肾脏活体组织检查技术护理

肾脏病是常见病例，多发病，是导致终末期肾功能衰竭的主要病因。肾脏活体组织检查（简称肾活检）是获取肾脏病理标本的重要手段之一。自1951年Iverson和Brun首次报道经皮肾活检以来，目前世界各地已将这项技术普遍应用于临床，成为诊断肾小球疾病极为重要的一种手段。肾活检不但对肾脏病学的发展作出了重大贡献，而且在具体临床工作上对肾脏病的诊断、治疗及预后判断极有意义。国内外已有许多作者进行了前瞻性或回顾性的肾活检前后对比分析，证实肾活检后疾病临床诊断的修正率达34%～63%，治疗方案修正率达19%～36%，预后估计修正率达32%～36%。这些修正在肾病综合征及急性肾衰竭病例上尤为突出。另外，肾活检对移植肾肾功能损害诊断治疗和治疗都有很高的价值。

【目的】经皮行肾活检是目前诊断疾病预后，对急、慢性排斥反应的鉴别诊断，制定治疗方案及预后评价具有十分重要的意义。肾活检在近10年来肾脏病学的迅速发展上起了重大的作用。该检查能提供各种类型、各个病期的病理组织供研究，并且所提供的是新鲜肾组织，使开展免疫病理及超微病理等现代检查成为可能，因此，该项技术广度上和深度上推动了肾脏病理学的迅猛发展，带动了肾脏病学整体知识的不断更新和提高。

【用物准备】

1.巴德公司的Bard Biopsy自动肾穿枪。

2.16G/18G/20GTut-Cut型肾穿刺针。

3.B超仪器。

4.3.5MHz穿刺专用探头。

5.2%盐酸利多卡因及穿刺包。

6.准备各种急救、止血药物。

【操作方法】

1.肾活检方式

（1）开放肾活检：以外科手术暴露肾脏下极，然后直视取材并止血，有3种取材方式。

①刀切取材料：1923年Gwyn即进行了首例报道，是最原始的肾活检方法。全身麻醉，大手术切口，暴露肾下极后用刀切取肾皮质，缝合止血。

②针吸取材：1957年Lofgren及Snellman首先应用此法。多用全身麻醉，小手术切口，暴露肾下极后用负压吸引针穿刺取材，同时获取皮、髓质，压迫止血。

③活体钳取材：1973年Gill及Cole首先报道。局部麻醉，小手术切口，暴露肾下极后用杯口活体钳钳取肾皮质，电灼止血。第一种方法创伤大，术后并发症多，目前已少用。

④开放肾活检的优点如下：

直视下取材及止血，盲目性较经皮肾穿刺小，因此某些高危患者（如血压过高、或具有凝血缺陷）仍可使用此方法进行肾活检。

取材成功率高达100%。

能多部位取材，有利于对局灶性肾病变进行诊断。但是开放肾活检仍然出现肉眼血尿、肾周血肿、伤口感染和静动脉瘘等并发症，并偶尔发生肠梗死、气胸、肺不张及肺炎，甚至死亡。并发症总发生率达5%～10%，开放肾活检并发症并不低，虽然无高危病例，但是仍然提示选择此项检查应慎重。现在认为只有经皮肾穿刺活检绝对禁忌或穿刺取材失败、而又必须肾活检病理资料时才做。

（2）经皮肾穿刺活检：用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾下极取材。此法1944年由Alwall首先应用，但普及推广是在1950年Perez-Ara及1951年Iverson及Brun大系列病例报道后。国内，1958年由赵魁丹及周惠英最先开展成功。经皮肾穿刺是目前国内外最普及的肾活检方法。

（3）经静脉活检：1990年Mal等介绍这一新技术。局部麻醉后将血管扩张器插入右颈内静脉，然后放入导管，在电视荧光屏直视下将导管插进右肾静脉、并楔入肾下极。再从导管腔内放入经静脉穿针，直至针尖抵达导管顶端。肾穿刺另一端于体外连接注射器。穿刺取材时，一方面推进肾穿针刺入肾脏，一方面用注射器抽负压吸取肾组织。此法最大的优点就是若有创伤出血时，血液仍然流入血循环。但肾脏体积较小，必须避免穿透肾脏造成肾周血肿。作者提出有经皮肾穿刺禁忌证而又必须做肾活检病理检查时，可考虑用这一方法。

