连续性肾脏替代治疗护理

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）指的是采用每天持续或接近24h进行的一种长时间、连续性的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。自从1977年由德国医生Kramer首次提出连续性动静脉血液滤过（CAVH）并应用于临床后，CRRT在急性肾功能衰竭及多器官功能衰竭患者治疗中获得了广泛的应用。近年来，CRRT技术日趋成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，从多器官功能衰竭到严重创伤、感染、SIRS及烧伤、急性胰腺炎、化学性中毒等临床上常见急危重症，成为各种危重病症救治中的重要支持措施，为急危重症患者的治疗探索了一条新的途径，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。

【目的】通过每天持续或接近24h进行长时间的、连续性的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，改善患者的肾脏功能。

【原理及作用机制】

1.连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）　CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器，以对流的原理清除体内大中小分子物质、水和电解质。它根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。平均动脉压为8～12kPa（60～90mmHg）时，血流量可达到50～100ml/min。CAVH具有自限超滤的特点，当平均动脉压力＜8～12kPa（60～90mmHg）时，超滤就会自动减少。其原理与血液滤过（HF）相似，又由于它是连续性的，故比HF更接近肾小球滤过功能。CAVH具有连续性、稳定性（对血流动力学影响小）和简便性（可在床旁直接进行）的特点。

2.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）　CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉（股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉）留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵辅助驱动进行体外血液循环。CVVH已逐渐取代CAVH，成为标准的治疗模式。CVVH可使血流量达到100～200ml/min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素氮清除率可达36L/d。用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少（图4-7）。

3.连续性动脉-静脉及静脉-静脉血液透析（CAVHD及CVVHD）CAVHD及CVVHD溶质转运主要依靠弥散及少量对流。当透析液流量为100～150ml/min（此量小于血流量）时，可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。CAVHD及CVVHD的尿素清除率可从CAVH的9.5ml/min增加至23ml/min，当透析液流量增加时，侧溶质的清除可进一步提高。CAVHD应用低通量透析器，透析液逆向输入（图4-8）。

4.连续性动-静脉及静脉-静脉血液透析滤过（CAVHDF及CVVHDF）CAVHDF与CVVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的。它们加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制已非单纯对流，而是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CAVHDF时应用高通量滤器，透析液逆向输入。

图4-7　连续性静脉-静脉血液滤过

图4-8　连续性动脉-静脉及静脉-静脉血液透析

5.缓慢连续性超滤（SCUF）　主要原理是以对流的方式清除溶质和水分，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：一种是采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压力差建立血液循环称为动-静脉缓慢连续性超滤（AVSCUF）；另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环称为静-静脉缓慢连续性超滤（V-VSCUF）。临床上主要应用于水肿、难治性心力衰竭，特别是心脏直视手术、创伤性或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。

6.间歇性或日间CRRT　主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用。

【用物准备】

1.CRRT机（图4-9）　近来为CRRT设计出新一代床旁机，如Prisma（Hospsl），Diapact（B.Braun），Acu-men（Fresenius），Multimat B-ICU（Bellco）治疗急性肾功能衰竭（ARF）。床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制系统，与血线相连，可以做CVVH，CVVHD，CVVHDF。这些机器可使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血流量达200ml/min，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达100ml/min。

图4-9　CRRT机（Prisma）

2.滤器选择　磺化聚丙烯腈膜（AN-69）和PMMA膜的结构对称，由水凝胶单位组成，具有很强的亲水性，全层都能与血液接触而具有吸附作用。AN-69膜上的磺基带有大量负电荷，对蛋白质的吸附能力最强，特别适用于炎症反应综合征的患者。HF1200，HF1400滤器属合成膜，合成膜表面无羟基，膜孔径大，对水的通透性高。F60，F80滤器属聚砜膜，人体相容性好，水分清除率高，但结构为非对称性，膜的血室有一层厚约1μm的隔离层，影响了物质的清除。CRRT时选择具有生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，在选用滤器时应根据患者的不同病情、治疗目的和方法选用不同的滤器。

