肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其他脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。原发性肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）简称原发性肝癌，是临床较为常见的恶性肿瘤，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。本病可发生于任何年龄，以40～49岁为多，男女之比为（3～5）∶1。原发性肝癌早期首选的治疗方法是外科手术，但大多数患者都以中晚期肝癌就诊，已不适宜手术切除。随着医学影像介入技术的进步及治疗手段的不断提高，介入治疗是目前不可切除的中晚期肝癌的主要治疗手段。介入性超声治疗技术具有准确有效、微创安全、简便经济的优势，在临床上已得到了广泛应用。这一类疗法的共同特点是在超声影像的导向下，经皮经肝或在开腹手术中经肝通过穿刺导入治疗肝癌的手段。肝动脉化疗栓塞术（transcathetr arterial chemoembolization，TACE）是临床上公认的治疗中晚期原发性肝癌的有效方法。碘化油是目前常用和有效的栓塞剂，它与抗癌药物混合成混悬液后经肝动脉注入瘤内，不但栓塞了肿瘤的血管，而且大大延长了抗癌药物在瘤内的停留时间，加强了化疗药物治疗肿瘤的作用。但单纯TACE术有其局限性，肿瘤坏死不完全，对肿瘤包膜及周围浸润效果差，易复发，易加重肝硬化使血管狭窄闭塞，对于少血供或血管闭塞患者其作用大大降低，必须辅以其他介入性治疗方法才能进一步提高疗效。随着介入用导管、导丝、穿刺针等的不断改进，加之人们对肝癌的研究及认识较多，在TACE基础上可以进一步进行如TACE联合门静脉化疗栓塞术（portal vein chemoembolization，PVCE）、TACE联合无水乙醇注射疗法（percutaneous ethanol injection，PEI）治疗、TACE联合射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）治疗等。肝癌的介入治疗已从单一技术方法发展成为一个各种方法并举，取长补短的综合性介入治疗方法。本节主要介绍PACE治疗技术。
【目的】肝动脉化疗栓塞术（transcathetr arterial chemoembolization，TACE）是通过栓塞肿瘤的供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时灌注的抗肿瘤药物在栓塞部位逐渐释放，使药物在肿瘤组织保持较高浓度和较长时间，大大提高抗肿瘤药物的疗效，降低药物的毒副作用，达到栓塞、靶向、缓释三重目的。
【原理及作用机制】介入治疗有效是由于肝癌的供血特点决定的。
图3-16 原发性肝细胞癌
1.正常情况下肝脏由肝动脉和门静脉供血，其中门静脉供血占75%～80%，肝动脉供血占20%～25%，肝动脉和门静脉之间存在着广泛的吻合。因此，当肝动脉和门静脉任何一方受阻，另一方便会代偿性增加。如果代偿机制完好，单纯阻塞两者中任何一支近端，所供血的肝组织都不会坏死。所以常规肝动脉栓塞后门静脉可以维持肝脏的正常功能。原发性肝癌（图3-16）和继发性肝癌的供血与正常肝脏供血机制相反，几乎90%～95%以上是肝动脉供血，门静脉供血极少。因此，肝动脉栓塞后可以阻断或减少肿瘤的主要供血，使肿瘤发生坏死、缩小以至消失，而正常肝组织不会受到影响。
2.临床常用的化疗栓塞术是将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入肝动脉，既可栓塞肿瘤血管末梢分支，阻断血供，又可缓慢释放化疗药物起到杀伤肿瘤细胞的作用，并且可显著降低体循环中药物的浓度，减少化疗毒性。这是肝动脉栓塞治疗肝癌的理论基础。
3.在大肝癌中瘤体的中央部为动脉供血，不参与生长，且易发生缺血性坏死；而瘤体的周边是生长活跃的部位，需要的营养高，由肝动脉和门静脉双重供血。
【用物准备】
1.数字减影血管造影系统（DSA）
2.超声系统 日常检查用的二维超声机器即能满足要求，彩色多普勒超声仪有助于辨认血管和评估肿瘤血供，更为理想。
3.导管 4～5FYasiro导管或RH导管。
4.针具 注射治疗一般使用20～21G的PTC细针（外径0.9～0.8mm）。如需联合消融治疗，其使用的针具就是电具，口径较粗（14～16G，外径2.0～1.6mm）。
5.造影剂等 76%泛影葡胺、0.9%生理盐水、静脉切开包、肝素、腹带、绷带、沙袋。
6.栓塞剂 明胶海绵或其他栓塞剂、化疗药物及地西泮10mg、苯海拉明50mg。
7.消融用具 如采用消融疗法，还需要微波、射频、激光等治疗仪，通过电缆与电极相连接。
