经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门脉高压技术

肝癌侵犯肝内门静脉时引起动脉-门静脉分流，常诱发严重的门静脉高压症，出现诸如上消化道出血、大量腹水、顽固性腹泻等一系列症状。逐步形成的动脉-门静脉分流将严重影响肝癌的动脉化疗栓塞（TACE）或灌注化疗（TACI）的临床疗效，有效的治疗肝动脉-门静脉分流对改善患者临床症状，提高肝癌介入治疗的疗效是十分关键的。

1996年，美国和欧洲相继完成了经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的多中心临床研究，美国医学会专家委员会对其进行了全面评价，结论是TIPS技术对门静脉高压引起的胃底和食管静脉曲张出血具有肯定疗效，而且安全；在控制出血的长期疗效方面，TIPS也是一个有前途的技术；对等待肝移植的晚期肝病，TIPS具有预防出血的特殊作用。

【目的】通过经颈静脉肝内门体静脉分流，改善因门静脉高压引起的胃底和食管静脉曲张出血症状，达到长期的疗效；预防晚期肝病患者出血发生。

【原理及作用机制】

1.分类

（1）肝外型慢性高压症：包括肝静脉机械性阻塞和门静脉阻塞引起门静脉内压力增高。①肝静脉输出梗阻：肝静脉是肝脏血流输出的惟一管道，它的阻力增高导致肝窦内压力升高。②肝外门静脉梗阻：脐静脉导管出生后的闭锁过程累及门静脉的一段甚至全程，胚胎时门静脉内的瓣膜持续存在，双门静脉畸形易形成血栓。门静脉内形成多数间隔呈海绵状被称为门静脉海绵样变。

（2）肝内型慢性高压症：主要由肝硬化后肝内假小叶产生及过度纤维化增生所致。这种病理性的组织结构导致血管阻力增加。另外，肝功能损伤后对血管活性物质的灭活能力下降，门静脉内血流量增加等因素都构成了门静脉高压的诱因。

2.病理机制

（1）肝脏及脾脏增大。

（2）门静脉及脾动脉扩张或合并内膜炎、动脉瘤样改变、血管内血栓、内膜粥样斑块甚至钙化。

（3）肝组织改变随门静脉阻塞部位不同有差异，如病变在肝内则病理改变为肝硬化之表现。如果在肝外门静脉高压，则肝脏可正常。肝静脉型门静脉高压肝脏呈淤血性改变。

（4）侧支静脉的开放与曲张主要有6种。

①胃贲门部，门静脉系统的胃左（冠状）静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉及半奇静脉相吻合，构成食管及胃底部静脉曲张。

②直肠下段门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉相吻合明显时可形成内痔。

③腹腔内脏器与腹膜后组织相接触或粘连形成侧支循环。

④门静脉系统血流进入左肾静脉（膈静脉、左肾上腺静脉、脾胰与左肾静脉门静脉网。胃静脉经过左肾上腺至左肾静脉等）。

⑤脐静脉重新开放。

⑥其他的静脉曲张如十二指肠、空回肠、肠造口、胆管等也可出现门、体静脉之间的侧支和曲张。因临床上出现较少故称为异位静脉曲张。

（5）脾功能亢进。

（6）腹腔积液形成，现在认为腹腔积液的形成除门静脉高压因素外，尚有肝静脉输出梗阻、肝内压增高致肝淋巴液过度生成、外渗、血浆蛋白降低、内分泌因素以及肾脏因素等综合原因所致。

