肝血管瘤（图3-14）是肝脏最常见的良性类肿瘤病变，占肝脏占位病变的7%，女性居多，一般认为本病为先天性肝血管畸形。随着年龄的增长和可能的内分泌因素影响，可逐步增大。但大多数增长极缓慢，并有一定自限倾向。可单发或多发。一般临床上将直径＞5cm者称为巨大海绵状血管瘤。随着B超、CT及MRI的普及应用，血管瘤的诊断水平不断提高。传统的治疗方法以外科手术为主，由于其一般不会恶变，大多数患者可以选择保守治疗。但对于有临床症状或并发症，短期内有增大趋势的病例，安全、快捷、有效地治疗血管瘤是临床所面临的问题。介入治疗具有创伤小、操作简便、危险性小等特点，且近年来介入放射学的迅猛发展，使之成为肝血管瘤治疗的最有效方法之一。目前，国内、外对血管瘤的治疗方法多首选介入治疗。
【目的】肝血管瘤主要由肝动脉末梢扩张的薄壁血管和血窦组成，与门静脉无关，一般无动静脉瘘现象。若以栓塞物质填满并滞留在这些血窦中形成血栓，血栓机化、纤维化可使肿瘤变为纤维瘤样结构，这样肿瘤就会缩小，停止生长，不会再有破裂出血的危险。
图3-14 肝血管瘤B超影像图
【原理及作用机制】肝血管瘤病理改变为在肝实质中，见扩张的异常血窦占据，其内衬单层的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全生长间隔形成海绵结构，巨大者其内可见血栓形成。典型肝海绵状血管瘤的B超、CT及MRI和核素扫描均有特征性改变。肝动脉造影的主要表现为：①供血动脉轻度增粗，病变巨大时可有受压移位表现。②动脉早期血窦显影，表现为点状，团状造影剂浓染，呈环状分布。多发者呈“树上挂果征”。③随着时间推移，造影药渐变淡，并向环中心扩散，显示病变大体形态。一般无门静脉异常显影。④血窦染色常维持到肝实后期（10～15s），持续不退，为“早出晚归”表现。⑤CO2-DSA对本病的显示如上述碘剂造影表现。
【用物准备】
1.数字减影血管造影系统（DSA）。
2.5F导管或微导管。
3.超长、超滑导丝。
4.本病的栓塞治疗常用的栓塞剂为①明胶海绵颗粒；②不锈钢簧圈；③液态栓塞剂；④血管硬化剂：常用药物为平阳霉素碘油乳剂，为平阳霉素与碘化油配制成的混悬液。平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素，也是一种温和的血管硬化剂，能抑制肿瘤细胞代谢功能，可以缓慢地破坏肿瘤血管内皮细胞，有促进肿瘤细胞变性、萎缩、退化的作用。且无即时严重刺激性。平阳霉素碘油乳剂对血管内皮细胞存在非特异性抑制作用，是一种温和的血管硬化剂，瘤内平阳霉素可迅速抑制内皮细胞增殖，促使血管瘤退化，具有破坏组织血管的作用，医学上称之为去血管作用（devascuar effect）。平阳霉素长期聚积在肝血管瘤异常血窦内，局部平阳霉素浓度高、长期缓慢释放，破坏肿瘤血管内皮细胞，使瘤体钙化和纤维化，达到治疗肝血管瘤的目的。
【操作方法】局麻下采用Seldinger法经右侧股动脉穿刺插管，用5F导管先行腹腔干及肠系膜上动脉，用碘海醇选择性肝动脉造影，明确肝血管瘤血供、部位及大小，然后利用超滑导丝将5F导管或微导管超选载瘤动脉并尽量靠近瘤体，经载瘤动脉造影，当血窦染色良好且无供应正常肝组织的小动脉分支显影后，透视下缓慢推注平阳霉素（8～16mg）与碘化油（5～20ml＋2%利多卡因4～6ml）配成的混悬液，透视下对肝血管瘤进行充填性栓塞，瘤周门脉小分支显影后发生反流时终止栓塞，然后将消毒明胶海绵条或颗粒浸泡于造影药内一同注入栓塞载瘤动脉。术中给予哌替啶50～100mg止痛，术后行常规护理和护肝、对症及支持治疗。术后3～6个月开始复查B超和CT，主要观察肿瘤的大小、碘油存积情况及临床症状。
【适应证】
1.病变巨大（＞5cm）并有继续增大趋势者。
2.病变破裂引起腹腔出血者或病变位于肝包膜下在出血可能者。
【禁忌证】
1.多发或单发＜4cm病灶趋于稳定者不必行介入治疗。
2.病变＞8cm或合并有动静脉瘘者不适于经皮肝穿瘤内注射治疗。
3.其他禁忌证同动脉造影和经皮局部药物注射术。