2.操作方法（图4-17）

图4-17　肾活体组织检查

（1）病人腹部垫一软枕，要避免穿刺时穿破腹腔器官，使肾脏的位置抬高接近体表，减少肾脏活动，提高穿刺成功率。按常规消毒皮肤，用2%碘酊和75%乙醇消毒腰背部穿刺区2遍，铺无菌洞巾，用已消毒的B超探头引导，选择穿刺部位，以2%盐酸利多卡因局麻至肾包膜，用无菌肾活检针沿超声导向进入肾包膜，接Bard活检枪，嘱患者深吸气后屏气时扣动扳机，拔出活检针，拔针后沿肾脏方向压迫穿刺部位2～3min，用无菌敷料固定。

（2）穿刺点定位（图4-18）

图4-18　穿刺点定位

①大多数患者选择肾脏下极外侧缘进行穿刺取材。此处已避开肾脏大血管，且不易穿入肾盂及肾盏，术后并发症大大减小，另外，此处肾组织含髓质少，能使取材满意。为确保肾穿针刺入上述位点，临床上曾经使用多种定位方法，包括经验定位、X线片定位、静脉肾盂造影片、肾脏断层片及腹膜后充气造影片、肾动脉造影片、静脉肾盂造影电视荧屏定位，A型超声及B型超声定位、核素定位以及计算机体层扫描（CT）等。目前临床上仅使用B超超声定位方法。

B超超声定位时，在延肾脏长轴的纵剖面上，穿刺点应定在集合系统下方，在垂直长轴的横切面上，穿刺点应定在断面的外半部。

B型超声定位实际上有3种方法。最早使用B超确定皮肤穿刺点并测量皮肤至肾被膜距离，然后取开B超探头进针。这样穿刺仍具有一定的盲目性。以后用穿刺探头（探头上有进针狭缝或附加导针装置）导针直视穿刺，这能清楚地看见进针途径，但操作难度大。尤其肾脏随呼吸移动时，穿刺探头有可能随肾穿刺针摆动而划破肾脏，此应小心避免。近几年，Birnholz等及Yoshimoto等又提出了一种新的方法。在背部定好穿刺点后，B超探头改放到侧腹部12肋下，对准肾穿针进针途径检测进针。此法不需用穿刺探头，探头不在手术野上不妨碍穿刺，甚至因此探头无须消毒。

②从前仅用经验定位时常选右肾穿刺，这是为了避免误穿脾脏或肾脏大血管。但是，现在有了精确定位方法后，上一规定已无必要，左或右肾均可穿刺而以位置最适合穿刺者首选，但多以右肾为首选。

③移植肾穿刺患者可取平卧位，暴露髂窝内和移植肾区，一般选肾脏上极，由于移植肾表浅，常可用手触法定位。但患者较胖时手触法定位困难时，也常用B型超声定位或X线电视荧屏定位。在上述方法定位失败后，有人还建议用CT定位。与普通肾穿刺不同的是术后不必要卧硬板床。

④小儿穿刺点定位的选择

由专职的B超医生共同进行准确定位，因小儿肾脏较成人的小，B超定位比成人更清晰，只要小儿配合好定位会越准确，穿刺成功率更高。

穿刺时可结合固定探头长度及皮肤到穿刺点肾包膜的距离进针后，轻轻上提、下压穿刺枪，以确定穿刺是否准确到达肾包膜处为穿刺关键所在，可避免进针过浅而取不到肾组织或过深时划破肾包膜引起出血。穿刺点应选择患儿右肾下极1/3处，既可避免刺入盏附近损伤较多血管引起出血，又安全可靠地取得较多的肾皮质和肾小球，取出的肾组织以1～1.5cm为宜。

（3）自动穿刺枪及穿刺针的选择：目前仍采用美国巴德公司的Bard Biopsy自动肾穿枪及16G/18G/20GTut-Cut型肾穿刺针，B超仪器及3.5MHz穿刺专用探头（图4-19）。

