胰腺病变尤其是胰腺肿块的临床诊断十分困难。在20世纪70年代以前，对于胰腺肿块的诊断及治疗研究工作一直没有大的进展，其主要原因是当时的检查手段极为有限。但随着B型超声、CT等影像诊断技术的发展，经皮肤、腹腔直接穿刺胰腺肿块进行诊断，即采用细针吸取活检进行细胞学及组织学诊断，给腹腔内深部脏器，特别是对胰腺癌及慢性胰腺炎的鉴别、胰腺肿瘤诊断，提供了安全、准确的方法。1970年Christoffersen等首先在术中直视下用细针穿刺胰腺肿块做细胞学检查获得较高的阳性率。1972年Oscorson等在选择性动脉造影的监视下对胰腺肿块做经皮细针穿刺吸取细胞学检查获得成功。1974年Smith，1975年Hancke等相继报道了在超声引导下经皮细针穿刺胰腺肿块做细胞学检查均获得满意结果。1986年以来，我国由张青萍、董宝玮等积极开展胆、胰疾病的超声研究，特别是近年来高分辨力实时超声仪的进展以及穿刺活检细针的改进，不仅显著提高了穿刺准确性和安全性，而且用细针活检同时可做组织学及细胞学诊断。
【目的】通过在超声引导下进行胰腺肿块针吸细胞学检查及组织学活检，减少开腹探查，避免手术不良反应，以最小创伤对胰腺肿物进行诊断检查。
【原理及作用机制】
1.胰腺正常声像图（图3-9）。正常的胰腺呈蝌蚪形、哑铃形及腊肠形3种形态。内部回声呈均匀点状，其回声强度介于肝脏与肾窦之间，肥胖者及老年人由于脂肪浸润及纤维组织增生的影响，而回声增高。
图3-9 胰腺正常声像图
2.胰腺肿块包括囊性肿块及实质性肿块，在超声引导下可经皮穿刺抽取肿块做常规、生化、细菌学和细胞学检查，以鉴别肿块的性质。
【用物准备】
1.超声仪和穿刺探头 胰腺为腹膜后脏器，周围大血管众多，目前多选用可清晰显示血流信号的彩色多普勒超声仪及相匹配穿刺引导架，以降低穿刺风险及并发症。
2.PTC针 根据病灶大小及位置可选用18～22G，长15～20cm的PTC针。
3.活检枪 有多种类型，目前常用的有Bard活检枪（图3-10）、OptuiMed活检枪。
4.活检针 类型较多，有槽式针、抽吸式针、倒钩式针。原则上采用细针，常用21～23G，具体视肿块位置及大小而定。部分活检针需与活检枪配套使用。
5.一般物品准备 包括塑料袋或保鲜袋1个，一次性洞巾1块，一次性方巾1块，无菌手套2副，皮肤消毒用棉纱若干，消毒钳2把，镊子1把，注射器5ml，10ml及20ml各1具，一次性敷料帖1块，灭菌耦合剂适量。
6.备好固定标本所需物品 细胞学检查用物：载玻片1盒，无水乙醇100ml，弯盘1只；组织学检查用物有定性滤纸5片，10%甲醛溶液10ml，装标本用小瓶子1个。
图3-10 Bard活检枪
7.备好急救药品及器材 包括急救车、心电监护仪、吸氧及负压吸引装置。
【操作方法】患者一般取仰卧位，先用普通探头扫查，确定病灶位置，选择合适的穿刺路径，穿刺点应为皮肤进入胰腺肿块最短途径，并且损伤正常胰腺组织最少。常规消毒穿刺区皮肤，铺洞巾，将消毒好的塑料袋套于探头并将穿刺引导架固定，再次确定皮肤的进针点。进行皮肤至深达腹膜的局部麻麻后，固定好探头角度，将PTC针或活检针经引导槽沿引导线进入至胰腺病灶内。
1.细胞学检查 在超声引导下进PTC针至胰腺病灶内，拔出针芯，接上注射器（视PTC针大小可使用10ml或20ml），并抽吸，有保持负压的情况下，将PTC针在病灶内做小幅度提插3～4次，然后解除负压后拔针。迅速将所取组织涂片、固定后送检查。
