽吸黏稠液体或脓汁时，用这种针可使抽吸及引流通畅，减少阻塞。
（3）导管针：由穿刺针和导管配套组成，穿刺针即为普通穿刺针，其外面配套塑料导管，导管远端有2～4个侧孔，尖端呈锥形，穿刺时将外套导管的穿刺针刺入目标，留置导管、拔出穿刺针，即可接注射器进行抽吸、注药或引流等。这种针适合于胸腹腔、脓腔、囊肿等含液性病变的抽吸、注药或引流等。
4.组织切割针 组织切割针即组织活检针，主要用于异常组织、器官、肿瘤等的组织病理学检查。有多种类型，如普通穿刺针、Menghini活检针（又称一秒钟肝穿刺针）、槽式针、多孔倒钩针及三叉针、Sure-cut针、Tru-cut针、Crown-Core-cut针等。部分活检针必须配有自动活检装置（活检枪）才能使用，1982年由Lindgern等首次报道并应用于临床，此活检枪用以弹射Tru-cut活检针。枪内装有两组弹簧分别用来先后引发带槽的针芯和具有锐利切缘的套管针，它首先将针芯高速发射至目标，随即自动将套管针推进以切割组织并将切割槽封闭。操作者只需将穿刺针瞄准目标，按压扳机即可自动切取组织，其优点是操作简便，容易掌握，取材成功率高，并发症少。
5.导管和导丝 常用的导管有橡胶管、硅胶导管和塑料导管，以塑料导管最好，目前所用引流管均为一次性使用产品。用于引流用导管应具侧孔。有的导管前端有一膨大胶囊，用以扩张狭窄的管道（如胆管）或作内固定用（如胆囊内固定），以防止导管脱出。导丝由优质不锈钢丝制成，其中央有一硬质钢丝芯，周围由细钢丝绕成弹簧，两者焊接固定。临床常用的导丝弹簧较钢丝芯长3～5cm，至导丝前端形成一柔软段，减少对血管、胆管的损伤，称安全导丝。导丝形状有直形、J形、硬茎导丝及转同弹簧导丝等，根据临床需要进行选择。
6.急救物品准备 在超声引导下进行穿刺术治疗，应根据病情需要备好急救物品，如心电监护仪、吸氧装置、吸引装置、急救物品及药品等。
【操作方法】
1.经皮穿刺术 多用于经皮穿刺抽吸细胞学检查和穿刺组织学检查，如肝脏囊性病变诊断性穿刺、各脏器占位性病变活检等。先用普通探头探测，了解病变部位、大小及与周围正常结构之间的相互关系，确定患者体位、穿刺点及路径、深度和进针角度，选择适合的穿刺针。
皮肤常规消毒、铺洞巾，用消毒的穿刺探头探测，核定穿刺点，用1%～2%普鲁卡因局部麻醉，麻醉一般需达腹膜。患者平静呼吸，穿刺针进入腹腔后嘱患者屏气，迅速进针，观察荧屏上针尖的回声、前进方向，直到刺入目标。在患者保持平静呼吸情况下进行抽吸或活检。有时需用引导针，引导针不带针芯，内径比穿刺针外径略粗（如22G穿刺针，可选用18G引导针），引导针长度不超过穿刺针的1/2，穿刺时先在超声引导下用引导针穿刺使其针尖仅可达皮下组织，不要刺入过深或抵达目标，然后沿引导针管插入穿刺针进行细针抽吸或活检。使用引导针的优点是可以准确控制穿刺针尖方向，提高中靶率。完成操作后，令患者暂时屏气，迅速退针。为防止针道溢血，可边退针边推注凝血药，也可推注普鲁卡因等局麻药以防局部疼痛。
2.经皮穿刺置管术 超声引导经皮穿刺置管术在消化系统疾病中主要用于胆管、胆囊、胰管以及腹腔和腹内脏器积脓、积液等的穿刺置管造影或引流。置管术的用具有穿刺针、导丝、导管和扩张器。如用导管可一次性完成置管术。用普通穿刺针时，先在超声引导下将穿刺针经皮刺入目标管腔内，拔出穿刺针芯，将导丝沿针管插入，保留导丝，拔出穿刺针，使用扩张器沿导丝适当扩张针道，再沿导丝经皮插入引流导管，使之抵达需要的深度，拔出导丝，将引流管保留在目标管腔内，外端固定于皮肤，进行引流、注药或造影等。若用导管针当导管进入目标后，退针少许，再将导管推进达适当深度，拔出穿刺针，留置导管于目标内做抽吸、造影或引流。
【适应证】
1.多种弥漫性肝实质病变（肝炎、脂肪肝等），包括早期肝硬化的病理组织学诊断。
2.各种消化道脏器肿物（肝、胆、脾肿瘤等）病理诊断和鉴别。
3.含液性病变（肝、肾、脓肿、囊肿和积液等病变）的穿刺、抽吸引流、药物冲洗、硬化治疗。
4.肝内胆管、胆总管、胆囊等先天畸形或结石、肿瘤引起的阻塞性病变穿刺造影（PTC），穿刺引流（PTCD）。
