超声引导下肝脏肿块细针抽吸细胞学检查的护理

第二节　超声引导下肝脏肿块细针抽吸细胞学检查的护理

自1972年Holm等发明穿刺探头以来，实时超声引导下经皮穿刺进行细胞学的检查方法已在肝脏病变诊断中显示出很大的优越性。Haubck等报道380例肝脏实性占位病变，超声引导细针吸取细胞学的检查敏感性为91.4%，特异性100%，准确性92.6%。国内自1980年由北京市肿瘤防治研究所率先开展，此后全国不少单位陆续开展，其对于肝脏病变尤其是肝脏恶性肿瘤的诊断何时价值已经获得公认。

【目的】在超声的引导下，对肝部肿块及其周围的病变进行细针穿刺，抽取细胞和组织碎片用于病理学检查，从而帮助确定病变性质。主要用于肝脏局灶性病变的诊断和鉴别诊断。

【原理及作用机制】超声能显示肝脏的大体结构（图3-5）和肉眼病理改变，能确定肿瘤部位，深度及方向，能动态观察穿刺的全过程，实时、清晰地显示穿刺针通过的各层组织结构，能使针尖及被穿刺目标在整个穿刺过程中直接被监视，并能利用最短和创伤最小的途径准确进入穿刺目标，随时调整穿刺针的位置，从而提高穿刺的准确性，减少重要脏器的损伤。

图3-5　超声显示肝脏大体结构图像

【仪器准备】

1.超声诊断装置　线阵实时超声成像仪或扇形实时成像仪均可选用，频率3.0～3.5MHz。合适的仪器应具有在示波屏上能显示出可提供穿刺方向的引导线，并能改变入射角度使导向标记线达到最佳方位。

2.穿刺探头　①专用穿刺探头，可分为侧进式和中央槽沟式两种。②普通探头装置一个附加器。

3.穿刺针　可选用19～23G带针芯细针，针长20cm。

4.备好急救药品及器材　包括急救车、吸氧及负压吸引装置。

【操作方法】

1.穿刺点选择　先用常规探头探测并核对病变所在，初步确定穿刺部位。穿刺点的选择除应选取最短途径外，还应使穿刺针经过一段正常肝组织才能到达病灶区。应避免穿过肺组织、胸膜腔、胆囊和消化道，较深部位的病变应注意避开大血管。

2.操作　常规消毒皮肤，铺巾，换用穿刺探头显示穿刺病灶，确定适宜的穿刺点、穿刺方向和深度。浸润麻醉穿刺点皮下组织，直至肝表面。皮下麻醉点要稍大，以便稍微调整探头时进针点仍在麻醉区内。用穿刺附加器时应沿进针引导线斜形麻醉。固定好穿刺探头，当病灶显示清晰时，即将穿刺针沿探头的穿刺引导槽进针，刺入皮下即令患者屏住呼吸，继续进针，并严密监视穿刺针的针尖回声和进行方向，直至进入预定的穿刺目标内。若针尖显示不清晰时，可适当调整探头的角度，一般即能显示针尖的位置。嘱患者恢复平静呼吸，接上10ml注射器负压抽吸。确定针尖部抵达肿物后，开始吸取，拉回针栓，造成负压。在保持负压的状态下，嘱病人屏气，快速、准确地将针在病灶内做小幅度提插2～4次，以取得不同部位的细胞标本。改变方向时，将针头拔出肿物改变方向再刺入肿物不同部位，整个过程一直保持负压。当抽吸完成时，在针头未拔出肿物之前，务必先将针筒从针头上取下，消除负压状态，然后出针（图3-6）。这一操作环节甚为重要，常是针吸成败的关键。因为细针吸取细胞量甚微，通常应在针头内，便于涂片。否则，吸出物到达针筒部，很难推出涂片，致使空片无细胞，导致针吸失败。针拔出后迅速将抽吸物推置于玻片上，均匀地涂片，在涂片未干时，用95%乙醇固定，送做细胞学检查。对穿刺的病灶，应在其不同部位穿刺2～5次。