2.组织学检查 在超声引导下进针至胰腺病灶边缘，要求针尖显示清晰且不会伤及周围大血管，迅速击发活检枪，拔针，将所取组织吸附于定性滤纸上，然后浸泡于10%甲醛溶液中送检。
3.操作中注意事项
（1）原则上应尽可能使用细针，避免粗针，以减少并发症。
（2）胰腺虽为腹膜后器官，仍随呼吸移动，故穿刺时应避免深呼吸，进针时应屏住气不动，同时做组织活检时，应避免上下提插针身。
（3）由于胰腺癌常为大量炎性纤维组织包绕，并且癌块本身可能很小而因炎症反应较重而致肿块很大，影响穿刺的阳性率，故进针不宜过浅，取样要足够，应对肿块的不同部位做活检3～4针。
（4）穿刺应准确避开胰腺周围的大血管以及肿大的胆囊、扩张的胆总管或胰管。
（5）细针活检阴性与临床不符者，应再次活检。
【适应证】胰腺实性、囊性或囊实性肿物及可疑弥漫性肿物，性质不明，且超声能清楚地显示，均为针吸细胞学检查的适应证；细胞学检查可以证实其为良性或恶性；细针切割活检则可对胰腺癌、慢性胰腺炎、淋巴瘤等作出组织学诊断。
【禁忌证】
1.合并有急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。
2.凝血功能严重障碍，有明显出血倾向未经治疗纠正者。
3.主胰管或胰头段胆管明显扩张，穿刺路径无法避开者。
4.有大量腹腔积液者。
5.全身衰竭者。
6.胃、肠明显扩张及潴留者。
【优点】超声引导经皮穿刺细胞学及组织学活检对胰腺疾病的诊断有非常重要的价值。对于影像学检查，甚至术中活检有时都难以证实的病例，而超声引导下活检则能比较准确地穿刺到肿块，并且细针对组织损伤很小，又可多次取样，故确诊率较高，大大提高了术前的病理诊断水平。对于晚期胰腺癌可以避免不必要的开腹探查，对于可能切除的病例有利于术前确诊并决定手术方案，对于临床以及超声普查中发现的早期胰腺癌则有可能及时确诊。
【护理】
1.术前护理
（1）心理护理：观察患者的心理活动，消除影响配合穿刺的不良因素。经常深入病房，及时了解患者心理状态，对不同的患者给予不同的心理支持。关心和体贴患者，使其体会到医护人员是热情地为患者解除痛苦的。做好思想工作，让患者正确认识到穿刺的必要性，树立战胜疾病的信心。向患者详细介绍手术必要性，术中、术后的注意事项，消除顾虑及恐惧心理，取得患者的良好配合。
（2）患者准备：术前各项检查及签署知情同意书等共8项。
①完善各项检查，常规化验血常规、血小板计数、出凝血时间等，不正常者作为禁忌，或是经治疗纠正后再做穿刺。
②进行呼吸训练，指导患者学会进针时屏气不动。
③B超探查胰腺，初步确定穿刺路径及部位。
④术前禁食12h。
⑤当天晨排便或清洁灌肠。
⑥常规建立静脉通道，留置套管针。
⑦做普鲁卡因皮试。
⑧签署知情同意书。
（3）活检枪、穿刺探头及其电缆消毒灭菌等用。
2.术中配合及护理
（1）协助穿刺前B超定位。
（2）摆好合适的体位，一般取仰卧位，两手平放于身体两侧，患者应尽量放松，肢体摆放舒适。
（3）常规消毒穿刺部位，铺巾。
（4）将消毒好的塑料袋套于探头并将穿刺架固定。
（5）协助抽吸麻药，双人查对。
（6）保障穿刺用物、器械的供给并配合医生进行穿刺，协助超声诊断医师与患者的充分合作。
（7）进针时嘱患者屏气，以提高穿刺成功率，减少并发症的发生。
