腹腔积液回输治疗护理

随着透析技术的发展，现已不再局限于血液透析和腹膜透析，而应用到更广泛的治疗之中。其中，腹腔积液的回输已在透析中广泛应用，至今已有40年的历史。腹腔积液回输主要用于治疗顽固性腹腔积液。顽固性腹腔积液患者，由于大量腹腔积液压迫，影响呼吸及循环，特别是压迫肾脏影响肾功能，使尿量进一步减少，形成恶性循环；长期大量腹腔积液的存在，容易并发自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征及消化道出血等并发症，预后极差。一般的疗法（包括利尿、输蛋白、放腹水等）疗效差。不恰当使用利尿药，可导致肝肾综合征、电解质紊乱危及生命。腹腔积液回输，是近来治疗顽固性腹腔积液上的一大进展，这种治疗方法一方面迅速消除腹腔积液，减轻症状；另外一方面回输浓缩的自身蛋白，改善肾血流动力学，提高血浆胶体渗透压，降低因输注清蛋白而发生的医疗费用、不良反应，大大提高了顽固性腹腔积液患者的生存质量和治疗效果。

【目的】腹腔积液回输是利用血液净化等原理，将腹腔积液净化、浓缩，回输到体循环或腹腔中，排除腹腔积液中多余的水分同时截留了大量蛋白质等物质，能减轻腹胀，补充血浆蛋白，增加有效血容量，从而改善肾的血液循环，增加肾小球滤过率。

【原理及作用机制】正常状态下，人体腹腔内可有少量腹腔积液约50ml，对腹腔内肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体增加，超过200ml称为腹腔积液。腹腔积液分为漏出液和渗出液。漏出液为非炎症、淡黄色、浆液性液体，透明或微浑，不自凝，蛋白含量常低于25g/L，腹腔积液清蛋白＞11g/L，细胞数＜100×106/L，细菌学检查阴性；而渗出液是因炎症、肿瘤或理化刺激产生，外观呈血性、脓性、乳糜性等，腹腔积液中蛋白、细胞含量均高于漏出液，可发现细菌。腹腔积液的治疗，通过卧床休息，限制钠、水摄入，使用利尿药等可取得良好效果。但顽固性腹腔积液治疗困难。大量腹腔积液形成，使有效循环血量降低，肾血流量减少，肾小球滤过率下降且近端肾小管重吸收增加，同时因肾血供不足刺激肾小球旁细胞分泌肾素，导致继发性醛固酮分泌增加，进一步促使患者尿量减少，腹腔积液增加。有效循环血量的降低也可致血管升压素分泌增加，作用于集合管使水的重吸收增多，加重了水的潴留和腹腔积液增长。治疗应迅速去除过多水分，减少腹压，改善患者临床症状，也可减轻肾脏压迫，使内生肌酐清除率增加，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，水钠潴留减轻，腹腔积液形成减少。同时由于清蛋白回输至血中，提高了胶体渗透压，增加有效循环血量。

治疗顽固性腹腔积液，一般在补充大量清蛋白基础上，间断放腹腔积液。但此方法缓解症状时间短，反复放腹腔积液易诱发肝性脑病、消化道出血和腹腔积液感染，并需使用大量清蛋白，其应用受到限制。自身腹腔积液回输是近年治疗顽固性腹腔积液的一大进展。漏出液可直接静脉或腹腔回输，腹腔积液直接静脉回输，即在严格无菌的条件下，将腹腔积液引至无菌瓶中，经静脉回输，但常出现感染、心力衰竭等并发症。自身腹腔积液浓缩回输是类似于血液透析的方法，让腹腔积液通过滤器，尤其是高效血液过滤器，不但能有效清除水分和溶质，而且通过弥散和对流还对某些小分子量蛋白质或肽类有明显清除作用，滤过腹腔积液中的水分中、小分子毒性物质，回收蛋白等有形成分，然后将含有大量蛋白的浓缩液体通过外周静脉回输到患者体内，达到既消除腹腔积液又补充蛋白的效果。目前利用血液净化原理将腹腔积液超浓缩是顽固性腹腔积液常用的治疗方法。

腹腔积液或浓缩后腹腔积液也可皮下输入。腹腔积液浓缩皮下回输是根据皮下重吸收能力设计的。

腹腔颈静脉分流术：由Le Veen创用，利用防止回流的阀门原理，将阀门置于皮下，腹腔积液从腹腔沿硅胶管入颈静脉，再到体循环。

浓缩后的腹腔积液清蛋白浓度显著提高，李兆福等动物实验证实腹腔积液中的清蛋白与血中的清蛋白有交通，可以回纳到体循环中来。

【用物准备】腹腔积液回输需要三大部分组成：①动力系统；②半透膜系装置；③管路系统。

1.动力系统　由水泵和超滤泵组成。水泵用于将患者体内的腹腔积液抽吸出来，并将腹腔积液压入半透膜装置中。泵速应在10～50ml/min内可调。超滤泵用于增加负压，使腹腔积液强制性通过半透膜，从而提高浓缩比例。泵速可调节在1～1.5L/h。

