功能性排便异常是指非全身疾病或肠道疾病所引起的排便异常。近20年来，随着对功能性胃肠疾病的认识与发展，肛门直肠盆底功能障碍已逐渐引起人们的重视。直肠肛门运动疾患导致的排便异常通常表现为慢性便秘、腹泻和功能性排便失禁，且随年龄的增加而增加。功能性便秘指由于生活规律改变、情绪抑郁、饮食因素、排便习惯不良、药物作用等因素所致的便秘，又称为习惯性便秘或单纯性便秘，主要是由于肠功能紊乱所引起的。功能性腹泻是消化系统疾病中的一种常见病，症状是以排便次数增多，粪便稀薄，病程在3个月以上（可以连续或间断）为主要特征，经肠镜和粪便检查排除器质性疾病者。功能性大便失禁是指持续性或反复发作性排便失控至少1个月以上，且无明显的神经或解剖结构异常。临床上针对以上3种功能性排便异常的治疗，大多为对症治疗，如便秘给予泻药或促动力治疗，腹泻和便失禁就给予止泻药等治疗，而这些治疗往往疗效并不满意。而生物反馈作为一种新兴的治疗手段，在功能性排便异常疾病中得到了广泛的应用，其疗效已得到临床医护人员的认可。生物反馈治疗是指应用电子仪器，将人体内正常情况下意识不到的生理功能（如肌电、脑电、皮温、心率、血压等）予以描记，并转换成可以觉察到的声、光等反馈信号，使受试者根据反馈信号来学习调节自己体内不随意的内脏功能和其他躯体功能，达到防治疾病的目的。生物反馈治疗最早创立于20世纪60年代，是松弛疗法与生物反馈技术的结合，实际上是一种通过自我暗示与自我催眠的手段，学会控制自身不随意内脏功能的治疗和训练方法。生物反馈治疗是在行为疗法基础上发展起来的一种新的心理治疗技术，属于行为医学范畴，它强调的是防病治病中的“主观能动性”。在强调“生物-医学-社会”医学模式的今天，生物反馈治疗具有广泛的研究和推广意义。
【目的】在患者模拟排便过程中，通过肛门直肠测压或肌电图检测到异常指标，将极其微弱的异常肌活动信息，放大为可见的波形和听到的声，通过视觉、听觉器官送回机体，经过复杂的条件和非条件反射反馈到视觉和听觉大脑皮质，在大脑皮质和肌肉间建立直接联系，使患者在一定程度上靠意识控制其肌肉舒缩。通过增加腹压、提肛、缩腹等运动纠正异常指标，并不断纠正、训练、强化以期达到正常值，改善排便功能异常情况，恢复正常排便。
【原理及作用机制】正常排便生理是粪便向直肠推进，当粪便充满直肠后即产生便意，通过大脑皮质和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，直肠收缩、肛门外括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。肛门外括约肌的协调收缩与松弛在排便时起关键作用。功能性排便异常的发病机制，迄今还没有统一认识。但从临床病例的发生特点来看，精神因素在本症的发生和发展中起重要作用，如情绪紧张、精神压力过大等，若长期得不到合理解决，均可干扰高级神经的正常活动，影响自主神经功能，进而引起胃肠道功能障碍。而饮食不当、经常服用泻药或灌肠，均可构成不良刺激，也可促进本症的发生和发展。
生物反馈治疗技术最早是根据巴甫洛夫的经典条件反射理论而发展起来的。西方国家近40几年来的研究发现，由中枢神经系统调节的经典条件反射的建立，不仅仅是对随意肌有效，对自主神经系统所控制的内脏功能，如血管、气管、肠道平滑肌紧张度，呼吸，脉搏的节律，以至脑电形态和节律同样有效。借助先进的仪器，通过学习和训练，人体的自主神经系统能建立操作性条件化反射，从而改变其功能状况。在这一领域里的先导者有Miller医生的内脏习得反应的研究，哈佛大学Shapiro医生在1965年首先开设的心理生理学，Wolpe等人在20世纪60年代首创的行为治疗，以及Selye（1974）和Bernard，Cannon等人在应激方面的开创性研究。
生物反馈治疗的原理是治疗利用可视图像或声音反馈刺激大脑来调控身体的功能，通过反复训练，增强盆底肌的力量和协调性，训练病人正确地控制肛门以外括约肌为主的盆底肌的舒缩，重建生理排便反射，从而完成正常排便。
