肝海绵状血管瘤（cavemous hemangioma of liver，CHL）（图3-18）为人体最常见的肝脏良性肿瘤，属肝动脉分支畸形，与门静脉无关。年龄增长、内分泌因素、均可促进肝血管畸形，大多数增长缓慢，并有一定自限倾向，可单发或多发。一般临床上将直径＞5cm者称为巨大海绵状血管瘤。镜下为大小不等并衬以单层内皮细胞的囊状血窦组成，血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵结构，巨大者其内可见血栓形成。早期多无症状，常在体检时发现。瘤体大的肝海绵状血管瘤常有右上腹疼痛、腹胀等症状，较大的血管瘤易从瘤体中心开始纤维化，并有自发性或创伤性破裂出血的危险，所以应予以积极治疗。传统的治疗为手术切除，病变范围较大者，外科切除困难。随着介入放射治疗学的发展，选择性肝动脉栓塞治疗为肝血管瘤的治疗提供了一种安全、有效的全新途径。目前对于肝海绵状血管瘤的介入治疗主要包括血管性介入治疗（如经导管肝动脉栓塞术）与非血管性介入治疗（如经皮穿刺肝脏瘤内注射术）。
图3-18 肝海绵状血管瘤
【目的】通过血管性和非血管性介入治疗使肝海绵状血管瘤内血窦内皮坏死和广泛血栓形成，达到缩小瘤体，减少临床症状的目的。
【影像学基础及作用机制】
1.影像学基础 肝海绵状血管瘤是由扩张的异常血窦构成，其血管壁为单层内皮细胞，缺乏肌层及弹力层，无神经调节，进入瘤体内的对比剂消失慢，因此，数字减影血管造影（DSA）显示动脉早期血窦显影，表现为点状，团状造影剂浓染，呈环状分布。多发者呈“树上挂果征”；随着时间推移，造影剂渐变淡，并向环中心扩散，沉积于血窦内，如雪花样，显示病变大体形态，血窦染色常维持到肝实质后期（10～15s），持续不退，为“早出晚归”表现；如有动-门静脉瘘者，肝门静脉出现异常显影。
2.栓塞机制 常用的栓塞剂有血管硬化剂、明胶海绵、不锈钢簧圈、液态栓塞剂等，其中平阳霉素碘化剂应用较为广泛。利用平阳霉素的抑制和破坏血管内皮的作用，导致靶器官的微小血管（或CHL血窦）的渐进性血栓形成和组织纤维化。平阳霉素还具有作用温和，刺激性较小和抗感染等性能以及不良反应和并发症较其他栓塞剂/硬化剂轻或少见等优点。超液化碘油对血管瘤有明显的亲和性，它可进入异常的血窦内，并沉积于血窦内，造成血窦内皮坏死和广泛血栓形成，碘油和平阳霉素联合还可使平阳霉素在血窦内高度浓聚、缓释，而且作为一种不透X线的载体便于在影像监视下释放栓塞剂。需注意的是平阳霉素是链霉菌类的抗肿瘤抗生素，当应用平阳霉素累计用量达到450～500mg时，30%可致肺纤维化和肺间质纤维化，故在栓塞剂量问题上应根据肿瘤的大小、病灶的血管床多少来确定。病灶血管床少者应相应减少栓塞剂量，对于小病灶（＜10cm）及边缘供血的病变，主张应以病灶的血管床基本填满为栓塞的标准，栓塞过程中要将导管内的栓塞剂量合计进去，以免用量过大造成正常肝组织的栓塞；直径＞10cm或多个较大病灶应分次栓塞，以减轻患者栓后不适。此外采用透视下间歇式栓塞剂注入，利用血管瘤血流速度大于正常肝组织的虹吸作用，可减少病灶旁正常肝组织的栓塞。
3.瘤内注射作用原理 经皮穿刺瘤内药物注射术，1983年开始于日本，所注射药物主要包括无水乙醇、醋酸、高温蒸馏水、生理盐水等，以醋酸、乙醇较为常用。经皮穿刺瘤内乙醇注射治疗术（percutaneous ethanol injection，PEI）是利用乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性、脱水作用及对瘤内小血管栓塞作用而致肿瘤细胞坏死。经皮穿刺瘤内醋酸治疗术（percutaneous actm injection，PAI）与PEI原理基本相似，但醋酸比乙醇具有更强的组织渗透力，更易穿透瘤组织内的纤维间隔而均匀弥散，国外Ohnishi等进行的研究表明，PAI疗效明显优于PEI，文献报道认为PAI是一种很有前途的新途径。经皮肝穿刺瘤内高温蒸馏水或生理盐水注射治疗术（PHDI）利用高温直接杀死肿瘤的细胞，同时冷却后的蒸馏水还借其低渗性引起肿瘤细胞肿胀、崩解死亡。PHDI相对PEI，PAI安全性高，不良反应轻微。但实际应用时瘤灶内温度升高程度难以控制而直接影响疗效，且大量注射产生的高压有可能引起癌细胞扩散。
【用物准备】
1.数字减影动脉造影仪（digital subtraction arteriography，DSA）
2.各种栓塞剂
（1）明胶海绵颗粒：为中期栓塞剂，又能栓塞小动脉。由于不能进入异常血窦内，当动脉压下降，作为引流静脉即可反向向血窦供血。所以单纯明胶海绵栓塞仅可暂时控制病变快迅增大，根治常困难。
