肝囊肿是一种先天性病变，随囊肿生长部位不同而引起不同的症状，以往对于直径＜5cm的囊肿无需特殊治疗，但对于较大的囊肿并对脏器造成压迫的要及时治疗，并多采用手术切除，对机体的创伤较大。1981年由Bean首先对肾囊肿做乙醇注入硬化治疗取得了满意的效果，1983年5月直树等应用此法治疗肝囊肿。1985年Bean等又报道乙醇治疗6例肝囊肿，随诊6～18个月无复发。1987年大滕正雄报告乙醇治疗5例巨大肝囊肿，随诊6～24个月后，囊肿均缩小，症状消失。其后国内由曹海根等应用无水乙醇治疗40余例肝囊肿，近期远期效果均令人满意。近年来，在超声引导下对肝囊肿进行穿刺并注入硬化剂治疗的技术已普遍为临床所应用。
【目的】在超声引导下，通过细针穿刺抽出囊内液体，进行细胞学检查，便于诊断，然后再注入硬化剂后再抽出内容物，使囊肿逐渐萎缩硬化，达到减轻临床症状的目的。这一切都是在超声的监视下进行，创伤轻微，术后不留任何痕迹。
【原理及作用机制】
1.肝囊肿 是指非寄生虫性的肝脏局部组织呈囊性肿大。绝大多数的都是先天性的，即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。后天性的因素少有，如在牧区，如人们染上了包囊虫病，在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症，甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。肝脏先天性囊肿（即单纯性囊肿）生长缓慢，病程长，为一种良性病变，可为单个性，也可为多发性。较小的囊肿，肝脏形态无改变，轮廓正常，临床上可无症状，当囊肿大到一定程度，可压迫邻近脏器，如胃、十二指肠、结肠等，临床上可有右上腹饱胀不适、隐痛、恶心、呕吐等症状。先天性肝囊肿囊壁由上皮细胞组成，囊液多呈无色或透明，有出血者可呈棕色，多发囊肿常较小而遍布肝各部。
图3-7 肝囊肿声像图
2.肝囊肿声像图（图3-7） 囊肿呈圆形或椭圆形，大小差别很大，可从0.3～20cm以上，囊壁薄，轮廓光滑整齐，囊壁甚薄时，与周围肝组织无法区分。一般均呈无回声区，位于表浅部位的囊肿由于混响效应，在前部常呈一片低回声区，较小的囊肿可因部分容积效应而出现低弱回声。囊肿两侧壁可出现“回声失落”现象，并因回声反射方向和折射而出现侧壁声影。囊肿后方回声因囊液透声良好而产生增强效应。较大囊肿邻近的肝内管腔常有受压、扭曲、移位等改变。巨大的肝囊肿可占据整个腹腔，上缘可达第3～4肋间，下缘达脐平面以下或耻骨联合上缘，肝实质常被推挤到一隅或甚高位置。囊肿合并感染时，除临床有炎性症状和体征外，囊腔内常可呈微弱回声，并可观察到飘浮征。
3.硬化剂作用机制 当肝囊肿较大压迫周围脏器且有症状者可采用超声引导下囊肿穿刺硬化剂治疗。硬化剂有多种选择，如无水乙醇、四环素粉、50%葡萄糖液、6%高渗盐水等，其作用机制是囊肿内壁上皮细胞分泌液体，引起囊肿长大。硬化剂注入囊肿内1～3min后，囊肿内壁上皮细胞即被凝固失去分泌功能，但其周围组织仍正常。经过多年临床验证，无水乙醇是现阶段治疗肝囊肿效果最佳的硬化剂，其治疗效果肯定、技术成熟，除非患者对乙醇过敏，否则应尽量选用无水乙醇治疗。
【用物准备】
1.超声引导装置 配有穿刺探头的高分辨实时超声仪，能同时显示脏器结构、穿刺针的移动过程和针尖的确切位置，频率3.0～3.5MHz。