【用物准备】
1.生物反馈治疗系统（Orion pc/12mEMG生物反馈治疗仪）
图3-20 Polygraf测压仪
（1）Polygraf测压仪（图3-20）：①压力传感器；②计算机；③软件（肛门直肠测压分析软件）；④附带有气囊的肛门直肠测压导管（灌注式或固态）；⑤直肠内EMG电极或体表EMG电极（图3-21），前者较后者易准确定位，受臀部肌肉收缩影响小，对外括约肌活动反应敏感。
（2）生物放大器。
2.仪器安装
（1）安装肛门直肠测压分析软件。
（2）开启计算机。
（3）将肛门直肠测压导管一端电极连接计算机。
（4）检查肛门直肠测压导管气囊是否完好，注气20～30ml，观察有无漏气。
图3-21 体表EMG电极
（5）调试测压系统，计算机屏幕显示测压基线。
（6）显示正常，安装完毕。
（7）另备蒸馏水或温开水200ml。
（8）治疗盘备好清洁纱布或洁净纸巾。
3.应急物品准备 止血药物、肌肉松弛药和镇静药等。
【操作方法】
1.患者取左侧卧位，将EMG电极插至直肠内。
2.经EMG电极插入肛门直肠测压导管。
3.计算机屏幕同时显示EMG信号及测压曲线。
4.将气囊塞入直肠并予气囊内注入50ml气体或水，并要求患者模拟排便做排便动作。治疗过程中嘱患者观察自己的肛门内外括约肌的压力和肌电活动的测压曲线（图3-22）。
图3-22 气囊塞入直肠示意图
5.嘱患者增加腹压，改变排便动作，协调肛门内外括约肌运动等训练，观察上述指标的变化，并不断调整、训练，以使其压力曲线尽可能接近正常人的压力曲线（排便时肛门外括约肌松弛）。
6.一旦排便动作正常时，机器会通过图像或声音予以提示。
7.患者反复练习排便动作，直至学会松弛肛门外括约肌。
【适应证】
1.耻骨直肠肌痉挛综合征（盆底肌协调障碍）导致的便秘、尿失禁。
2.以下原因引起的大便失禁或腹泻①肛门外括约肌肌张力减弱；②直肠感觉障碍；③直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反应协调性失调；④精神性便失禁或腹泻。
【禁忌证】
1.肠道恶性肿瘤者。
2.不能合作者。
3.严重出凝血患者。
【护理】
1.治疗前准备
（1）心理护理：由于长期的排便异常，患者常伴有抑郁和焦虑情绪，导致排便异常进一步加重，因而适宜的心理疏导是必需的。护士应充分了解患者的心理活动及顾虑，应耐心向患者解释生物反馈治疗的目的及方法和注意事项。多做安慰开导工作，运用沟通技巧，耐心听患者倾诉，以宣泄调节不良情绪，保持良好的心理状态。对一些文化程度低的患者采用通俗易懂的语言与之交谈。对文化程度较高的患者则采用自信、肯定的专业术语与之交谈。
（2）饮食护理：进行生物反馈治疗的患者仍须注意饮食护理，腹泻或便失禁的患者应选择清淡、富维生素、少纤维素饮食，减少生冷食品，可以进食牛奶、豆浆、馒头等食品，如对牛奶不耐受者应减少食用，饮水适当。便秘患者以粗制主食及富含食物纤维的蔬菜及水果为主，尤以晚餐要多食蔬菜，次晨保证正常早餐，不宜空腹。多饮水，应大口多量饮水，以促进排便。
（3）患者准备：告知治疗的必要性，使之了解了生物反馈训练本质上是一种行为和心理的联合治疗。在认识自我、改变自我的过程中，树立患者的信心和耐心。因为它是生物反馈治疗有效的必要条件。开展治疗健康教育，如利用宣传册、讲座的形式，或邀请已经进行过治疗并取得良好效果的患者现身说法对患者进行教育。反复向患者讲解正常的排便机制和治疗过程及目的，指导其学会观察生物反馈治疗仪屏幕上显示的肌肉运动曲线，学会收缩和放松肛门肌肉。此外，还应指导患者建立健康的行为方式：便秘，久坐少动的患者应适度增加运动量，以增加胃肠蠕动。腹泻或便失禁的患者应减少下蹲或其他刺激，注意个人卫生等。
（4）治疗仪器准备：启动治疗仪器，观察仪器的正常工作情况，需要使用的电极经过环氧乙烷消毒后待用。注意防止交叉感染，如多人应用治疗仪器时，应注意电极需一人一换，严禁交叉使用，或重复使用。