3.穿刺注意事项

（1）穿刺针千万不可在肝被膜处停留，以免患者因咳嗽、呼吸使针尖划破肝被膜而出血。

（2）穿刺病灶内如有液化坏死时，应在其边缘部位或在病灶和正常回声肝脏交界处抽吸取材。若为囊性病变，则应尽可能抽尽囊内液体，在邻近囊壁处取材。

（3）穿刺抽吸过程中应随时做摄片和录像记录。

图3-6　肝脏穿刺示意图

a.刺入肿物，针筒保持无气状态抽取；b.拉回针栓，造成负压，抽吸；c.改换方向，最好保持负压；d.吸取完毕，针栓自然放回原来状态；e.出针前，使针头针筒脱离，完全放掉负压；f.空针针栓拉回，充气；g.拔出针头，装于针筒上；h.推出吸出物于载玻片上，涂片

（4）针吸时不必等见到注射器内有血液再退针拔出。血液的混入可因血液凝集或血液成分过多而使肿瘤细胞成分被凝集或稀释而影响诊断。

【适应证】

1.超声检查发现局限性或弥漫性实质性占位病变者。

2.肝癌患者在放疗和化疗前需病理确诊者。

3.原发部位不明的肝转移瘤。

4.临床和其他影像检查疑为肝癌，而超声检查呈见回声稍有异常区域者。

5.声像图不典型的肝内液性占位病变，需除外恶性肿瘤，特别是肝肉瘤液化者。

【禁忌证】

1.有严重出血倾向者。

2.有中等量以上腹水、全身状况衰竭者。

3.病灶位于穿刺针不易达到区，或有可能损伤邻近重要器官者。

4.精神高度紧张或极不合作者。

5.遇到以下几种情况最好不做穿刺，若必须做穿刺，则应十分谨慎。①位于或接近肝表面的癌肿和肝血管瘤；②肝包虫病；③不明原因的肝淤血者；④咳喘症状较重而未治愈者。

【优点】细针穿刺抽吸细胞学检查，主要用于肝脏局灶性病变的诊断和鉴别诊断。其具有安全、简便、准确性高、痛苦少等优点，对临床怀疑肝癌的患者，尤其是当临床影像方法不能明确诊断或不适宜手术探查的患者则具有更重要的意义。含有胆固醇颗粒的囊肿、血肿以及少数不典型的脓肿在声像图上有时难以与实性肿块相鉴别，超声引导细针抽吸细胞学检查能对这些病例迅速确诊。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：超声引导肝脏肿块细针抽吸细胞学检查前，患者常存有疑虑、恐惧和紧张等心理。在穿刺前，护士要耐心地解答患者提出的问题，主动介绍方法的必要性和可靠性。通过语言技巧，消除患者的恐惧心理，稳定情绪，配合穿刺及护理。

（2）评估患者一般情况：了解患者的心理状态，向患者和家属详细介绍手术目的，术中及术后的注意事项及可能出现的并发症，尽量满足患者提出的合理要求。指导患者进行呼吸训练，告知术中良好的配合有利于提高穿刺成功率及避免并发症的发生。