图4-19　穿刺用探头

（4）穿刺针取材步骤（图4-20）：病人取俯卧位，腹下垫5～10cm厚的软枕，以将肾脏顶向背侧。穿刺点定位常规消毒，铺手术洞巾，取0.1%盐酸利多卡因5～10ml逐层局部麻醉。用9cm长肾穿刺针作探针逐层穿刺，并在屏气后刺入肾周脂肪囊，直达肾被膜，记下针刺深度，拔针。用手术刀尖或角膜钻，切或钻通过穿刺点皮肤，将穿刺针刺入，并参考腰穿针所测深度，屏气后刺入脂肪囊达肾被膜。核实穿刺针确随呼吸同步运动后，再令患者屏气，将针刺入肾脏完成取材操作。当针刺入脂肪囊随呼吸摆动后，不令患者屏气，绝不许触动针体，以免撕伤肾脏。

图4-20　肾穿

若用B超穿刺探头导针，直视穿刺时，用探针测深度及观察穿刺针随呼吸摆动的步骤皆从略。

标本取出后应及时由在穿刺现场的病理技术员用放大镜、解剖显微镜或普通光学显微镜低倍镜检查标本上有无肾小球、若无肾小球时应重复取材。即使标本上有肾小球，现在许多作者也主张重复取材1次，取2条标本，能保证病理材料充分，却未增加术后并发症。

移植肾穿刺步骤基本与上相同。但患者应仰卧而非俯卧，穿刺针应斜刺入肾脏而非垂直进针，移植肾不随呼吸移动进针时无须屏气。

（5）肾活检标本处理：所取组织足够时应及时分送电子显微镜、光学显微镜及免疫荧光显微镜检查；如果组织不够，则需依据临床疾病推断来选择检查项目。否则，宜首先满足光镜检查需要，因多数肾脏病皆以光镜检查资料做病理诊断基础。

光镜标本常用10%的甲醛溶液固定，可在室温下保存或运送，电镜标本常用3%的戊二醛固定数小时，然后用0.1M磷酸缓冲液（pH7.4）洗除戊二醛，再转放到6.8%的蔗糖液中4℃保存或转运。免疫荧光镜标本应立即放入液氮或干冰预冷的异戊烷中，再将加盖的异戊烷小瓶置-70℃冰箱保存，或放在干冰中转运。无此条件的医疗单位可将免疫荧光镜标本放进小瓶内生理盐水纱布上，小瓶加盖后置4℃冰壶保存或运送，据我们经验如此放置24h再做免疫荧光检查并无明显不良影响。国外，当免疫荧光镜标本不以立即冰冻时，常将其放入Michel保存液，如此可存放10～30d。

细针标本不能直接做组织学检查，必须事先加工。目前最简单的加工办法如下：用5ml RPMI培养液将针管中标本冲入离心管进行离心，每分钟1000转，共5～10min，留沉渣加3滴人血浆入离心管悬浮沉渣，再加入凝血酶混匀，数分钟后即有纤维蛋白凝块形成。移出至3%的戊二醛中固定1h，以后皆可按常规方法将其制成光镜及电镜切片，并染色供病理检查。

【适应证】

1.为了明确诊断、指导治疗或判断预后，而又无肾穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实疾病（尤其是弥漫性病变）皆可穿刺（表4-4）。

表4-4　经皮肾穿刺活检的适应证

2.重复肾穿刺在了解疾病演变，评价药物疗效及估计预后上很有意义，但如何掌握此适应证尚无统一看法。有专家认为如下病例应做重复肾穿刺：

（1）肾小球疾病，如新月体性肾炎及重症IV型狼疮肾炎，治疗好转后应重复肾穿刺，以了解肾组织恢复情况，制定后续治疗方案。

（2）激素敏感性肾病综合征，如早期穿刺肾脏病理为微小病变或轻度系膜增生性肾炎，多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型转变（如转变成局灶性节段性硬化）时应重复肾穿刺。