3.临床表现（图3-13）

（1）腹壁静脉曲张。

（2）胃底食管静脉曲张及破裂出血，是门静脉高压常见的危及生命的临床表现。

（3）腹腔积液。

（4）痔疮。

（5）脾大并出现相应的血象改变。

（6）肝功能损伤的其他表现。

图3-13　门静脉高压患者腹部图像

【用物准备】

1.螺旋CT或MHI快速成像技术进行导向。

2.透视下引导穿刺针。

3.被超声识别的宝利器械（Richter套装）。

4.一种是美国Dotter研究所研制的Rups100，特点是细针细管，力求在没有导向情况下减少损伤，但可视性差。

5.另一种是德同海德堡大学的Richter医生研制的可被超声识别的器械，它可配合超声导向对较大的门静脉分支穿刺，因为他强调对较大分支的分流及较笔直的通道，以利于长期通畅。

【操作方法】

1.颈内静脉穿刺　最准确的方法是用一个超声仪来对颈内静脉导向穿刺，穿刺点不要太下（靠近锁骨）或太上（靠近下颌），以免对后面的操作造成不利，穿刺成功后再追加局麻药。在没有床边超声的情况下，可利用胸锁乳突肌的体表标志和颈内动脉的搏动指导穿刺。颈内静脉的1/3位于胸锁乳突肌的内侧，下2/3位于胸锁乳突肌的后方，并沿着锁骨和胸骨的两个附着肌腱之间向下走入胸腔，汇入头臂静脉干的位置正好位于锁骨之后。

2.选择性肝静脉插管　用1根5F的多用途导管同时将1根0.035英寸的超滑导丝置入导管内配合使用，一般比较容易通过上腔静脉、心房和下腔静脉。通过心房时，可能引起房性心律失常，所以必须注意观察心电监护。肝静脉的插管一般没有很大困难，严重腹腔积液的患者肝脏的位置较高，可能会有一定困难，可以让患者深呼吸帮助改变肝静脉和下腔静脉的角度。导管进入肝静脉后进行选择性造影，确定是否为事先在CT或MRI等检查所预计达到的静脉，所选的肝静脉应该同时与门静脉分支具有良好的空间关系（路线短，容易穿刺）和足够的直径（直径＞1cm）。

3.经导管换入超强度工作导丝和门静脉穿刺针　Amplaz超强度导丝具有很强的支撑力，换上超强导丝有利于支撑门静脉穿刺的置入。Richter穿刺针有1个配套的8F套管，一旦超强导丝到达肝静脉后就沿着它置入套管。套管进入肝静脉后，就应该将TIPS穿刺针置入。常用的方法是沿超强导丝送进TIPS穿刺针，但有时会出现困难，主要是因为穿刺针前方的弯曲使穿刺推进困难。可将超强导丝的硬头段先在体外置入穿刺针，并露出针尖20～30cm，用此段支撑穿刺针的前段往套管内推送。但要在透视下监视，超强导丝的尖端不要露出套管，以免损伤肝组织。一但超强导丝的硬头尖端和套管尖端接近，就应该拉住导丝，使针尖超出套管后再慢慢退出超强导丝。如果针尖没有超出套管就退导丝，会造成退套管时针尖对套管的刺破。

4.穿刺肝内门静脉　穿刺门静脉前，应在保持针尖位置的同时缓慢退回套管至全管的后端与穿刺针的后端平齐，以便充分暴露穿刺针的尖端，然后将穿刺针的针芯放进针管并扣好尾端。一般情况下，穿刺针的整体要向后退到认为略高出门静脉的水平再向下穿刺。

5.建立肝静脉和门静脉的工作通道　穿刺门静脉的时候，可以感到穿刺针尖端有一种特殊的阻力。如果穿刺到左、右肝动脉或胆管，提示门静脉就在附近，但应该避免对胆管或动脉的多次穿刺损伤。穿刺针通过门静脉后，在回抽并同时用注射器负压抽吸时会见到门静脉的血流涌入注射器，此时的操作要点是尽量稳定穿刺针，赶快通过穿刺针送进超强度导丝或尖端带珠头的特制导丝。