（3）患者准备：包括术前呼吸训练及各项检查等。

①术前呼吸训练有利于术中更好配合，防止因配合不当如咳嗽等引起并发症。训练患者平静呼吸下屏气，并指导患者做到屏气的幅度及状态保持相对一致，屏气时间在10s以上。

②术前查血常规、血小板、出凝血时间和血型，必要时测定凝血酶原时间。有出血倾向者给维生素K1肌内或静脉注射。

③怀疑肝包虫病时应做包虫皮试和补体结合试验。

④检查肝功能和AFP。

⑤腹胀明显患者，术前1d服用减轻腹胀的药物，并注意用药效果。

⑥术前常规禁食12h。

⑦伴有咳喘的患者，术前应予对症治疗。

⑧对精神紧张者，必要时可给予镇静药，如地西泮10mg肌内注射。

⑨术前应留置静脉留置针或建立静脉输液通道，以备病情变化时抢救用药和输液及时到位。

⑩了解有无药物过敏史，做普鲁卡因皮试。

瑏瑡签署手术同意书。

（4）物品准备：与本章第一节物品准备相同。

2.术中护理

（1）患者体位：根据病灶所在部位，可选择仰卧位或左侧卧位，右手上举抱住头部，以展开肋间隙。取右前斜位时，可在患者右侧背部垫一小枕，以利操作。

（2）协助穿刺前B超定位，做好体表标记。

（3）根据穿刺部位摆好合适的体位。尽量使患者放松，肢体摆放舒适，体位摆好后须保持姿势不变。可用小棉枕，保存舒适体位。

（4）常规消毒穿刺部位。

（5）传递洞巾、方巾、注射器、穿刺针等术中所需一切器具。协助抽吸麻药，双人查对。

（6）协助医生更换穿刺探头。

（7）观察患者血压、脉搏、面色、神志，注意有无异常并及时处理。

（8）当抽吸完成时，在针尖拔出之前，务必先将针筒从针头上取下，放掉负压，然后拔出针头。

（9）穿刺结束消毒穿刺点，覆盖无菌敷料加压包扎。

（10）宣教穿刺后注意事项。

3.术后一般护理

（1）术后卧床休息6h，以沙袋压迫穿刺点6h，24h内禁止剧烈活动。

（2）严密监测血压、脉搏、呼吸的变化，1/h。加强巡视，观察患者神志改变，及时询问有无不适。发现异常及时报告医生并协助处理。

（3）观察腹痛情况。疼痛明显时遵医嘱给予止痛药物。

（4）穿刺部位加压包扎或沙袋局部压迫。

【并发症的预防及护理】细针经皮肝穿刺细胞学检查由于针细且可在超声监视下进行，对肝脏损伤轻微，安全性高，极少发生严重并发症，可能发生的并发症有：出血和血肿，感染、气胸、胸膜炎、腹膜炎，肿瘤种植等，术后的观察和护理很重要。

1.出血和血肿　出血是超声引导下肝脏肿块细针抽吸细胞学检查最严重的并发症，也是引起死亡的主要原因。细针穿刺引起出血和血肿极为少见，出现的原因主要有对位于肝表面的癌肿穿刺，由于组织松脆而出血；针尖在肝表面停留划破肝被膜而出血，对肝被膜下血管瘤穿刺等。一般经内科保守治疗可止血，也可以在B超引导下向出血灶内注射无水乙醇、凝血酶等止血。个别患者需手术止血。处理：监测患者血压、脉搏，严密观察有无头晕、恶心、面色苍白、血压下降等出血征象。及时建立多条有效静脉通道，及时输血输液，抗休克等处理。按医嘱应用止血药物，并观察用药效果。评估出血量并做好记录，积极抢救。

2.感染、气胸、胸膜炎、腹膜炎　在细针穿刺肝脏时可能发生，按严格正规操作是可以避免的。术后应注意观察有无寒战、高热、腹痛及腹膜刺激征、呼吸困难、胸痛等症状。监测体温变化，根据医嘱使用抗生素治疗。保持病室清洁，床单位整洁，空气流通。

3.肿瘤种植　细针进入肿瘤后再拔出，可能会使针道中污染少量肿瘤细胞。有人从细针的外壁做涂片观察，确实找到肿瘤细胞，但多年来的临床研究资料证明，肿瘤针道播散的发生极为少见。

【健康教育】

1.指导患者在进行操作前4h应禁食。

2.穿刺前训练患者掌握闭气的方法，以避免在操作过程中因为呼吸影响细针的抽吸。

3.告知患者进行细针抽吸明确诊断后应及时治疗，不能延误救治。

（蔡文智　方容容　刘梅娟）