【优点】肝血管瘤的传统疗法是手术切除，对于无症状的小的肝血管瘤采取肝切除的办法，因要损伤较多的肝组织，患者要经受重大手术创伤、大量出血等，因而无论是医师还是患者都很难做出决定。而采用选择性动脉栓塞治疗，使栓塞物质在血管瘤的血窦中滞留，形成血栓，血栓机化、纤维化可使肿瘤变为纤维瘤样结构，这样肿瘤就会缩小，停止生长，不会再有破裂出血的危险。并且选择栓塞治疗方法简单，创伤小，作用温和，利于患者接受，目前已成为肝血管瘤的治疗首选。
【护理】
1.术前教育
（1）用体贴温暖的语言向患者详细讲解介入治疗的目的和操作过程，使患者有一定的思想准备，充满信心，积极配合，保持情绪稳定，睡眠正常，并重点讲解术后注意事项，告知术后伸直术侧下肢的重要性。
（2）术前充分了解患者病情，包括一般情况及特殊情况，做好各实验室检查，了解心、肺、肝、肾功能变化及凝血功能。常规备皮，禁食、禁水，同时备好急救药品和器械。
（3）饮食护理，饮食上给予合理调配，对于肝脏疾病患者，应注意其营养以保护肝脏，每天供给新鲜水果、乳制品等。限制其中蛋白质含量，大量补充维生素（B，C，K1）、烟酸、草酸等；对有腹腔积液的患者，给予低盐饮食，禁用含酒精饮料，避免辛辣生冷或渣滓过多的饮食及含纤维较多的食物；对心血管系统患者严格控制盐摄入，少脂肪，多蔬菜、水果、豆制品，尽量食用植物油；妇科疾患及胃肠道出血患者饮食上应食高蛋白，高热量，易消化食物。
2.术中护理
（1）术中给予患者适当的安慰，可以将操作进程向患者讲述，但护士必须保持客观的态度，语言中肯，不能过分渲染手术的复杂性，以免造成不必要的心理焦虑。
（2）保持舒适的卧位，给予患者抬高枕部15°～30°。
（3）术中严密观察患者的生命体征变化，疼痛情况以及有无造影剂变态反应，如恶心、呕吐、胸闷、心慌等。及时处理，以防并发症发生。
（4）吸氧。
3.术后护理
（1）严密观察生命体征，因栓塞不完全时，栓塞剂吸收后，可再度出血，或栓子游走，导致肺栓塞，从而出现生命危险。因此，应每小时测量血压、脉搏1次，连续测12次，观察神志变化。
（2）加强股动脉穿刺处伤口的观察与护理，拔除导管后迅速用厚2cm以上的无菌纱布盖住伤口，用适宜的压力压迫穿刺点10min后，用弹性绷带在腹股沟处环绕包扎伤口、固定，压力以可扪及该侧足背动脉搏动为宜。注意观察伤口情况，有无血肿形成，及时察看上至髂前上棘连线下至穿刺侧大腱上1/2皮肤范围有无青肿、淤血等。加强病室及床单位的消毒，换药时严格执行无菌操作，保持伤口清洁，及时更换下敷料，观察伤口变化，并做好记录，治疗护理中动作要轻柔。
（3）患者返回病房后，嘱患者绝对卧床24h，翻身时切忌幅度过大。24h内穿刺侧髋关节禁止屈曲，随时观察穿刺侧下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，以防弹性绷带包扎过紧造成下肢血液循环障碍。
（4）由于手术中反复穿刺，可造成血管壁损伤，患肢制动易形成血栓，术后常规使用抗凝治疗，口服阿司匹林。患肢肢体可轻微活动，但切忌屈曲抬高，按摩腓肠肌，可促使全身血液循环，预防因患肢制动而引起血流缓慢所致的血栓发生。
（5）保持大便通畅，避免过度屏气排便，必要时使用缓泻剂。给予易消化、富营养的流质饮食，好转后可转为普食。
【并发症的预防及护理】
1.血管并发症 如出血、皮下血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等，因血压、凝血功能障碍性疾病，动脉壁脆弱，不适当的动脉压迫技术、抗凝药使用不当，穿刺侧下肢活动过早引起。因此拔管时，要求在穿刺点上方1cm处压迫15～30min，按压力度以既能使穿刺点不出血，又能触到足背动脉搏动为准。拔鞘后穿刺侧肢体制动12h，沙袋加压6～8h。注意压迫着力点，观察敷料有无渗血、血肿，特别是在术后前3h。一旦发现腹股沟肿块，要观察其硬度、范围、搏动及杂音，并通知医生做好处理。仔细观察肢体远端动脉搏动、皮肤温度和颜色、感觉的变化。
2.疼痛 由于肝血管瘤体供血动脉被栓塞后，可致肝区及上腹疼痛，因个体差异大，表现不一。应及时准确地观察疼痛的部位、时间、性质及程度，给予对症处理，遵医嘱使用止痛药物，镇静药或暗示疗法以转移其注意力。
【健康教育】
1.出院后注意休息，避免重体力活动，以防瘤体破裂。
2.合理饮食，多食蔬菜和水果，保持良好的心态。
3.做好随访工作，定期复查，监测治疗效果。
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