6.扩张肝静脉与门静脉之间的通道　一般选用薄壁的8mm球囊先对肝静脉与门静脉之间的通道进行扩张，这一步骤和穿刺门静脉一样会导致患者的剧烈疼痛，可以提前从静脉通道给予适量的哌替啶（度冷丁），同时应注意心电和血氧饱和度的监护。

7.放置金属内支架　放置内支架的方法与常规的血管内放置支架相似，值得一提的是球囊成形支架受到推荐，因为可以在一定的范围内改变支架内径、发挥TIPS技术个体化分流的目的。

8.测定压力差　根据压力差对支架直径再做调整，保证支架近端不会与肝静脉成角。

9.脾动脉主干栓塞　用1～3个不锈钢弹簧圈或可脱离球囊置于脾动脉主干，以减少脾脏的血流供应。此方法相当于脾动脉结扎术，可作为临时性降低门脉高压的措施使食管静脉曲张停止出血及脾切除术前短期内改善血小板状况以减少手术危险。

10.全脾栓塞　采用足量小颗粒栓塞剂将脾脏的动脉分支全部栓塞，使脾脏的血液供应完全阻断，不易建立侧支循环，脾组织梗死量可达90%以上。

11.部分性脾栓塞　按栓子的注入方式不同可分为低压流控法和高压流控法两种方法。

12.脾下极动脉栓塞法　将导管头端超选择至脾下极的动脉分支，根据造影掌握欲栓塞的脾脏体积，使用微球或液态栓塞剂等长效栓塞物质，将脾下极动脉分支彻底栓塞化。

13.脾脏供应红髓的动脉栓塞　采用0000～00000号手术丝线剪成2mm线段经导管注入脾动脉，随血漂流栓塞供应红髓的动脉。

【适应证】随着TIPS用技术的成熟和临床作用的充分肯定，其适应证范围逐步扩展，过去仅限于对硬化治阶无效、胃底静脉曲张难以用硬化治疗控制的门静脉高压出血，现在认为，不必考虑有无硬化治疗史，直接适于行TIPS。

【禁忌证】

1.右心功能衰竭或其他会导致右室压力增高的心肺因素（慢性或急性左心衰、肺心病等）。

2.感染。对肺部感染应会充分认识，因为在出血时，硬化治疗过程中均易导致吸入性肺炎；长期腹腔积液也会导致感染。

3.侵犯或压迫肝脏大血管的原发性肝癌或相应肝实质受侵，不利于建立内支架（stent）通道者。

相对禁忌证是门静脉阻塞和不能手术切除的周围型小肝癌。

【优点】

1.TIPS对不能手术的危重患者及Child C级者有明显优势，还有急性出血的急诊患者，合并腹腔积液者。某一阶段的患者更适合哪一种治疗方法，取决于各医院、各地区的实际情况（医疗制度、费用、患者的经济及心理接受力等）及医务人员的经验和各学科间的协调情况。

2.从理论上看，TIPS具有小口径分流和微创性，至少有以下一些优点。

（1）对患者的创伤小，适合急诊、重患者（包括有腹腔积液者），还避免了全麻的危险。

（2）能利用TIPS通道同时对曲张静脉做栓塞，可望同时发挥分流与断流的优势，减少单一分流或断流的缺点。

（3）采用气囊膨胀支架可以在一定范围内按个体需要“定量”分流，防止过度分流引起的肝性脑病；与现存的内镜下治疗，手术分流及断流相比，在思路上，原理上没有比它们更严重、不能克服的弊端，只有潜在的优势。

【护理】

1.术前护理

（1）术前准备：术前双侧腹股沟备皮，做碘过敏试验，嘱患者术前4h禁食、禁水。

（2）心理护理：术前详细向患者及家属解释，说明栓塞治疗对改善患者临床病症的原理及意义。耐心讲解手术方法、过程、疗效和术后可能出现的不良反应及并发症等，并向患者介绍一些成功的病例，消除紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。