2.针具 诊断性穿刺选用20～22G细针，治疗性穿刺用18～20G针。
3.药品 局麻用药（1%普鲁卡因或2%利多卡因注射液）、无水乙醇100ml。
4.急救物品 备好各种急救物品及器械，包括止血药物、心电监护仪器、吸氧装置等。
5.无菌物品 其中包括皮肤消毒用棉纱若干；消毒钳2把；镊子1把；注射器数具（包括5ml，10ml及20ml各种型号）；分别用于注射局麻药、抽吸囊液及注入无水乙醇；无菌纱布2块；无菌手套2副；灭菌耦合剂或生理盐水适量。
穿刺引导架、塑料袋及其电缆消毒灭菌备用（消毒方法参见本章第一节内容）。
【操作方法】患者取仰卧位或左侧卧位，先用普通探头选择穿刺目标，确定穿刺途径。最好选择囊肿距皮肤较近而又有一定厚度正常肝组织的肋间穿刺。常规消毒穿刺部位皮肤，局部麻醉后换用穿刺探头，在实时超声监视下将穿刺引导线调整至囊肿正中或稍偏下方穿过，即可沿穿刺针槽进针，待穿过皮下时嘱患者屏气，然后将穿刺针沿引导线迅速进针至囊肿中央，拔出针芯接上注射器抽液，将最先抽出的一部分囊液送检。如仅做诊断性穿刺，适当抽液后即可拔针。如对囊肿行凝固治疗，则应尽量将囊液抽吸干净，并将抽出囊液计量。确认穿刺针仍在囊腔后，按抽出囊液的1/4～1/8注入无水乙醇。乙醇在囊腔内保留3～5min后抽出弃去，再抽取囊液量的1/10无水乙醇注入囊腔内保留。疑有感染者可先用抗生素液（如5%甲硝唑注射液等）冲洗后再行凝固治疗。退针前向囊腔注入2%利多卡因或1%普鲁卡因1～2ml，然后插入针芯，嘱病人屏气而拔针。
【适应证】
1.肝脏囊性病变性质不明确，临床疑有恶变者。
2.有临床压迫症状的，＞5cm的单发或多发的单纯性肝脏囊肿。虽然本方法对肝脏多发囊肿的疗效不太显著，但在短期内可缓解因囊肿压迫周围脏器所致的腹痛、腹胀等症状以及胆管和胃肠道的梗阻。
3.肝脏囊肿合并感染。
【禁忌证】
1.有严重出血倾向未纠正者。
2.对乙醇过敏者。
3.肝脏囊肿与胆道交通，或肝脏囊肿位于穿刺针不易达到的部位，或难以避开大血管、胆管者。
4.肝脏囊肿合并其他严重疾病者，精神高度紧张极不配合者。
5.肝脏包虫病。
【优点】临床实践证明，在对肝囊肿进行超声引导下穿刺抽液后注入无水乙醇硬化治疗具有方法简便、疗效肯定、引导准确、无X线损伤、费用低廉等许多优点，因而受到患者的接受和欢迎。
【护理】
1.术前护理 向患者详细介绍手术目的，术中、术后的注意事项，可能会出现的并发症和预防并发症的方法。使其了解到肝囊肿穿刺治疗是在超声引导下进行，操作简便，创伤小，无痛苦，并发症少，术后4h即可下床活动，争取积极配合。同时应充分做好各项准备，包括针具、器械的消毒管理、术中所用药品以及各种急救药品和器械。
（1）心理护理：超声引导肝脏囊肿穿刺前，患者常存有恐惧和紧张等心理。在穿刺前，护士要耐心地解答患者提出的问题，主动介绍方法的要点和过程。通过语言技巧，消除患者的恐惧心理，稳定情绪，配合穿刺及护理。
（2）患者准备
①呼吸训练，在进针时、操作过程中、操作结束时均需患者随时配合屏气运动，若配合不当有可能使穿刺针贯穿囊壁，导致无水乙醇渗漏、出血等并发症的发生。因此，术前呼吸训练十分重要。
②完善各项检查，常规化验血常规，血小板计数，出、凝血时间等。
③B超探查肝、胆，了解肝脏囊肿数量及部位，与胆囊及大血管位置关系。
④术前禁食、禁水6h。
⑤精神高度紧张者可于术前30min给予镇静药，如地西泮注射剂等。
