免疫吸附治疗护理

免疫吸附（immunoadsorption，IA）疗法是近15年来发展起来的一种新的血液净化方式，是指通过体外循环，利用抗原-抗体免疫反应除去血浆中的致病因子或利用吸附材料除去血浆中与免疫有关的致病因子，达到治疗疾病目的的技术。免疫吸附疗法是在血浆置换基础上发展起来的新技术，是血液净化的重要组成部分。1979年美国学者Tenman第1次将免疫吸附应用于治疗重症系统性红斑狼疮。2001年，在英国伦敦召开了欧洲第一届免疫吸附研讨会，来自17个国家的200多位专家学者参加了会议，重点讨论了IA在风湿病、肾脏病、神经系统疾病、血液病和心血管疾病中应用的经验。免疫吸附治疗已逐渐成为血液净化技术的一个重要的分支，日益受到医学界的广泛关注。

【目的】利用抗原-抗体的生物化学反应理论，将抗原或抗体固定在特定的载体制成吸附柱，当血浆流经吸附柱时，血浆中的抗体或抗原可被吸附柱吸附、清除，从而达到净化血液、缓解病情的目的。

【原理及作用机制】免疫吸附剂（immunoadsorbent）是用于吸附特异性抗原（或抗体）的一种载有抗体（或抗原）的不溶性制剂。免疫吸附剂的种类很多，根据吸附剂与被吸附物之间的作用原理，将吸附剂分为生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂两大类。生物亲和型又可分为抗原抗体结合型、补体结合型和Fc段结合型。抗原抗体结合型是指将抗原（抗原固定型）或抗体（抗体固定型）固定在制成吸附柱的载体上，如固定DNA可以吸附系统性红斑狼疮（SLE）患者血液中的抗DNA抗体，将抗低密度脂蛋白（LDL）抗体固定在琼脂糖上可以吸附血液中LDL。补体结合型吸附剂则固定C1q，利用其结合免疫复合物Fc段的特性，吸附血液中的免疫复合物。Fc段结合型吸附剂则以蛋白A（protein A）为配基，吸附血液中IgG分子的Fc段。理化亲和型又分为静电结合型和疏水结合型，前者利用吸附剂与特定物质之间的静电作用，达到吸附清除致病物质的目的，如肝素在2价阳离子（Ca2＋）存在时可与血浆中LDL通过静电作用相结合，临床上已用于治疗家族性高脂血症；后者则利用吸附剂侧链的疏水基团与被吸附物间的疏水性结合，来达到吸附清除的目的。目前还难以判定哪种吸附剂更好，虽然生物亲和型吸附剂特异性高，但难以提纯和制备，也不便于贮存和运输；而物理化学亲和型吸附剂则便于制备且活性稳定，但吸附性能相对较差。因此近年来有关吸附材料的研究很多，但实际疗效相对肯定且已广泛使用的仅有蛋白A吸附柱。

蛋白A免疫吸附的原理：蛋白A是某些金黄色葡萄球菌菌株细胞壁的一种蛋白成分，为单链多肽结构，由7～10种氨基酸组成，不含二硫键，相对分子质量42000，等电点5.1。蛋白A氨基末端有4个高度同源的Fc段结合区，每个区有60个左右氨基酸，氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其他哺乳动物血清中免疫球蛋白（Ig）分子Fc段结合，特别是IgG和含IgG免疫复合物，这是一种非免疫反应性结合，具有高度的亲和力；蛋白A羧基段为非免疫球蛋白结合区，可以交联至各种支架结构上，如与4%琼脂（sepharose琼脂，呈交叉连接珠状结构）共价耦合，能耐受温度、pH变化和变性剂的作用而不脱失。将蛋白A和基质按一定比例和密度混合后制成吸附柱，当患者血浆通过时，基质中蛋白A可与血浆中致病性抗体，特别是IgG型抗体结合，这是一种可逆性、pH敏感的结合，将pH降至2.3～2.5时，蛋白A与所结合抗体解离，抗体被洗脱清除，将pH恢复至7.0时，蛋白A又恢复吸附能力，这样可不断重复循环吸附抗体，从而达到治疗疾病的目的。