（5）环境准备：为患者设置一个良好的治疗环境。接受治疗者应与周围隔离，最好为单人房间，避免受到外界声音和活动的干扰。室内各种陈设应整洁，光线应略暗，温度一般以18～25℃为宜。
2.治疗中护理
（1）嘱患者在治疗前不能饮酒、咖啡和浓茶等刺激性饮料，以免引起兴奋。另外，还应避免饥、渴、尿、便等因素的影响。进行治疗的时间选择在进食早餐后1～2h，或午睡后2h为宜。
（2）进行治疗前应再次向患者说明治疗的必要性，以减轻患者的紧张情绪。
（3）治疗时患者侧卧位，将一测压探头装置插入肛门，并以色彩信号装置相连，当肛门括约肌收缩或放松时转为视觉信号传递给患者，然后教会患者把肛门收缩动作从臀肌以及膀胱收缩动作中分离，教会患者使劲随意最大收缩。
（4）注意观察患者的反应，如出现不舒适感受，应做好处理，必要时可停止治疗。
（5）操作过程中，指导患者观察生物反馈治疗仪屏幕上显示的肌肉运动曲线，同步观察肛门括约肌压力，肛门直肠反射及压力等，让患者了解哪些指标不正常，然后通过增加腹压，用力排便协调肛门内外括约肌等的训练，观察上述指标的变化，并不断调整、训练以使之达到正常。
（6）医生向患者说明正常情况下，排便时正确的肌肉运动是腹肌收缩，同时盆底肌（主要为肛门外括约肌）松弛。在治疗师的指导下，通过治疗仪的屏幕显示，掌握正确协调收缩、舒张肌肉的方法。
（7）在治疗师的监督下，完成正确的肌肉运动练习2～3次，及时纠正不正确的肌肉收缩方式。
3.治疗后护理
（1）指导便秘患者进行正确的按摩腹部动作：双手重叠，顺时针绕脐用力推按腹部，可辅助刺激胃肠蠕动。多做腹肌和盆底肌锻炼，如排便动作锻炼和肛提肌的收缩。
（2）利用生物反馈原理矫正不良的排便习惯。在晨起或早餐后如厕，并以早餐后为最佳，因为此时段结肠推动作用较为活跃，易于启动排便。无论有无便意，到时都应坚持排便，持续时间视个人情况而定，避免久蹲久坐及强努而导致肛门肌疲劳。平时如有便意应及时如厕，不能因工作、学习原因强忍不便。排便时集中注意力，避免看报纸、吸烟，尽量排尽大便。
（3）指导腹泻或便失禁患者进行肛周护理，观察肛周情况，如有无破裂、出血等情况发生，并做好相应处理。
（4）指导患者在家进行肛门括约肌练习，配合生物反馈治疗每周1～2次，每次1h，整个疗程4～12周不等。
（5）因为生物反馈治疗的周期治疗时间较长，患者容易产生厌烦情绪，应反复交代患者积极配合治疗，减少中途退缩，以免对治疗结果造成负面影响。
（6）注意饮食卫生：进行生物反馈治疗后应严格按照疾病饮食护理，杜绝不良饮食习惯，养成按时进餐、按需进餐、适当饮水、合理搭配的好习惯，对于疾病影响较大或有不利影响的食品，应减少食用或不食用。
【并发症的预防及护理】
1.肛门疼痛 可能与不适应电极插入肛门，或肛口肌肉紧张有关。可以在肛周进行环形按摩，操作者动作应轻柔，或是将电极端插入肛门前，先用手将肛门处皮肤撑开，再从中间插入。
2.抵触情绪 与生物反馈治疗周期长，患者不配合有关。做好患者的思想工作，治疗时间因人而异，周期时间不宜一成不变，加强患者的自身练习，结合治疗可以缩短治疗周期。
【健康教育】
1.根据患者的个人生活习惯、工作性质、学习态度和心理承受程度的不同，制定复合个体化的健康指导计划。
2.制定个体排便观察计划，并指导家属参与患者的健康管理中。
3.鼓励便秘患者晨起多饮水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物，适当增加活动量。
4.养成定时排便的习惯，可防止粪便堆积。
5.指导腹泻、便失禁患者养成良好的饮食习惯，避免过冷、刺激性饮食，进食速度勿快。要建立良好的生活习惯，经常参加文体活动，增强体质。
6.院外应详细记录个人的饮食、运动及自我训练情况。
7.指导患者定期复查，每隔2周随访，逐渐恢复正常排便后可渐次减少治疗次数。
（邓 凌 蔡文智）
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