2.术中护理　术中要做好心理护理工作，多与患者交谈，减轻患者心理压力，使其更好地配合手术；要密切观察生命体征，发现异常及时报告医生进行处理；在术中要协助医师完成各种操作。

3.术后护理

（1）术后常规护理：术后常规静卧24h，局部穿刺处用沙袋压迫6h，并保持穿刺侧下肢伸直。遵医嘱测血压、脉搏、呼吸每2h1次，连续4次，对病情较重的消化道出血患者则需进行心电监护。注意观察穿刺侧肢体皮肤颜色、皮温。足背动脉搏动情况及穿刺部位有无出血、渗血和血肿形成。

（2）临床症状的观察与护理：主要有4个方面。

①消化道出血：主要表现为呕血、黑粪、血便等，其疗效与栓塞治疗及患者原肝硬化的程度有关。临床要注意观察记录术前术后出血的性质（以呕血为主或以黑粪为主）、出血量及生命体征变化，并注意补充血容量及适当使用止血药，维持主命体征平稳。

②大量腹腔积液：这类患者对补充白蛋白及大剂量使用利尿药均难以达到满意的效果，甚至无效。栓塞治疗并适当使用利尿药可明显缓解症状。

③顽固性腹泻：严重的门静脉高压，胃肠道淤血易致顽固性腹腔积液。

④腹胀、腹痛：特别是在伴随腹泻的患者中，这些症状表现更为突出。

（3）不良反应的护理：主要有2个方面。

①肝功能损害：动态观察和积极治疗，肝功能可在7～10d恢复。

②栓塞后综合征：肝癌肝动脉-门静脉分流栓塞治疗后，由于组织缺血坏死，常会出现疼痛、发热、恶心、呕吐等栓塞后综合征，也是肝癌TACE及TACI常见的不良反应，临床上可对症处理，1周左右逐渐减轻、消失。

【并发症的预防及护理】

1.经肝静脉穿刺引起的并发症　TIPS技术的难点和最具威胁性的步骤是经肝门静脉穿刺。穿刺困难的患者可以用肝静脉楔入法行门静脉逆行造影，这种方法较安全且易于操作。

2.体静脉通路引起的并发症　到达肝脏的通路是经过右心房，上、下腔静脉，如果导管导丝在心房内成襻可引起对心脏的刺激，这在推送穿刺针尖和导管入门静脉内时更易发生，如房、室性期前收缩或快速性心律失常。另一个潜在的并发症是采用Colapinto或其他穿刺针将右心房或腔静脉撕裂。这种并发症尚未见报道。

3.门静脉插管及扩张引起的并发症　门静脉左右干在肝门处分叉，左支比较恒定而右支变异较大，有的很短甚至16%可以缺如，必须确定门静脉穿刺点完全在肝内才能做分流通道。门静脉和脾静脉血栓形成是另一种与门静脉插管有关的并发症，多因插管时间过长及操作不当引起。

4.内支架置入术引起的并发症　支架内急性血栓形成常发生在操作过程中，也可在TIPS后很短的时间内。早期的阻塞常与技术因素有关，如肝实质通道非完全覆盖或支架放置后导管留置时间过长，支架内血栓形成也可以是肝静脉端流出道太窄的结果。后期支架闭塞的原因除了血栓形成外，更多的是由于内膜过度增生或技术因素。

5.穿刺部位引起的并发症　与其他创伤性血管操作一样，TIPS也存在穿刺部位出血及血肿的可能，可能与患者凝血功能不良和术中肝素用量过大有关。术后抬高头部及适当局部加压可预防其发生。其他的并发症如动脉静脉瘘。