【用物准备】免疫吸附系统常由三部分组成，即动力系统、血浆分离器和免疫吸附装置，另外尚需各类压力、空气、温度及血液检测报警设备，有些系统有吸附再生设备。

1.动力系统

（1）血泵：用于引出血液。为避免破膜，泵速不宜过大，一般在20～150ml/min。

（2）血浆泵：将血浆从血浆分离器中引出，泵速一般为15～35ml/min。一般根据吸附柱的饱和情况以及预计要清除的物质的量来设定血浆循环量（通常为9L）。

2.血浆分离器　用于分离血浆，使之与吸附柱作用，这样可以避免血细胞与吸附柱直接接触，降低不良反应发生率，提高吸附效能。

3.免疫吸附装置　其中吸附柱由吸附剂和载体组成。

虽然吸附材料不少，但实际用于临床的并不多。目前已经开发出的供临床使用的免疫吸附柱主要有以下5种（表4-2）。其中以葡萄球菌蛋白A和羊抗人低密度脂蛋白吸附剂应用最为广泛。

表4-2　临床上常用的免疫吸附柱

【操作方法】

1.IA步骤　IA治疗的第一步用血浆分离器分离血浆，并使血浆以15～35ml/min的速度进入第一个吸附柱，血浆中的IgG被吸附在蛋白A表面。与此同步，第二个吸附柱保存自动冲洗液。当第一个吸附柱吸附抗体饱和后，第二个吸附柱也冲洗完毕，两个吸附柱工作状态自动进行切换，即此时第二个吸附柱开始吸附血浆中的IgG，而第一个吸附柱开始再生。再生方法是由洗脱液泵及缓冲液泵将一定量的洗脱液及缓冲液序贯驱入吸附柱，使吸附柱pH逐渐降至2.2，此时蛋白A上结合的IgG与蛋白A解离脱落，随即被液体冲走，进入废液袋内弃掉，当IgG完全解离洗脱后，缓冲液pH逐渐恢复至7.0，蛋白A恢复吸附能力。当第一个柱再生完毕时，第二个柱吸附IgG又达到饱和，两个吸附柱工作状态再次进行切换（每次10min）。吸附后的血浆重新输回患者体内。这样连续循环吸附，一直到完成设定血浆循环量（6～9L）和要排出的IgG总量，即可结束治疗。IA治疗整个过程均由电脑控制，并随时监测吸附柱的吸附和冲洗情况，确保患者治疗中的安全。

2.血管通路　根据疾病不同及病情轻重选择不同血管通路，一般使用外周动、静脉穿刺建立体外循环的血液通路，而对于外周血管条件不好的患者，如免疫性疾病合并血管炎、高脂血症合并动脉硬化等则可应用深静脉插管。

3.血浆分离　可用膜式血浆分离法，配用任何一种血液滤过机或专用血浆分离机。血浆流量与吸附柱吸附速度协调。

4.抗凝方法　抗凝剂应用的是否得当，直接关系到治疗能否达到设定的血浆量，如果抗凝剂用量少而发生凝血，可能导致治疗中断。使用肝素抗凝，首剂量为20～30mg，追加剂量为10～20mg/h，对于血色素较高或高脂血症血液黏滞度较高的患者可适当增加剂量。

【适应证】

（1）肾移植：移植前，对高敏免疫状态患者，应用免疫吸附迅速清除抗HLA抗体，降低群体反应性抗体，使交叉配型转阴，可减少术后急性排斥反应，提高移植肾存活率。移植后，当移植物发生急性血管型排斥，强化免疫吸附联合抗排斥药物，可使排斥反应逆转。

（2）肾脏疾病：原发性或由肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病继发急进性肾小球肾炎，可通过免疫吸附清除自身抗体和免疫复合物，使临床症状、肾功能和组织学得以改善。局灶节段性肾小球硬化、原发性肾病综合征，可清除“蛋白尿因子”使尿蛋白减少，肾功能改善。