（3）激素治疗无效病例为追踪病变进展、估计预后也需要重复性肾穿刺。

（4）狼疮肾炎的病理类型常随全身系统性狼疮的活动及治疗缓解而转型，因此也常有重复肾穿刺必要。Gault等的看法与此相似。

【禁忌证】各家医院掌握禁忌证不尽相同，但基本原则一样，当估计肾穿刺的危险性大于它的可能收益时即应禁忌穿刺。目前较公认的禁忌证如下（表4-5）。

表4-5　经皮肾穿刺活检的禁忌证

1.在上述禁忌证中，如出血倾向、高血压、泌尿系感染、腹腔积液、心力衰竭、贫血及低血容量能被纠正，肾穿刺仍能进行。

2.至于慢性肾功能衰竭是否作为禁忌证，文献中存在不同看法。许多作者认为慢性肾功能衰竭、尤其终末期尿毒症时，肾脏活检对诊断及治疗并无帮助，却常发生严重并发症，因此应作为禁忌证。但是近年来由于维持血透及肾移植的普遍开展，对慢性肾脏病的病变程度作出精确判断以断定疾病能否可逆已变得十分必须。因此有作者主张对肾脏体积正常的慢性肾衰病例仍有肾穿刺必要。不过对此仍需十分慎重。

3.孤立肾不适于肾穿刺，必须做病理检查时应采用开放活检取材，多数学者持此观点。但近来Madaio提出了异议。他复习文献指出肾穿刺后肾切除的概率为1/5000到1/2000，与全身麻醉以外所致死亡率相当，因此，患者在全麻下做开放活检并不比肾穿刺安全。Madaio不同意将孤立肾列为肾穿刺绝对禁忌证。他认为只有带高危因素（小肾，尿毒症或出血素质）的孤立肾患者，才应在局麻下做开放肾活检。

【优点】肾活检有助于确定肾脏疾病的病理类型和全身疾患时肾脏受累的程度，探讨临床与病理的联系，制定治疗方案，估计预后等，是诊断肾脏疾病的有效手段。

【护理】肾活检是肾脏病专科常用的有创性手段，而科学的护理方法与减少并发症发生的相关性已经受到了广泛的重视。

1.术前护理

（1）心理护理：肾活检术是一有创性检查，患者除对自己患肾病的感到担忧外，还存在对人的重要脏器“肾脏”被针穿刺而感到恐惧的心理，担心手术会使肾损害加重和术后造成不良的后果等。护理人员应耐心向患者讲解肾脏的结构，即每个肾脏都有100多万个肾单位，肾活检仅取10～20个肾单位，并不会因此而加重肾损害，肾活检能明确诊断、指导治疗、判断预后，有利肾病尽早恢复。解除患者的思想负担，以取得患者的有效配合。有研究表明，术前有针对性的心理干预可以有效减少患者的担心和焦虑，患者能更好地配合术者，进而提高穿刺成功率，大大减少并发症的发生。

（2）术前1d应征求患者本人及家属同意，向患者解释肾活检术操作的风险性、注意事项及术后相关并发症，由患者或其监护人签署手术同意书，指导其练习吸气末屏气（肾穿刺前需进行短暂屏气）、卧床排尿（肾穿后需卧床24h），以便密切配合。

（3）术前常规检查：医护人员应了解患者的病情，抽血查出、凝血时间，血小板计数、肝肾功能及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向，必要时查同位素肾了解肾功能，并做B型超声波检查了解肾脏大小、位置及活动度。及时送检大、小便常规，如有异常应尽早矫正。

（4）查血型，必要时备血。

（5）术前要保证患者有足够的睡眠，加强营养，预防感染，练习床上排泄大、小便，训练深吸气和有效的屏气动作等，术前排空膀胱。

（6）按医嘱必要时术前1d应用预防出血的药物，如立止血、维生素K1注射液；镇静药：如地西泮注射液等。

（7）术前进食清淡易消化食物，如为全麻患者术前应禁食4～6h，注意保暖和饮食卫生，防止受凉，引起咳嗽和腹痛、腹泻，出现上述症状应及时处理。

（8）检查全身皮肤黏膜有无出血倾向，进针区域皮肤是否清洁，多毛者应做常规备皮后保持清洁。

（9）若拟用静脉肾盂造影电视荧光屏方法定位时，穿刺前夜应服缓泻药，并于术前灌肠以减少肠气，造影前应做泛影葡胺过敏试验。另外，要备好相应的急救器材及急救药物准备。

2.术中护理

（1）由于肾活检是在B超引导下进行的无菌操作，如无家属陪护，患者难免心情紧张，同时术中要俯卧在一软枕上引起胃肠不适；因此护士应及时给患者以心理支持，用温暖体贴的语言安慰患者，增加患者的安全感和勇气，