6.门体分流引起的并发症　维持肝血流量可减少对肝功能的损害，对TIPS后肝功能迅速恶化的患者应弄清肝动脉供血的情况，排除腹动脉及肝动脉的狭窄。

7.造影剂引起的并发症　造影剂引起肾功能衰竭的报道很少。但对肝病晚期患者很难区别肾脏毒性反应与肝肾综合征的某个时期。

8.脾栓塞后综合征　为左上腹疼痛、发热、恶心、呕吐、为脾实质梗死所引起。腹痛多为轻、中度，可向左肩部放射，一般持续2～3d使用镇痛药可得到控制。发热多在38～39℃，有时可达3周以上，也是脾实质梗死的反应。要及时补充液体，维持电解质平衡，并对症处理控制体温。

9.脾液化坏死性脓肿　发生率为10%～15%，随栓塞范围的增大而发生率增高。脾液化坏死占95%以上，极少发生脓肿。应用B超引导下经皮穿刺脾脓肿引流术，是治疗脾脓肿较为理想的方法。

10.左胸腔积液及左下肺炎和肺不张　后脾梗死及包膜紧张等刺激腹膜、胸膜产生严重左上腹疼痛、膈肌痉挛使呼吸运动受限、支气管引流不畅而并发左下肺炎、胸腔积液、肺不张。根据具体情况采用镇痛药，必要时实施硬膜外麻醉，鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，并使用抗生素预防肺炎的发生。

11.急性胰腺炎　可能是造影剂对胰腺动脉的影响或与误栓胰腺动脉有关，一般对症处理可痊愈。因此，术中注射栓子时应在透视下缓慢进行。避免用力过猛而反流，特别应防止注入过量的栓塞，减少栓塞胰腺动脉的机会。

12.其他少见的并发症

（1）栓塞后局部脓肿或假脓肿形成，外伤或剧烈活动使脾脏破裂，应立即外科手术治疗。

（2）脾动脉栓塞后，脾静脉内血流缓慢，易形成血栓，如果血栓仅限于脾静脉内并不引起严重的后果。

虽然栓塞技术与栓塞材料已大为改进，但有少数患者脾栓塞术后反应仍较明显，如高热、剧烈疼痛、胸腔积液等并发症。因此，做好手术前心理护理工作，同时注重术后综合治疗十分必要。

【健康教育】

1.告知患者一定要遵从医嘱，常规服用降门脉压药物，不能滥用处方外药物。服强酸、强碱、腐蚀剂，服用阿司匹林、保泰松等消炎止痛药均可诱发呕血，所以要避免使用。

2.日常饮食以流质半流质为好，严禁食用生硬的食物，进食某些水果，如苹果、雪梨等，须咬碎再吞下，以免刺伤食管静脉导致出血。

3.注意饮食卫生，食物选料要新鲜，餐具要洗刷干净，定时消毒，不能进食剩饭、剩菜，发霉、变质的食物，养成良好的饮食习惯，勿暴饮暴食，进食时要细嚼慢咽，餐后30min至1h要安静休息，嘱患者进高维生素、低蛋白、少脂、易消化饮食为宜，忌食生、冷、硬、辣等刺激性食物（油炸食品、辣椒、浓茶、饮料、酒），多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的供应。

4.保持良好的心境，应教育患者树立起战胜疾病的信心，培养积极向上、乐观、豁达的生活态度，正确对待疾病。

5.充分休息，保证充足的睡眠每天8h左右。

6.适当的体育锻炼，增强体质，合理安排作息时间，注意劳逸结合，可适当参加轻体力劳动（散步、做操、打太极拳、读书、看报、种花、下棋），并做些力所能及的家务事，避免过度劳累，尽可能避免呕吐现象，避免剧烈活动（如重体力劳动、跑步等）和急速的弯腰，避免长途跋涉。

7.保持大便通畅，多吃香蕉、广柑、梨、桃、杨梅、菠菜、核桃、黑芝麻；多饮水；多食含食物纤维的食品，便秘时，可适当用缓泻剂。

8.教会患者和家属早期识别出血征象及应急措施，如：出现上腹部不适、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊，使患者对自己的疾病有充分的认识，达到康复的目标。