5.肿瘤内穿刺药物、无水乙醇（酒精）注射、微波热疗，手术中超声定位引导。
【禁忌证】
1.有严重凝血功能障碍者。
2.肝脏巨大、晚期肝癌侵及肝脏表面者。
3.巨大血管瘤延及肝脏表面又无正常肝组织的入路可寻者。
4.有严重的神经症状，极度不配合者。
【优点】
1.技术操作简便、易行、容易掌握，便于普及。
2.穿刺或置管准确、安全、并发症少。
3.取材准确，成功率高。通过细胞学或组织学检查可提供较确切的诊断依据，提高诊断准确率。
4.弥补了其他非手术疗法的不足，特别对年老、体弱、一般情况差、诊断不明确或手术有困难者可协助诊断与治疗，为择期手术创造条件。
【护理】介入性超声的护理内容十分丰富，但其护理方面的书籍目前仍为空白，一门新的治疗技术的诞生和发展必将促进护理知识应运而生，随着介入性超声的不断发展，其护理已逐渐形成一门独特的、系统的护理学科。介入性超声的护理人员要求具备专业的临床护理知识和基本的超声显像知识、能完成超声器械消毒及保养、术前护理、术中配合及术后护理。
1.术前护理
（1）患者准备
①心理护理：应与患者和家属进行交谈，根据患者的年龄、性别、职业、经历、文化修养及所患疾病的种类，向患者讲解此项检查的操作方法及临床意义，以解除其思想顾虑，使患者更好地配合检查。对生活不能自理的患者给予最大的帮助。对有恐惧的患者，应做耐心细致的思想工作，消除顾虑，对有严重恐惧、焦虑患者于术前给予镇静药，口服地西泮5mg。
②签署穿刺知情同意书：术前向患者及其家属说明穿刺技术的注意事项以及可能会出现的并发症，同时取得有他们签字的“穿刺活检同意书”。
③收集患者的检查结果：收集CT片、X线片、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间报告单等资料以供术者参考，认真排除出血性疾病，对有出血倾向，但又需经穿刺活组织检查明确诊断者，术前应输新鲜血浆、血小板、维生素K等，暂时纠正凝血功能后方可行穿刺活组织检查术。全身状况应能耐受穿刺术，且能合作。
④应了解患者的药物过敏史和日常的药物治疗：包括用药剂量和频率。检查前1周应停止使用阿司匹林和非甾体类消炎药。但需预防性应用抗生素治疗。
⑤可能发生过敏反应的药物：包括麻醉药及造影剂等均应先做过敏试验再使用。
⑥女性患者月经期应避免穿刺。
⑦粗针活检或置管引流术前应常规建立静脉通道。
⑧术前常规禁食6～8h，以免穿刺时伤及其他脏器。
⑨教会患者掌握呼吸的方法。根据检查部位来确定呼吸深浅，对于浅表组织活检查时，无需强调呼吸、屏气。对于深部组织活组织检查时，呼吸方式及屏气情况对于活组织检查成功率有很大影响，强调超声引导进针方位，依此确认呼吸深浅程度和屏气状态，针尖在皮下组织可以让患者自主呼吸，在进入肝脏时，一定要求患者屏气，屏气后快速进针达活组织检查部位，进行取材，从进针到退针整个操作过程不超过15～20s，一般在5～15s内结束。
（2）仪器调整：穿刺前首先要对超声仪进行调整，使声像图上纵深的回声强度均匀一致，并将穿刺针径路和引导线调整至最小误差。穿刺目标愈小，命中率愈低，即准确性愈差。
（3）物品准备：①穿刺用无菌物品的准备：包括弯盘1个，洞巾1块，方巾1块，皮肤消毒用棉纱若干，纱布3～4块，消毒钳2把，镊子1把，10ml注射器2具，20ml注射器1具，载玻片数片，无菌手套2副。②灭菌超声耦合剂适量，也可用生理盐水。③探头和穿刺用具必须严格消毒。一般穿刺探头可用福尔马林气体消毒；特殊穿刺探头由于水密性能好，可浸泡在1∶1000苯扎溴铵（新洁尔灭）、氯己定（洗必泰）溶液或乙醇中消毒。用过的探头可用水或乙醇纱布擦去污渍后再行消毒。
2.术中护理
（1）穿刺前定位及体位选择：是穿刺取得成功的关键，除操作者的经验及细心外，助手的配合也很重要。穿刺时患者的体位选择非常重要，腹部脏器或肿块的穿刺可经前腹壁或后腹壁进针，即患者可取仰卧位、侧卧位或俯卧位，不论选择哪一种体位，都要以选择皮表至穿刺目标的距离最短和减少对周围组织损伤为原则。上腹部穿刺时应注意避免损伤肺、胸膜腔，腹部穿刺时尤其应注意避免损伤大血管、胆囊、消化管。若无胃肠胀气、肠梗阻、淤血、肿胀或粘连时，细针可以穿刺胃肠。由于穿刺目的不同、病变部位不同、具体操作方法也各不相同，但各种经皮穿刺术及置管术的基本操作是相同的。