（2）密切观察患者的面色、生命体征的改变，了解患者的主诉，有异常情况及时进行处理。

（3）配合医生嘱患者做深吸气末屏气动作，如患者因紧张或语言沟通障碍不能有效配合，不要用责备或呵斥的语言，应耐心向患者讲解，协助医生再次进行培训或休息一下再做。及时与患者沟通，了解患者术中的不适，随时安慰病人，消除紧张情绪，便于肾活检顺利进行。

3.术后护理

（1）一般护理

①常规护理，测血压、脉搏、呼吸、体温，由于手术的刺激，易出现各种心律失常，如心动过速、早搏等，血压波动大，因此术后应密切观察生命体征，发现异常及时通知医生做对症处理。

②卧床休息，拔针后压迫穿刺部位2～3min，覆盖纱布，搬运患者至担架车上推回病房，并告知患者手术顺利，让患者放心休息。嘱其术后绝对平卧6～12h，卧床休息24h，24h后若病情平稳、无肉血尿、无头晕等不适可下床轻微活动。如出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。

③生活护理，留陪人1名，护理人员应协助患者床上进餐，床上大、小便、床上翻身保持舒适体位。除高度水肿、心力衰竭的患者外，术后一般患者应鼓励其多饮水，防止有血凝块堵塞输尿管，预防泌尿系感染，纠正部分患者因担心饮水过多而排尿困难的错误思想；避免一次大量饮水，引起胃部不适，恶心、呕吐，诱发出血。

④观察术后尿液的颜色、性质及有无血块，视病情术后查尿常规1～2次。

⑤穿刺部位的观察与护理，注意观察术部敷料有无渗血、渗液，如有渗血渗液及时更换敷料，观察有无血肿形成，必要时予沙袋按压止血或药手止血，术后视患者情况6～12h协助其翻身，予常规消毒，更换敷料。

（2）对肾穿刺术后卧床时间：有2种观点。肾穿刺术后护理最主要的任务是防止并发症的发生，尤其是出血和肾周血肿的发生。一直以来教科书上明确规定，术后卧硬板床时间是6～12h，以后视病情可以翻身，但必须卧床24h；另一种认为，随着穿刺技术的进步与设备的更新，肾穿刺术后并发症的发生率大大下降，且在“缩短平均住院日，提高病床周转率，降低住院费用”的思想的影响下，从1990年就有人提出了肾穿可以作为一项“outpatient procedure”即非住院手术而加以实施，患者术后6～8h就可以回家。但Korbet等人先后在1996年和2004年对近10000名肾穿刺患者的观察发现，并发症在术后8h内发生率为77%和67%；而并发症在术后24h内发生率分别是98%和89%，因此笔者主张术后住院观察24h是必要的。

4.特殊患者肾活检术的护理

（1）慢性肾功能不全（CRF）患者的护理：慢性肾功能衰竭患者进行肾穿刺，出血的危险性显著增加。这是因为肾衰竭时胍基琥珀酸、酚、酚酸等代谢产物积蓄，它们能抑制血小板功能，甚至使血小板数量减少，而且尿毒症时，某些凝血因子活性也可降低。因此，慢性肾功能衰竭患者肾穿前除化验凝血酶原时间（反映外凝血系统功能）外，还应测定白陶土活化部分凝血活酶时间（反映内凝血系统功能），除检查血小板数量外，还应检查血小板功能（聚集黏附及释放功能），若发现异常，均应在术前纠正。针对血小板数量（＜80×109/L）及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板；针对出血时间延长可输注凝血因子的冷沉淀物予以纠正。

严重肾衰竭患者最好在穿刺前做血液透析数次，这对纠正出、凝血异常很有帮助。至少应在肾穿刺前24h停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素的作用，并在肾穿刺前复查凝血功能，以确实证明肝素作用消失。