3.抗凝方式　CRRT对危重病例的治疗中常伴有出血，因此治疗过程中抗凝剂的选择和抗凝方法的应用也在不断的改进，但在临床治疗上仍需要密切观察病情，参照凝血功能检查，及时合理调整。

（1）全身肝素化抗凝法：仍是CRRT中最常用的抗凝方法，通常采用普通肝素，首次剂量20～30U/kg，维持剂量为5～15U/（kg·h）或500U/h。上述用量不随血流量变化而更改，否则会增加滤器凝血的危险。采用肝素抗凝，应该定时监测患者凝血功能，以便及时合理调整肝素用量。肝素化的优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药动学多变，血小板减少等。

（2）低分子肝素法：对有出血倾向的患者用低分子肝素，应根据临床经验应用，同时检测血浆抗Xa因子水平。低分子肝素（LMWHs）是类新型抗凝药物，抗Xa因子的作用强于抗Ⅱa。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝药。LMWHs首剂静脉注射（抗Xs活性）15～20U/kg，追加7.5～10U/（kg·h）。依据抗Xa因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间（PTT）对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点是用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。

（3）无肝素抗凝法：在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT。无肝素CRRT最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000U/L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10～15min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200～300ml/min，每15～30min用100～200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。前稀释补充置换液。

（4）前列腺素抗凝法：前列腺素通过阻止血小板黏附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短（2min）。但停用2h后仍有抗血小板活性且无中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CRRT中的应用。

（5）局部枸橼酸盐抗凝法：本法在常规透析中已显示出很多优越性，但该技术的顺利进行需以强大的弥散作用清除枸橼酸钙作为基础。大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠（速度为血流量的3%～7%），从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠（117mmol/L），无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26%，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD，CVVHD，CAVHDF及CVVHDF。

4.血管通路

（1）动-静脉（AV）血管通路：由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等，故不主张连续性动-静脉血液滤过（CAVH）治疗。

（2）深静脉置管：CRRT常用的血管通路包括颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，选择穿刺部位时要考虑血流量、再循环率、栓塞、感染的可能性及插管的难易程度。右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低。颈内静脉插管栓塞及后期狭窄的发生率低于锁骨下静脉插管，股静脉插管感染的概率较大。如果可能的话，应避免锁骨下静脉作为成人CRRT血管通路。在婴儿和年幼的儿童股静脉血栓形成是一重要的问题，因此应避免使用股静脉。中心性静脉导管插入时应该严格无菌操作。建议通过超声引导和专业血管通路人员置管。将股静脉导管的尖端置于下腔静脉，锁骨下或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜。聚亚胺酯导管是较好的CRRT血管通路。

（3）自体内瘘和移植血管：不推荐自体动静脉内瘘和移植血管用于CRRT。

5.置换液　要求必须是无菌、无致热原和内毒素。原则上应接近人体细胞外液成分，可根据需要调整钠和碱基成分。近年来大多推荐用碳酸氢钠盐。

（1）置换液补充方法：①前稀释法。置换液在滤器前输入。优点是血流阻力小、滤过率稳定、不易形成蛋白质覆盖、减少滤器内凝血。缺点是清除率低，置换量大。②后稀释法。置换液在滤器后输入，用量少，清除率高，但易发生滤器凝血。

（2）配方：配置原则为无菌、现用现配、维持电解质。

①厂家生产的乳酸置换液：该溶液每1000ml中含氯化钠5.92g，乳酸钠3.78g，氯化钙0.276g，氯化钾0.149g，氯化镁0.152g，葡萄糖1.5g。乳酸置换液对心血管不稳定及有肝功能损害的患者不适宜，容易增加肝脏负担。

②自配置换液一：5%葡萄糖注射液250ml，生理盐水2500ml，注射用水1000ml，5%碳酸氢钠注射液230ml，10%氯化钾注射液12ml，10%葡萄糖酸钙注射液40ml，25%硫酸镁注射液3.6ml，10%氯化钠注射液25ml。该配方电解质浓度为：钠139mmol/L，钾4.0mmol/L，氯109mmol/L，碳酸氢根33.7mmol/L，钙2.2mmol/L，镁1.85mmol/L，葡萄糖17.1mmol/L。