（3）血液病：血友病A患者血浆中存在高滴度的抗Ⅷ因子抗体，应用蛋白A治疗3～9次后，抗Ⅷ因子抗体水平下降90%～100%，且疗效持续达30个月。血友病B血浆中存在抗Ⅸ因子抗体，经蛋白A治疗5～7d后抗体消失。

（4）神经系统疾病：重症肌无力患者，免疫吸附能清除抗体，迅速改善重症肌无力的症状。吉兰-巴雷综合征：通过免疫吸附清除抗周围神经组织的自身抗体，使吉兰-巴雷综合征患者迅速恢复。

（5）系统性疾病：用于治疗系统性红斑狼疮，可有效地清除抗核抗体、抗ds-DNA及抗Sm等多种自身抗体，控制由这些抗体介导的炎症反应，使病情快速缓解，继后用免疫抑制剂维持效果。也可用于治疗重症类风湿关节炎、皮肌炎、多发性硬化症、原发性系统性血管炎、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、干燥综合征等，特别是激素无效，或不能迅速奏效的患者。

（6）内分泌、代谢疾病：可用于胰岛素依赖型糖尿病，清除多种糖尿病相关的自身抗体，如抗胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等。

（7）扩张性心肌病：通过清除多种心肌自身抗体，如抗β2肾上腺素受体抗体等，使扩张的心脏得以恢复。

（8）肿瘤：有研究证明，肿瘤患者血清中存在有封闭因子，这种封闭因子被认为是免疫复合物，它可以抑制防御肿瘤生长的细胞免疫功能。A蛋白免疫吸附可通过吸附清除封闭因子，活化免疫系统，增强机体对肿瘤的免疫功能。可用于乳癌、皮肤癌、肺癌等。

【禁忌证】明显出血、严重贫血、周围循环衰竭、心肺功能不全、严重全身感染等情况应尽量避免采用免疫吸附治疗方法。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：患者由于病情重，病程长，对治疗缺乏信心。对治疗方法有不同程度的顾虑，他们的共同想法是害怕治疗失败，经济蒙受损失，身体上受痛苦，导致心理紧张。在操作过程中，针对患者的情况耐心解答治疗的目的、方法、过程及可能发生的并发症，使患者对IA治疗充分了解，消除思想顾虑，缓解紧张情绪，在心理上愉快接受治疗。

（2）机器的准备：机器上各管路的位置要求安装正确，尤其是有小关卡的地方，前后位置不能颠倒；紫外线、红外线监测管不能用手摸，要保持绝对清洁无异物。利用pH电极监测pH，洗脱液pH为2.2，缓冲液pH为7.0。血浆探测器A及B管的红外线监测和紫外线监测的精密度要求很高，在患者上机前各探测器要校准，以保证吸附质量。

2.术中护理

（1）密切观察病情变化，每30min测量1次血压，并随时询问患者。

（2）保证血路通畅，治疗过程中注意观察针眼有无渗血漏血、静脉压及动脉压的变化，以保证血路畅通，治疗顺利进行。

动脉流量必须充足通畅，维持在100～150ml/min。

观察静脉压的变化。静脉压增高主要由两种情况引起：①静脉穿刺不良，引起血肿，必须重新穿刺。②血路出现梗阻，可加大肝素剂量或用生理盐水冲洗血路。若管路出现凝块，必须更换新管路；若穿刺针有梗阻，须换新针重新穿刺，避免凝块进入体内。

（3）防止破膜与溶血。

防止血浆分离器破膜：选择膜面积≥0.3m2的血浆分离器，治疗过程中跨膜压（TMP）＜16kPa（120mmHg）。若使用膜面积太小的血浆分离器或治疗中跨膜压过大，就易使膜破裂，红细胞漏出膜外，呈洗肉水样改变。此时只有及时更换血浆分离器，以保证血浆分离。