⑥了解有无药物过敏史（尤其是乙醇和普鲁卡因），做普鲁卡因皮试。
（3）签署知情同意书。
2.术中配合及护理
（1）协助穿刺前B超定位，要求避开胆囊和大血管。
（2）根据穿刺部位摆好合适的体位，若穿刺左肝囊肿应取平卧位，穿刺右肝囊肿则应取左侧卧位，右手上举放于头侧，充分暴露肋间隙。
（3）常规消毒穿刺部位，要求消毒范围直径不得＜20cm。
（4）传递洞巾、方巾、注射器、穿刺针、引导架等物品，抽取无水乙醇做好明显标志，绝对避免与其他药品混淆。
（5）协助将消毒塑料袋套于探头，并将穿刺引导架固定。
（6）协助抽吸麻药如普鲁卡因或利多卡因，双人查对。
（7）当进针达肝脏时嘱患者屏气，以提高穿刺成功率，减少并发症的发生。
（8）密切观察患者面色、神志，观察患者对疼痛的耐受程度及对无水乙醇的反应情况。
（9）穿刺时针尖回声显示不清时可适当调整探头的角度，穿刺针进入囊腔时“落空感”，避免针尖显示不清时盲目进针，确认针尖在囊腔内后，才可抽吸囊液或向囊内注入无水乙醇。
（10）因抽液后囊肿大多呈向心性缩小，故穿刺针以刺入囊腔中部停留为宜，必要时在抽吸过程中可调整针尖的位置。
（11）囊肿内注入无水乙醇前及退针前应向囊腔内注入少量利多卡因，以预防或减轻乙醇（酒精）沿针道漏入腹腔而引起剧烈腹痛。
（12）严格掌握无水乙醇注入量，一般1次不能超过50ml，防止发生无水乙醇过量的不良作用，或因囊腔内压力过高，无水乙醇渗漏入腹腔，引起腹膜炎等并发症。对大的肝囊肿可分次做无水乙醇硬化治疗。
（13）对乙醇过敏者可用6%高渗盐水或50%葡萄糖液做凝固治疗。
（14）将抽出的囊液计量，需送检者应留取标本单独放置并迅速送检。
3.术后一般护理
（1）术后需卧床休息4h，严密观察患者的肝区疼痛情况和血压、脉搏等变化情况，如有不适，应及时做好处理。
（2）沙袋压迫穿刺部位。
（3）监测体温情况，出现发热情况，可按医嘱选择合适的抗生素治疗。
（4）对于病情较重，不能进食，需要输液治疗的患者，可遵医嘱输液。
【并发症的预防及护理】肝脏囊肿凝固治疗后常见的并发症有短暂性的上腹痛、局部发热感、轻微醉酒表现等，一般不需特殊处理，个别患者精神紧张、乙醇刺激及疼痛而发生虚脱，经平卧、补液后即可缓解。也有少数继发感染的病例，经全身使用抗生素或囊腔内注入抗生素均可治愈。
1.疼痛 一般仅有轻微肝区疼痛感，均能在短时间内自行缓解，无须特殊处理。疼痛较重的患者，遵医嘱给予止痛药对症治疗，注意观察用药效果。注意观察患者有无剧烈腹痛及腹膜刺激征，可能为穿刺针贯穿囊壁，导致无水乙醇渗漏、出血等并发症的发生，必须严密观察，及时处理。必要时静滴抗生素。
2.醉酒 可能与应用无水乙醇后出现不适症状有关，患者表现为颜面潮红、全身发热、呕吐等醉酒样表现。一般表现轻微者无须特殊处理可自行缓解。严重者可应用解酒药，静脉输液等。
3.感染 观察有无寒战、高热等症状。检查白细胞计数。观察皮肤穿刺处有无渗血、渗液及红肿，保持皮肤清洁干燥，及时更换敷料。观察患者有无剧烈腹痛及腹膜刺激征。根据医嘱应用抗生素。
【健康教育】
1.穿刺前训练患者掌握屏气的方法。
2.肝脏囊肿凝固治疗出院后如有不适随时复诊。无特殊情况于肝脏囊肿凝固治疗术后3个月、6个月及1年和2年复查肝脏超声检查，了解肝脏囊肿的消长情况。
（蔡文智 方容容 刘梅娟）
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