8.各种急救物品及器械 如止血药物、心电监护仪、吸氧装置等。
【操作方法】
1.采用seldinger方法 常规经皮经股动脉穿刺，用4～5FYasiro导管或RH导管在数字减影血管造影系统（DSA）监视下，超选择插至肿瘤供养动脉内给予灌注并栓塞治疗。化疗方案：采用顺铂（PDD）60～100mg＋氟尿嘧啶（5-FU）750～1000mg＋羟基喜树碱（HCPT）30～40mg，或氟尿嘧啶1000mg＋丝裂霉素（MMC）20mg＋米托蒽醌60mg（可根据情况选择三联或四联抗肿瘤药物）行灌注化疗，每种药分别用生理盐水稀释至50～100ml缓慢推注，最后用超液态碘化油10～20ml作为载体，与顺铂20mg或氟尿嘧啶250mg＋丝裂霉素2～6mg＋米托蒽醌60mg）乳化后栓塞。见肿瘤内多量栓塞剂充盈后用海藻酸钠或PAV微粒行主供血动脉末梢栓塞，并造影复查。4～6周后行第2次灌注治疗。
2.联合超声引导瘤内穿刺治疗 目前可以分为两大类。
（1）注射疗法：瘤内注入液性制剂，用化学或物理的方法杀灭肿瘤、如无水乙醇、醋酸、沸腾生理盐水、沸腾蒸馏水注射等。注射疗法用于治疗直径3cm以内的小肝癌，突出优点是简便易行、费用低廉。
（2）消融疗法：电极针插入瘤内，借助微波、射频、激光等光电仪器释放能量，引起电极针周围组织细胞发生离子震荡、撞击和摩擦，继而产生高温摧毁癌组织。消融疗法的灭瘤效果相对稳定，适应证可扩大至直径6cm左右的病灶。
【适应证】
1.各种原因认为不能手术切除的原发性肝癌，或患者不愿手术的小肝癌。
2.术前准备，通过介入治疗，使肝肿瘤体积缩小，利于手术切除，另外介入后可减少肿瘤的扩散和复发。
3.肝癌切除不彻底者，术后复发或其他方法治疗失败的患者。
4.肝癌病灶不破裂出血。
5.肝肾功能无严重损害。
6.无严重的黄疸及腹水的患者。
7.患者全身情况良好，无严重的出血性疾病。
【相对禁忌证】
1.肝外转移者不适宜TACE。
2.总胆红素超过34μmol/L者不可作肝固有动脉栓塞，但是节段性动脉栓塞不列为禁忌。
3.严重肝肾功能衰竭患者。
4.严重出凝血障碍疾病患者。
下列情况必须注意：①虽然现在认为门静脉癌阻塞或侵犯并非肝动脉栓塞的绝对禁忌证，但是必须减少碘油及抗癌药物的用量；②如果造影发现明显的肝动脉、门静脉瘘，首先应使用钢圈或大的明胶海绵粒进行栓塞，然后再行TACE。
【优点】
1.微创性，仅经过皮肤穿刺即可完成治疗。
2.可重复性强，为加强疗效，可进行多次肝动脉灌注化疗，临床疗效较满意。
3.定位准确，由于所有操作均在医学影像设备引导下进行，使穿刺和插管准确无误。
4.并发症发生率低，致命和致残的严重并发症极为少见。因此，目前肝动脉灌注化疗栓塞术已成为治疗原发性肝癌的一种较好的常规治疗方法。
【护理】
1.术前准备
（1）术者准备
①了解患者病史，做必要的体格检查。
②对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析，作出初步临床诊断。
③完善CT或B超检查，除对肝、肾功能与出凝血时间的常规检查外，注意可能存在的隐性疾患，如糖尿病、高血压、心功能不全等。还应注意胸部X线检查以排除转移病灶，做白细胞计数，防止化疗术后明显下降等。
④与患者谈话，说明介入放射学治疗方法的必要性及可能发生的并发症。让患者和（或）主要家属签名，以表明了解病情与手术情况及可能出现的并发症，对可能出现的并发症表示理解与合作。
（2）患者准备
①术前完成各项检查，通常介入放射学检查是没有绝对禁忌证的，但必须重视并发症的存在，如出血、凝血时间异常者要做凝血酶原时间测定，术前正在做抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水患者应充分补水，血糖高者要控制血糖，有感染者用抗生素数日，高血压者应用药物控制，使舒张压在14.7kPa以下等。并做好以下准备：碘过敏试验；术前4h内禁食，以防术中呕吐，不必控制饮水，以免肾功能受损；穿刺处皮肤准备，剃除局部体毛并清洗干净。
②签署知情同意书。
③术前30min皮下注射地西泮10mg或苯巴比妥0.1g，及山莨菪碱10mg或阿托品0.5mg。前者为镇静药，后者可抑制胃肠腺分泌，减少迷走反应。
④护理人员应理解患者心理，对患者本人及家属应具有同情心和责任心，向患者及家属简单介绍手术的过程和可能出现的并发症、药物的不良反应、防范措施与注意事项等，消除其思想顾虑，增强治疗信心，以便取得密切配合。
⑤摄片时护理人员应指导患者如何屏气，嘱患者在术中有任何不适时要及时告之。除不合作患者或儿童患者外，一般不做全身麻醉，仅用局部麻醉即可。最好留置导尿。