③自配置换液二：生理盐水3000ml，5%葡萄糖注射液1000ml，10%氯化钙注射液10ml，25%硫酸镁注射液3.2ml，5%碳酸氢钠注射液250ml，可根据需要加入10%氯化钾注射液。该配方电解质浓度为：钠143mmol/L，氯112mmol/L，碳酸氢根34.8mmol/L，钙2.11mmol/L，镁1.56mmol/L，葡萄糖65mmol/L。

6.药品准备　包括抗凝药、配置置换液的各种无菌溶液，如生理盐水，碳酸氢钠、葡萄糖等。

7.抢救物品　包括各类抢救药、氧气、监护仪、呼吸机、吸引器等。

【操作方法】

1.备齐治疗用物，开机，选择治疗模式及安装滤器和管道。

2.配制肝素盐水，按操作规程冲洗滤器和管道。

3.建立静脉通道。根据病情需要，给予颈内静脉，或锁骨下静脉，或股静脉置管，一般采用单针双腔静脉置管。

4.配制置换液或透析液。接受CRRT治疗的患者均是危重患者，应严格无菌操作。

5.机器自检通过后，将管路连接于患者，管路中的预冲液可以输给患者，也可排弃。设置治疗参数，如血流量、透析液量、置换液量、超滤量等。

6.治疗结束后，体外循环的血液用生理盐水回输，静脉双腔管可根据需要予以拔除或遵医嘱常规留置。

【适应证】CRRT治疗目标是清除体内过多的水分、清除体内代谢废物、毒物、纠正水电解质紊乱、确保营养支持、促进肾功能恢复以及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：

1.各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的、或伴脑水肿的急、慢性肾衰竭。

2.血流动力学不稳定的急性肺水肿；利尿药无效、增加心脏收缩力后仍少尿的心力衰竭。

3.慢性液体过度负荷，如腹水、肾病性严重水肿。

4.严重全身炎症反应综合征；急性呼吸窘迫综合征；急性坏死性胰腺炎；挤压综合征。

【禁忌证】CRRT治疗无绝对禁忌证，但下列情况下应慎重考虑：

1.严重感染伴休克和严重低血压。

2.严重出血倾向。

3.脑血管意外，颅内出血、颅内压增高。

4.精神异常不能合作者，老年高危患者和婴儿。

【优点】

1.血流动力学稳定　与传统的普通间歇性血液透析（IHD）相比，CRRT是一种连续渐进的治疗方式，可缓慢、等渗地清除水和溶质，且容量波动小，净超滤率低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，血流动力学稳定性较好，更符合生理情况，适用于不能耐受间歇性透析治疗的患者。更符合耐受性良好。

2.溶质清除率高　溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为40L，如果尿素清除率为18～30ml/min，那么尿素清除指数（KT/V）将在0.5～1.0d，每周7次IHD才能达到超滤率1L/h的CRRT相同的溶质清除率。CRRT时溶质清除率高，尿素清除率＞30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。间歇性透析治疗的患者血浆尿素氮（BUN）峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好地控制氮质水平。

3.清除炎性介质　大量中分子的炎性介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、补体片断C3a及D因子、血小板活化因子（PAF）等可以导致脏器功能障碍或衰竭。应用CRRT可以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，CRRT的高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300000的分子。大部分细胞因子分子量为10000～300000的中分子物质可被对流机制所清除。

4.提供充分的营养支持　多数慢性肾功能衰竭、急性危重病患者消化吸收功能差，常伴有营养不良，传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/（kg·d）以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。

【护理】

1.术前准备

（1）接受CRRT治疗的患者多为危重患者，由于病情反复变化往往存在着紧张、恐惧的心理。在治疗前对清醒的患者进行耐心细致的解释工作，减轻患者心理负担，积极配合治疗。

（2）建立血管通路前准备：备皮，清洁皮肤，准备穿刺体位，让患者配合穿刺。

2.术中术后护理

（1）CRRT装置的工作状态观察：CRRT治疗过程要求绝对安全，密切观察滤器和静脉网的颜色、管路张力，有无血凝块，严密观察跨膜压值的升高，必要时用生理盐水冲洗管路，预防凝血和早期发现凝血。