2.半透膜　用于腹腔积液浓缩回输的半透膜可选用普通透析器，但须满足以下条件：①超滤系数不低于2ml（mmHg·h）；②物质转运面积系数（MTAC）不要太大，以免蛋白质从超滤液中丢失。

3.管路系统　可类似于普通透析管路。若要收集浓缩后的腹腔积液，需用无菌收集袋。

4.药品准备　包括抗凝药、局部麻醉药（利多卡因或普鲁卡因，用普鲁卡因者先做皮试）、地塞米松等。

5.物品的准备　根据腹腔积液浓缩的方法准备相应的物品，腹腔积液穿刺包、无菌手套、血路管、血滤器或透析器、血泵、静脉高营养袋、腹带、输血滤网等。常规预冲血液管路及透析器、备好腹腔穿刺包及输血器，根据医嘱设置时间、脱水量、肝素量、透析液温度，设定可调钠浓度。

【腹腔积液回输分类】

1.根据腹腔积液回输途径分类

（1）腹腔积液静脉回输：①腹腔积液直接静脉回输。自腹腔引流出的腹腔积液，不经处理直接同静脉回输体内。②腹腔颈静脉分流术。利用带有特殊压力感受器的装置，防止回流，腹腔积液自腹腔不断流入体循环。③腹腔积液浓缩静脉回输。腹腔积液经超滤浓缩后，由静脉回输体内。

（2）腹腔积液浓缩腹腔回输：将腹腔积液超滤浓缩后回输到腹腔内。

（3）腹腔积液浓缩皮下回输：将腹腔积液直接或浓缩后少量、多次回输皮下。

2.根据腹腔积液浓缩方法分类

（1）开放式腹腔积液浓缩：将腹腔积液抽出，分别储于无菌瓶中，将每瓶腹腔积液经血滤器或血透器反复循环浓缩后，再回输患者体内。

（2）密闭式腹腔积液浓缩：引出腹腔积液经密闭循环系统，将腹腔积液超滤浓缩后经静脉或腹腔回输体内。这主要包括：腹腔对静脉腹腔积液超滤浓缩：腹腔积液回输途径为静脉；腹腔对腹腔腹腔积液超滤浓缩：腹腔积液回输途径为腹腔。

【操作方法】

1.腹腔积液直接静脉回输　心、肺功能良好者，治疗前行腹腔积液常规检测，除外感染与癌性腹腔积液等。腹腔穿刺放出腹腔积液，收集于500ml无菌瓶内，腹腔积液满瓶后，立即静脉回输，每接1瓶腹腔积液，换1个无菌瓶，再经静脉回输，直至腹腔积液全部引出，或根据患者情况决定输注的速度和输注量。注意：有肾功能不全者防止入量过多。

2.腹腔颈静脉分流术　利用装有特殊压力感受器单向阀门或瓣膜的硅胶管，一端插入腹腔内，另一端沿腹、胸部皮下插入颈外静脉，抵右心房附近的上腔静脉，吸气时腹压增高而胸腔内上腔静脉压力降低，其压力梯度为0.294～0.491kPa，阀门即开放，腹腔积液流向上腔静脉，无压力梯度时阀门自动关闭。通过此种装置，腹腔积液可不断流入体循环。

3.腹腔积液浓缩静脉回输　在腹腔积液无任何感染的情况下，腹腔穿刺放了腹腔积液，经动脉端管路系统连至血液过滤器或特制腹腔积液回输机上，将腹腔内腹腔积液初步滤过浓缩后引入无菌袋中，再将无菌袋内的大量腹腔积液反复滤过、滤出过多水分和中、小物质，经浓缩的腹腔积液和截留的蛋白质等直接少量、多次静脉回输。

4.腹腔积液浓缩腹腔回输

（1）材料：WL FHY-500型伟力电脑超滤浓缩腹腔积液机1台，吸液管（红色）、排液管（蓝色）各1根，分子筛1个，多侧孔腹腔穿刺针2支。

（2）操作步骤：按以下步骤进行。

①将仪器的电源线与网电源连接好，确保安全。取一吊瓶注入2～3L生理盐水将红色吸液针头插入吊瓶中，做管道冲洗和排气的准备。

②常规消毒左下腹和右上腹，铺双洞巾，实行局部麻醉。

③用特制多侧孔腹腔穿刺针将腹腔积液自左下腹引入红色吸液管内，以正压泵控制腹腔积液流速为120～200ml/min。

④腹腔积液通过分子筛时在负压泵作用下抽出水分、中小分子物质、内毒素，保留90%以上蛋白质等大分子物质，浓缩的腹腔积液经蓝色排液管自患者右中腹回输腹腔并同时排出废水。全程为密闭循环式无菌操作，1次治疗时间为2～3.5h，每次放腹腔积液3～6L。