（8）密切观察病情，观察患者意识状态，保持呼吸道通畅，防止误吸。注意患者脉搏、呼吸、面色、疼痛，发现异常反应立即报告及处理。
（9）将所取组织迅速放入固定液中固定送检。
（10）穿刺结束后常规消毒穿刺点，加压包扎。
3.术后一般护理
（1）操作完毕后穿刺部位立即以双手大拇指用力按压约15min，然后用沙袋压迫，防止出血。
（2）术后需卧床休息12h并禁食。
（3）严密观察血压、脉搏、体温变化、局部穿刺部位情况以及神志表现，做好护理记录，如有发热，可予药物及物理降温。
（4）观察有无剧烈腹痛，有无恶心、呕吐及腹胀情况，出现异常应及时报告医生，并做好急救处理。
（5）术后2h及第2天留取标本，行实验室检查患者血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶，以便与穿刺前结果比较，判断有无继发性急性胰腺炎的发生。如血尿淀粉酶结果无异常，未诉何不适，可以先少量无脂无糖全流食开始，逐渐恢复饮食。
（6）注意观察穿刺口有无渗血、渗液，如有应及时更换污染敷料。
（7）保持病室的清洁，床单位整洁，空气流通。
（8）必要时静脉滴注抗生素等药物。
【并发症的预防及护理】近年来，由于超声引导技术和穿刺器械的不断改进，胰腺肿块穿刺的并发症发生率极低，据文献报道，严重并发症的发生率仅为0.55%左右。主要有急性胰腺炎、感染、出血、胰瘘、胆瘘、腹膜炎、肿瘤种植等，护理过程中必须做好相应的观察及护理。
1.急性胰腺炎 可能与穿刺时损伤胰腺有关，患者可表现为剧烈腹痛，面色苍白等。予善宁0.1mg，皮下注射，8h1次，连续2d，以预防急性胰腺炎的发生。一旦确诊为急性胰腺炎应立即禁食禁水，并按急性胰腺炎对症支持治疗和护理。剧烈疼痛辗转不安时，应注意安全，必要时加用床挡，防止坠床，严格卧床休息，禁食24h。对疼痛无法耐受时可使用解痉止痛药物止痛，如哌替啶50～100mg肌内注射。必要时行胃肠减压，如有呕吐应注意防误吸，协助患者清洁口腔。常规应用抗生素，如左旋氧氟沙星或环丙沙星，连续3d，以预防感染。
2.出血 与穿刺后压迫不及时，或损伤胰腺内血管有关。处理：观察有无头晕、心慌、面色苍白等休克先兆，严密监测血压、脉搏变化，每30min测量1次，6h后可酌情调整测量间隔时间。如有出血征象，评估出血量，立即建立静脉通道，按医嘱给予止血、补液等处理，并观察止血效果。穿刺结束立即以双手大拇指用力按压穿刺点15min，然后换沙袋压迫6h。
3.感染 观察有无寒战、高热、皮肤穿刺点有无红、肿、热、痛等表现，检查白细胞计数，明显升高时应考虑感染存在。根据医嘱应用抗生素，严格遵循抗生素使用原则。
4.腹膜炎 穿刺过程中胰液或胆汁漏出均可致急性腹膜炎。注意观察患者有无剧烈腹痛及腹膜刺激征。
【健康教育】
1.穿刺前进行呼吸训练，指导患者学会进针时屏气不动。
2.讲解操作中注意事项，指导患者如何配合医生操作。
3.指导患者进行自我评估，观察穿刺口情况以及不适症状的表现，发生问题及时向医生说明。
4.注意饮食，做好指导，术后如未出现何不适，应先以清淡、易消化、低脂饮食为主，然后逐渐过渡到正常饮食。
5.指导患者定期复查，不适情况发生应及时就诊。
（蔡文智 方容容 刘梅娟）
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