（2）严密观察病情变化：监测生命体征，持续心电监护，随时观察心率、血压、体温、呼吸、中心静脉压，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。随机按需检测血生化指标，了解水电解质酸碱平衡情况。

（3）正确记录输入、排出量，及时调整血泵流速和超滤液量，以免容量过多引起肺水肿、心力衰竭或超滤过多引起低血压。

（4）观察抗凝药用量是否足够，有无漏血及出血。在医生指导下正确使用抗凝药，一旦出现漏血报警或出血倾向及时汇报医生处理。

（5）严格无菌操作：危重患者免疫力低下，容易发生感染。各管路的连接必须无菌，更换置换液时接口要用碘酒、乙醇消毒并以无菌纱布包裹。严禁在血管通路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。封管时血管通路用0.1%肝素钠2ml封管，防止血液回流至导管堵塞，再次进行CRRT时，先将导管内的肝素液抽出，并确认深静脉导管通畅。深静脉导管处每天碘酒、乙醇消毒，无菌贴膜覆盖，肝素帽严格浸泡消毒，每天更换1次，防止交叉感染。

（6）保持管道通畅：治疗中防止管道挤压、脱落、断开，保持血路通畅是行CRRT的关键。当患者改变体位后，应仔细观察，一旦出现机器报警，提示动脉采血不良，可能是深静脉置管内口紧贴血管壁所致，应调整患者的体位。

（7）皮肤护理：由于患者危重、卧床、水肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力减低，弹性差，容易受损伤。行CRRT时患者活动受限，应协助其翻身3～6/d，保持衣服、被褥干燥柔软，床单整洁。翻身时注意血管通路通畅。

（8）饮食护理：注意饮食，减少摄入含水分较多、钠盐较高的食品摄入，选择易消化、高维生素、适量蛋白质饮食摄入，戒烟戒酒，改变不良嗜好。

（9）护士应熟练掌握机器原理、性能、操作规程，能够及时解除故障，能积极配合医生的操作。

【并发症预防及护理】

1.体外循环管路和滤器凝血　管路凝血表现为：①管路中血液颜色变深；②回路静脉压增高；③在现有的血流量下超滤明显减少；④CRRT机器报警。

滤器凝血表现为：①滤器中有可见明显线；②两侧端盖有血凝块；③单位时间内超滤量明显减少。凝血发生后，滤器堵塞，超滤功能丧失，管路内血液可夹有血凝块，不能回输给患者，从而导致患者失血，故需遵医嘱按时按量静脉推注肝素，以防滤器凝血，影响血滤效果。对使用低分子肝素或无肝素抗凝在预冲管路时可用含有肝素5000U/L的生理盐水冲洗滤器及管路，治疗开始之前将肝素液排出。无肝素治疗者每30min夹住动脉端，冲洗生理盐水100ml左右，同时观察滤器的凝血情况。

2.醋酸盐不耐受　用醋酸盐透析时，伴随血清醋酸浓度升高，常出现低血压、呕吐、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受。在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血流动力学不稳定。因此，透析液的选择是很重要的，临床使用的碳酸氢盐透析有许多优点，如提高心血管的稳定性，透析中不适症状显著减少，避免低氧血症，能较快纠正代谢性酸中毒等，在透析液选择中可以选择碳酸氢盐透析。

3.肺水肿和心力衰竭　由于CRRT治疗过程中，大量超滤和置换液的输入，超滤率减少，未及时排出导致心脏负荷过大引起。故在治疗过程中，应正确记录输入、排出液量，尤其是无肝素治疗时更应准确计算出冲洗管路的生理盐水总量，根据患者的输液量及体液潴留的情况计算出超滤速度，严密监测每小时净超滤量，及时调整超滤率。

【健康指导】

1.保持平和的态度，积极面对疾病，接受并配合医护人员的指导，减轻心理压力。

2.改善饮食习惯，养成良好的生活作息，病情较轻的患者应适当的锻炼。

3.定期复诊、复查各项指标，出现不适应及时就诊或向主管医师汇报。

（陶惠琴）