防止溶血：溶血是由于血浆分离器的TMP过大使血球吸附到纤维膜上导致破裂引起的。TMP主要受动脉压、静脉压，滤液侧压的影响。预防溶血的发生：①保证血路通畅。当动静脉通路接好后，让其循环一段时间，待血浆充分分离出来，同时也可观察血流量是否充足。②使滤液侧压保持在正常水平。当滤液侧压＜0时，可相应增高血流量，减少血浆量；当滤液侧压＞0时，则相应减少血流量，增高血浆流量，通常血浆流量不能大于血流量的1/3。溶血是由于红细胞破裂，血红蛋白溶入血中，呈酱油样改变。此时可按上述方法处理，同时让缓冲液快速进入吸附柱冲洗，避免血红蛋白停留在吸附柱中影响吸附质量。

（4）根据成分参数，改变血浆经过吸附柱的流速与时间。在做蛋白A免疫吸附时，成分参数是个很重要的治疗依据。患者上机后通常治疗血浆流速为20ml/min，经过一个吸附柱的循环时间为7～10min。在吸附过程中，根据成分参数，即吸附出的抗体成分由电脑测定出来的指数（≤100）来确定流速与时间。参数越高说明吸附越饱和，当参数降低时，可加大血浆流速（≤50ml/min），甚至加大经过吸附柱的循环时间，使血浆中的抗体充分得到吸附，以加强治疗效果。

【并发症的预防及护理】

1.使用血浆抗凝剂的不良反应　有文献报道在使用2.2%枸橼酸钠对分离出的血浆进行抗凝，再以血浆流量的8%～10%进入血液循环时，可能会出现枸橼酸钠的副作用，如四肢、口唇麻木，血压偏低等症状。这是由于枸橼酸钠在人血中引起了低钙血症，经给予葡萄糖酸钙静推，血压偏低者同时将血流量减小并给予生理盐水静滴症状消失。故为防止因抗凝剂引起的上述不适，可以在使用2.2%枸橼酸钠抗凝时常规给予葡萄糖酸钙注射液静脉注射，不良反应的发生会明显减少。

2.过敏反应及毒性作用　首先，若免疫吸附柱、血浆分离装置及血液通道的生物相容性差，则会损伤血细胞，激活补体系统、凝血系统与纤溶系统，也可能引起血管活性物质的产生与释放。再者，吸附剂的稳定性也是影响免疫吸附治疗的一个重要因素。物理化学亲和型吸附剂由于将配基与载体揉为一体，其稳定性主要与抗化学侵蚀及机械损伤有关，而生物亲和型吸附剂则是载体与配基通过共价键结合而成，其稳定性尚与共价键的稳定性有关，因此，可引起患者机体的过敏反应及毒性作用。在行免疫吸附治疗过程中护士应密切观察患者有无出现发热、发冷、寒战或全身酸痛等流感样症状及皮疹、关节痛、恶心、呕吐、头晕、心跳加快及血压降低或升高等临床症状，一般持续时间多不超过8h，通常无需特殊处理即可自愈，或给予抗过敏药物静脉注射后好转。但有时症状严重而中断治疗甚至危及生命，故护士应细致观察、及时报告及处理，口服泼尼松，上机前先询问患者有无过敏史，若无过敏史，上机后5min内常规给予抗过敏药物静脉注射，可以降低并发症的发生及临床症状。

3.溶血　抗凝剂剂量不足，易发生溶血，如发生溶血应立即停止分离血浆，用0.9%生理盐水回血，再用0.9%生理盐水沿血浆分离器旁路一侧冲入，将红色血浆弃去，加大抗凝剂用量，溶血情况迅速好转。

【健康教育】

1.教会患者及家属学会观察过敏反应的不适症状，发现有寒战、发冷、发抖、腹痛、腹泻等症状应立刻报告医护人员，以便给予及时的处理。

2.注意饮食护理，易选择消化、清淡、富含维生素类饮食，减少虾、蟹等易致过敏的食品摄入，避免发生过敏反应。戒烟戒酒。

3.加强适宜的体育锻炼，养成良好的生活习惯。

4.定期进行各项指标的检查，定期门诊复诊、复查。

（陶惠琴）