慢性肾功能衰竭时常有较重的高血压和贫血症状，都应相应给予纠正。

CRF患者肾活检术后减少并发症发生的关键是：①积极控制术前高血压，消除紧张心理，肾穿前口服降压药。②加强术前训练，如深吸气末屏气动作和床上排尿。③让患者了解手术的全过程，学会随意控制呼吸的方法及严格卧床休息的重要性。④术后连测血压、心率6次，如有异常随时监测。若出现明显腹胀、腹痛，腹部不适向腰肋或腹股沟部放射，伴恶心、呕吐及尿潴留，则可能提示肾周血肿，严重出血可引起血色素下降、心率增快、血压下降，此时应及时向医生汇报，嘱其延长卧床休息时间，严禁患者下床大、小便，避免增加腹压的动作。⑤CRF患者由于患病时间长，临床症状相对较重，多数患者存在对病情及预后的担扰。因此，护士在进行术前准备及健康教育时，应强化训练，消除这部分患者的紧张心理，增强患者的自信心，从而减少并发症及不良反应的出现。

（2）老年患者的护理：①老年人一般都有慢性患病过程或其他伴随疾病，所以当某种疾病较重而就医时，他们对病情的估计多为悲观，心理上表现为无价值感和孤独感。②老年人的不适反应较年轻人迟缓，往往患者主诉不适时表现出的临床症状相对较重。因此，对老年人的不适主诉首先要引起重视，老年人一般都伴随有不同程度的健忘，耳聋和眼花，护理人员要勤快、细心，耐心、周到。③老年人生活方式刻板、固执，心理承受能力差、容易紧张，应与家属取得有效沟通，肾穿当晚安排家属陪护或请护工陪伴，家庭对患者的重视与支持对患者的心理及身体的康复起到至关重要的作用。④加强安全宣教，下床、如厕动作要缓慢，要有人陪同。

（3）少儿患者的护理：①接受肾穿活检的患儿及家属都有惧怕、担心等顾虑，因此，术前应向患儿或其监护人详细讲解肾活检的目的和操作过程及注意事项，请已做过肾活检的患儿及家长与其家长沟通交流，这样大大减轻了患儿及家长的心理负担，增加了对医护人员的信任感。②有效评估患儿的配合能力，年纪小或不配合的患儿应在全麻下进行操作，按全麻术后常规护理，密切观察术后生命体征，清醒后适当进食清淡、流质食物，嘱患者多饮水，勤排尿。及时了解患儿的主诉。③针对少儿患者自制能力差，对痛觉敏感，术后向家属及患儿交待卧床休息的重要性，能通过讲故事、听音乐、看书等分散注意力，必要时用止痛药和地西泮等镇静药。

【并发症的预防及护理】在开展经皮肾穿刺活检之初能取材成功并作出明确病理诊断的百分率很低，1951-1958年报道为50%，以后随着定位方法及穿刺针的不断改进肾穿刺的成功率已显著提高，1960-1979年成功率在70%～95%，1980年后，已多达93%～100%。但是，经皮肾穿刺活检是一种有创性检查，可发生以创伤出血为主的多种并发症，严重的大出血常导致血压下降、血块形成、甚至休克等，如处理不当可导致急性肾功能衰竭或使原有的肾损害加重，而严密细致的护理在肾穿刺术后早期发现大出血、以后的药物治疗、手术干预过程中极为重要。

1.血尿

（1）镜下血尿几乎100%的患者皆有，一般均常在1～2d内自行消失，可不作并发症看待。

（2）肉眼血尿发生率在2%～12%，多数在5%以下。持续1～3d即转为镜下血尿，但约0.5%的病例可持续2～3周，肉眼血尿也有在穿刺后数天才出现者。绝大多数肉眼血尿患者并无脉搏、血压及血色素变化，无需输血，仅延长卧床，注意休息即可。但个别病例血尿极为严重，乃至每分升尿液中血色素可高达数克，并频繁出较大血块，这意味者肾脏严重损伤，破损的较大血管已和肾盂相通。此类患者血压可迅速下降，应及时建立静脉通道，及时给予止血、输血、输液、积极防休克和心力衰竭。在内科保守治疗失败时应考虑外科手术，包括进行肾动脉栓塞、结扎出血血管、部分肾切除及全肾切除。

偶有血块可堵塞输尿管引起肾绞痛，甚至堵塞尿道导致急性膀胱尿潴留。对于前者应给予解痉药，或留三腔密闭式导尿管进行膀胱冲洗，促进血块排出。无效时应做逆行输尿管插管，当肾盂有凝块时，还应通过插管冲洗肾盂，将血块冲碎导出。针对后者应该用粗导尿管导尿。