（3）应用物品准备：根据医嘱准备好药品，常用的介入治疗药物有碘化油、多柔比星、顺铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶、格雷司琼、地塞米松、吗啡、利多卡因等。准备好介入治疗所用的各项物品，消毒包及各种导管等。介入室应与外科手术室一样有各种抢救设备药品，充足的氧气与良好的吸引器装置，必要时还需备有心电监护仪。术前1d通知技师与护士。器械护士应将各类器皿及敷料事前消毒。器械台按常规布置，特殊器械按手术需要配齐备用，使用时拆封。
2.术中护理
（1）协助患者平卧于导管床上，建立静脉通道，在栓塞治疗全过程中保持静脉通畅，是防止术中发生意外的重要保障。
（2）按患者千克体重和医嘱准备术中用药。
（3）术中密切观察病情，及时发现异常，及时汇报处理。
3.术后处理（图3-17）
图3-17 原发性肝癌病人术后护理
（1）术后穿刺侧肢体保持伸直位6～8h，卧床24h，以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或外出血，24h后可起床活动。
（2）观察期内注意穿刺处局部有无出血或血肿，注意血压、脉搏的变化，防止内脏出血。
（3）注意穿刺远端肢体皮肤颜色、温度、感觉，测足背动脉搏动情况等。
（4）对全麻患者要注意观察呼吸、脉搏、心率与血压，直至清醒。
（5）饮食指导。术后如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损应给予患者高热量、高纤维素、低脂和高蛋白的易消化饮食。同时要做好饮食管理，定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。多吃含维生素（A，C，E）的食品，多吃绿色蔬菜和水果。常吃含有抑癌作用的食物，如芥蓝、包心菜、胡萝卜、油菜、蒜、植物油、鱼等。保证食物新鲜，要保持大便通畅。
【并发症预防及处理】
1.腹痛 肝动脉栓塞后导致肝脏缺血、水肿及肿瘤坏死或因胆囊、胰腺动脉栓塞引起胆囊梗死和急性缺血性胰腺炎。可在栓塞前给予肌内注射哌替啶50mg，应在X线监视下超选插管进行肝动脉栓塞，护士随时观察患者的临床症状，鉴别腹痛性质。大多数患者术后1～2d疼痛缓解，1～2周右上腹不适症状逐渐消失。
2.股动脉栓塞 为严重并发症，主要因插管时损伤血管或导管在血管内停留时间较长，使血小板沉积形成血栓。术后应观察患者肢体温度、肤色、双侧足背动脉搏动是否良好一致，如发现肢体凉、苍白、麻木、搏动减弱，表示可能有血栓形成，此时，应抬高床头15～20cm，酌情使用溶栓药物。常用低分子肝素钙5000U皮下注射，1/d；羟乙基淀粉注射液500ml，静脉滴注，1/d。必要时急诊手术取栓。
3.穿刺局部出血及血肿 由于术中使用肝素，穿刺部位不易止血而容易形成血肿。术后应用无菌纱布及沙袋加压包扎10～12h，绝对卧床休息24h。穿刺肢体制动并观察穿刺部位有无渗血、血肿及同侧足背动脉搏动，密切观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化。
4.胃肠道反应 化疗药物的反应或栓塞综合征可引起较为明显的胃肠道反应，患者表现为恶心、呕吐。术后应常规使用胃黏膜保护药，给予格雷司琼8mg静脉滴注，根据医嘱增加输液量加速造影剂和化疗药物的代谢，症状可得到缓解。出现严重的恶心、呕吐症状，暂禁食，并向患者解释呕吐的原因，提高心理耐受能力。
5.发热 肝动脉栓塞后，早期发热为大量肿瘤组织坏死吸收，产生吸收热所致；1周后发热多因合并骨髓抑制造成机体抵抗力降低，感染所致。患者可出现高热，体温通常不超过38.5℃，无需特殊处理，3～5d自然缓解。对继发性感染应及时应用抗生素。
6.白血病、血小板减少 可能与患者本身有肝硬化、脾功能亢进病史，使用化疗药物后可抑制骨髓，从而出现白细胞、血小板减少。可给予升白细胞、血小板药物治疗。
7.肝功能损害 栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等，一般术后7～14d恢复正常，可给予护肝药物治疗。除对肝功损害外，又因大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致肾功能受损，术后应给予水化治疗，鼓励患者多饮水，促进毒物排泄。同时观察24h尿量及尿色。
8.肝性脑病 密切观察意识改变，四肢有无扑翼样震颤，发现异常立即报告医生，及早采取措施。
【健康指导】
1.注意保持良好的心态。
2.指导进高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白饮食，忌油腻、辛辣食物，宜少食多餐，每餐不宜吃得过饱。
3.嘱患者出院后注意休息，避免剧烈运动，劳逸结合。
4.定期回医院复查血象，X线检查放射源在体内的数量及位置。
5.1个月内不要和小孩、孕妇贴身接触。
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