（2）应注意脏器随呼吸移动或脏器本身不固定都会影响穿刺准确性。因此对肝、肾、脾等可随呼吸移动的脏器，于穿刺前后应嘱患者平静呼吸，进针时暂时屏气，尽量放松躯体。
（3）所有参与穿刺人员应动作娴熟、配合默契，且操作者应掌握一定的超声显像诊断基础，具备熟练的超声显像操作技术和丰富的检查经验，充分发挥超声对整个穿刺过程的实时监视和导向作用。
（4）穿刺路径应选择穿刺目标前有正常组织覆盖，而且无大血管存在，又距皮肤最近的区域，尽量避免经过非穿刺目标所在脏器，尤其不能通过正常肺组织、胆囊等。
（5）选择穿刺针应“先细后粗”，如果细针能解决就尽量不用粗针；做置管引流时应避免在同一部位和同一进针路线反复穿刺置管。
（6）注意观察患者的生命体征变化，进行必要的实时心电监护，如患者出现任何不适情况，应及时向操作者汇报，轻者可暂停穿刺，待不适症状消失后再继续进行穿刺治疗，严重者应做好相应的处理。
（7）穿刺过程必须严格遵守无菌原则。
（8）标本处理：将活组织检查枪打开，轻轻推出针芯，用钳或镊子夹住无菌滤纸刮取针芯槽上的组织，放入小瓶中，并用10%的甲醛溶液固定。如需做细胞学检查，再用20ml注射器将穿刺针针腔内的残留组织液推注到干净的载玻片上。涂匀后用细胞固定液固定，并送病理科检查。若抽出液为脓性，则做细菌培养，常规检查。
3.术后护理
（1）如穿刺前使用过麻醉剂，操作后不应急于起身，应该保持侧卧位休息，直至麻醉消除后可下床活动。
（2）严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并观察穿刺点有无出血、疼痛加剧、气胸、腹膜刺激征、血尿等，如有应及时对症处理。留诊观察2h，无不适者，方可回家或返回病房，粗针活检或置管引流应住院观察，并给予抗生素预防感染。
（3）使用过的穿刺探头应严格消毒，其消毒方法大致有以下几种。
①气体消毒法：用环氧乙烷或甲醛气体在常温、常压下熏蒸12～24h。
②液体消毒法：用氯己定、75%乙醇溶液、0.1%苯扎溴铵、2%戊二醛溶液等浸泡，一般需15～30min，取出后用无菌纱布拭干净备用。由于不同厂家的探头密封性能和使用材料不同，必须严格遵守说明书的规定。仅有少数特制探头允许浸泡。
③包裹隔离法：此法应用最方便。用上述消毒液浸泡消毒的塑料袋、塑料薄膜或橡皮手套将穿刺探头包裹，包裹前探头探查面与包物之间涂以耦合剂，近探头的电缆可用无菌巾包裹。
④附加的引导器应从探头上撤去另外消毒。金属导向器可用高压灭菌或2%戊二醛溶液浸泡灭菌，塑料制品可用消毒液浸泡。
【并发症的预防及护理】
1.出血和血肿 细针穿刺后引起的出血或血肿的发生率很低，若操作者动作较大，手法不熟练就可引起术后穿刺部位出血。预防措施为熟练掌握操作技术，动作轻柔，勿在穿刺路径内摇动穿刺针，避免经过非穿刺目标所在脏器。
2.感染 可能与穿刺针消毒不规范、操作中未按照无菌操作有关。预防措施为严格遵守无菌操作技术及国家卫生部颁布的《消毒规范》，术后严格消毒，定期检查。患者术后应监测体温变化，如有异常，应给予预防性应用抗生素。
【健康教育】
1.缓解紧张情绪，嘱患者术后平卧24h，精神放松，全身舒展。可为患者播放轻音乐，观看轻松的电视。
2.可能出现如全身酸痛，腰部不适等，叮嘱患者勿需紧张，告知医护人员，并及时处理。
3.嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动。
4.有留置引流管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者按医嘱到医院拔管。
5.若有病理检查，留下联系方式，告知3d后来取结果。有特殊情况如肿瘤等，需要家属陪同，并联系相关科室协助处理。
6.根据病情需要，告知复查的频率和时间。
（蔡文智 方容容 刘梅娟）
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