2.肾周血肿　肾穿刺后发生肾周血肿十分普遍，经CT检查证实其发生率达48%～85%，但大多是被膜下小血肿，并无临床症状，在1～2周内皆自行吸收具有临床表现的血肿，20世纪80年代文献报道其发生率为1.3%～1.7%，多在穿刺后当天发生，但个别患者却可延迟至穿刺后9～65d才出现。患者常觉明显腰或腹痛，甚至肠胀、恶心、呕吐，体检时腰、腹部压痛，轻度肌紧张，并偶可触及肿块。若出血已进入腹膜后间隙，此腔隙可储存大量血液，常导致血色素下降。但血液充满此间隙后，腔内压力增高却又有助于止血，故只要及时补充血容量很少发生休克。此外，血肿初期还可出现吸收热。对于这类血肿的确诊，B型超声检查具有重要意义。

大血肿形成后用抗生素预防感染，只要不继发感染这些血肿多能在延长卧床时间、输血等保守治疗后，3个月内完全吸收。一旦继发严重感染则需手术切开引流，罕见情况下充分输血也不能稳定血压时，应做外科处理，切肾或引流，但引流后易继发感染。

3.动静脉瘘　临床上肾穿后常规做选择性肾动脉造影，发现动静脉瘘发生率为15%～19%，其中多数无症状。当临床出现典型症状后才检查证实的动静脉瘘只占肾穿刺病例的0.1%～0.5%。典型表现为严重血尿和（或）肾周血肿，顽固性高血压，进行性心力衰竭，及腰腹血管杂音。动静脉瘘常发生在高血压、肾硬化、肾间质纤维化及严重动脉病变患者肾穿刺后，对这类患者尤应提高警惕，可疑时应立即做肾动脉造影。选择性肾动脉造影是检查该并发症的最敏感、可靠方法。

95%以上的动静脉瘘能在3～30个月内自发愈合。因此，无症状的小动静脉瘘无须治疗。但少数出血不能控制，高血压及心力衰竭严重的病例，却需积极处理。以往多进行外科手术，结扎动静脉瘘的动脉血管，部分肾切除或全肾切除，而现在多选择肾动脉分支栓塞治疗。可供栓塞的物质包括：①自身血块，皮下脂肪或肌肉，均能在24～48小时内被吸收；②明胶海绵，能在2～3周后被吸收；③聚乙烯乙醇海绵或金属物质，它不能被吸收。为了避免栓塞后造成较大梗死，现多采用自身血块。栓塞成功后动静脉瘘的临床症状常迅速消失。文献报道肾功能衰竭患者肾穿刺后发生动静脉瘘，用明胶海绵栓塞后瘘管血流立刻阻断，血尿迅速减轻至消失。

4.感染　肾穿刺后感染发生率并不高，在0.2%以下，但严重感染可造成肾脓肿及败血症等严重后果，应予预防。除严格无菌操作外，活动性肾盂肾炎病例应严禁穿刺。

5.误穿其他脏器　文献中有报道误穿肝、脾、胰、胆囊、十二指肠、小肠、结肠、输尿管、肋间动脉、肠系膜动脉、主动脉，以及穿破肺致成气胸的。

6.其他

（1）文献中报道的少见并发症还有肠梗阻，肾脏动脉瘤，穿过肾盂形成尿性囊肿，松动肾石导致肾绞痛，以及促进肿瘤扩散。

（2）移植肾穿刺也可出现上述并发症，也有个别肾切除或死亡的报道。

【健康教育】

1.嘱患者1周内限制活动量，1个月内不可做剧烈活动（跑步、打篮球、爬山等）和腰部侧身运动，避免负重，保持大便通畅，避免做增加腹压的动作。

2.指导患者掌握卫生保健知识，树立健康观念，建交有利于健康的行为和生活方式，增强机体抵抗力，可适当散步，打太极拳等；注意保暖，预防感冒。

3.按时服药，遵医嘱定期复查。

4.学会自我监测血压、体重，观察尿液的颜色、性质及量，如有异常应及时就医。

5.小儿患者肾穿后出院宣教。小儿自制能力低，肾穿术后1～2个月内应避免剧烈活动，如跑跳、蹦等动作，避免没有完全愈合的伤口再出血。加强对家长或监护人有关知识的宣教，保持良好的情绪，预防感染，注意避免受凉。

（龚妮容　胡丽萍）