（2）不锈钢弹簧圈：与明胶海绵栓塞同理，不能根治本病。仅在本病合并明显动静脉疾病时与明胶海绵合用增加疗效。
（3）液态栓塞剂：有人将无水乙醇、鱼肝油酸钠等液态栓塞剂与碘油混合注入血窦内可造成血窦内皮坏死和广泛血栓形成，而达到治愈本病的目的。但值得注意的是，本方法特别要求超选择性插管后谨慎注入栓塞剂。否则因此类栓塞剂的严重破坏作用，造成胆囊、胃肠道和肝坏死等严重并发症。使用时应慎之又慎。另外此类栓塞剂可还造成患者剧烈疼痛。
（4）血管硬化剂：最近有作者采用温和的血管硬化剂平阳霉素（pingyangmycin，PYM）化疗药物与碘油混合治疗本病取得良好效果。PYM用量为8～24mg，溶于造影剂。造影剂与碘化油（最好是超液态碘油）的比例为（1～1.5）∶1。碘油用量可参考肝癌治疗时的用量，较之略低即可。由于PYM对血管内皮的破坏是个缓慢过程，无即时严重刺激性，所以其安全性优于上述栓塞剂。且疗效优。其主要副作用为轻度可逆的肝功能损害，术后轻度的化疗药物反应，多不需特殊处理。因此主张对本症采用此疗法。
3.应用瘤内注射法 还需准备注射药物如无水乙醇，醋酸，高温蒸馏水、生理盐水等；各种型号的注射器。
4.其余同肝动脉化疗栓塞
【操作方法】
1.经导管肝动脉栓塞术 采用Seldinger穿刺技术，经右侧股动脉插管行腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确肿瘤部位、大小、数目和供血血管，并结合术前影像学检查结果，病变部位相符后，分别对肿瘤供血动脉超选择插管，导管尖端尽量靠近瘤体边缘。然后在透视下缓慢、间歇推注充分乳化的平阳霉素碘油乳剂（pingyangmycin-lip iodol emulsion，PLE）。血供丰富者，栓塞后追加适量明胶海绵条栓塞，术后CT及B彩超随访1～24个月。平阳霉素常用剂量为8～16mg，超液化碘油用量为4～10ml。以病灶供血动脉栓塞后出现停滞或病变周围小的门静脉分支出现显影，作为栓塞量化的标准。
2.经皮肝穿刺瘤内注射 对于病变＜8cm，不靠近肝包膜，不宜动脉插管可采用本疗法。
常规消毒后在超声引导下，将多孔针刺入距肿瘤外缘约0.5cm处，随后边缓慢注射药物边退针，一般分2～3次从不同角度进针，以使药物能够均匀充满所有血窦，药物扩散不佳时，采用多点、多次注入法。一般隔2～3个月重复治疗1次，接受3～5次治疗，治疗完毕进行术后CT及B超随访。
【适应证】
1.病变巨大（＞5cm）并有继续增大趋势。
2.病变破裂引起腹腔出血者或病变位于肝包膜下有出血可能者。
【禁忌证】无绝对禁忌证。
1.多发或单发＜4cm病灶趋于稳定者不必行介入治疗。
2.病变＞8cm或合并有动静脉疼者不适于经皮肝穿瘤内注射治疗。
3.其他禁忌证同动脉造影术和经皮局部药物注射术。
【优点】海绵状血管瘤外科切除困难，创伤大，出血多，而介入治疗创伤小、适应证宽、恢复快、疗效较确切，副作用较少。
【护理】
1.术前准备和护理
（1）耐心细致地讲解治疗过程及治疗中可能发现的问题，解除患者思想顾虑，配合医生制定治疗计划。
（2）协助医生做好常规检查，如血液常规、出凝血时间、血液生化（包括肝功能、肾功能、电解质、血糖等）及各种物理检查。
（3）抗生素、碘、普鲁卡因皮试。手术区备皮，术前12h禁食，4h禁水，术前30min肌内注射地西泮10mg，盐酸异丙嗪25mg。
2.术中护理 同肝动脉化疗栓塞术。
3.术后观察与护理 患者由手术室回到监护室后，切口处加压包扎6h，患肢制动24h，遵医嘱给予补液、抗感染等治疗。观察患者生命体征，手术切口出血情况及足背动脉搏动情况，有变化及时向医生报告，并配合医生给予相应的处理。其余同肝动脉化疗栓塞术。
【并发症预防及处理】
1.穿刺点皮下血肿 加压包扎松散所致，更换敷料后按压15min，继续加压包扎，效果良好。故护理时应严密观察，一旦发现血肿立即报告医生，及时处理，一般无需手术处理。
2.胃肠道反应 应在化疗前2d起连续7d使用保护胃肠黏膜药物（如西咪替丁）。嘱患者进软食，同时给予补液、止吐治疗。
3.发热 术前1d给予吲哚美辛，连续5d，可大大减低发热的发生，高热不退者根据情况给予物理降温和药物降温。
4.其他 几乎所有患者均有轻重不等的术后疼痛，为正常反应，只需止痛对症治疗即可。应加强护理，注意观察，给予对症护理和治疗。
【健康教育】同肝动脉化疗栓塞术。
（邓 凌 周宏珍 杨淑玲）
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