⑤腹腔穿刺腹腔积液借泵引出，经超滤浓缩后通过另一导管回输腹腔，一次性将腹腔积液清除至不能引流出腹腔积液为止，或将浓缩收集于无菌瓶再回输。

【适应证】

1.各种原因（心血管疾病、肾脏疾病、肝硬化等）引起的无菌性、漏出性、顽固性腹腔积液。

2.慢性肾功能衰竭合并大量腹腔积液

3.肝肾综合征、肝性脑病合并顽固性腹腔积液。酸碱失衡、电解质紊乱合并顽固性腹腔积液。

【禁忌证】

1.腹腔积液静脉回输

（1）感染性、出血性或癌性腹腔积液：此种腹腔积液直接静脉回输，易致全身感染，造成菌血症、败血症、毒血症以及癌症扩散。

（2）近期有食管胃底静脉破裂出血：1次大量输入自体蛋白，可迅速提高门脉压，诱发食管胃底静脉曲张破裂再出血。

（3）严重出、凝血功能障碍，易致活动性出血发生。

（4）心、肺功能不全：因腹腔积液回输有扩容作用，且未经浓缩腹腔积液量较大，增加心、肺负担，易致心、肺功能衰竭。

2.腹腔积液浓缩腹腔回输　无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。对于感染性、出血性或癌性腹腔积液，可经特殊处理后，再超滤浓缩回输腹腔。因超滤浓缩后的腹腔积液量较少且腹腔回输，对血流动力学影响较小，除严重心、肺功能不全者外，均可使用。近期有食管、胃底静脉曲张破裂出血，要待病情稳定后再进行腹腔积液回输。

3.腹腔积液浓缩皮下回输

（1）食管胃底静脉破裂出血或近期有出血。

（2）严重出、凝血障碍。

【护理】

1.术前护理

（1）患者准备

①做好患者的心理护理。现阶段利用透析机进行腹腔积液回输在国内不是很普遍的治疗方法，多数患者对这种治疗方法的安全性及疗效存在一定的顾虑，因而我们应该将其原理及过程向患者及其家属做详细解释，以减少顾虑，同时，还应向患者讲解术前术后配合及减轻不适的方法，以取得患者的积极配合。

②在进行腹腔积液回输之前应做术前检查，包括：腹腔积液常规和生化检查，注意腹腔积液外观、比重、细胞总数及分类、蛋白定性和定量、细胞培养，必要时检查癌细胞；血清蛋白，包括清蛋白、球蛋白；肾功能；常规行心、肺透视，心电图检查；血常规、凝血酶原时间等。

③检查患者腹部皮肤有无破损及溃疡，做好脐部清洁，测定患者腹围、体重、24h尿量。

（2）治疗环境的准备：腹腔积液浓缩回输术的治疗必须在清洁、安静、舒适的治疗室进行操作，治疗前、后机器、桌面、地面分别用500mg/L含氯消毒剂擦拭，并以紫外线照射30min。

（3）手术日早晨嘱患者少量进食，以清淡为宜。术前测量体温、脉搏、呼吸、血压、腹围及体重，做好记录。

（4）术前嘱患者排空膀胱，保持腹部皮肤清洁，嘱患者术前淋浴。

（5）签署知情同意书。

（6）大量放腹腔积液是肝性脑病发生的诱因之一，回输前应注意对患者饮食指导，如低蛋白饮食、低脂肪、低盐、高热量、高维生素饮食。

2.术中护理

（1）严格无菌操作：腹腔积液回输是一种侵入性疗法。严重肝病患者常存在白细胞降低，机体抗病力下降，极易发生感染。因此，无论是操作前、操作中还是操作后，护理人员必须严格遵守无菌操作技术规，防止在腹腔积液回输的每一个环节中可能造成的任何污染，避免一切可以引起感染的不正确操作。

（2）根据病情，协助患者取半坐卧位、平卧位或侧卧位，嘱患者放松，既有利于腹腔积液顺利抽取，又可减轻呼吸困难。

（3）在回输过程中严密观察患者的生命体征，每15分钟测量血压、脉搏、呼吸、心率及血氧饱和度1次，术中询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，同时注意患者面色及腹痛情况。发现患者血压下降，心率增快或患者主诉不适时，应及时报告医生，立即停止放液，并做相应处理，必要时适当补充血容量。由于腹腔积液回输入血，增加了血容量，使心脏负荷增加，若大量腹腔积液回输，容易引起急性心力衰竭。发现患者出现面色苍白、心率加快，血压上升、呼吸急促等症状即降低流量，及时报告医生，并配合处理。注意观察有无寒战、发热等过敏反应，应给予5mg地塞米松预防过敏，若出现严重的致热原反应，需终止腹腔积液回输治疗，并及时进行对症处理。

（4）保持通路的通畅：导管应加以固定，注意观察腹腔积液引流管有无扭曲、受压、打折，接头有无脱落。如引流不畅，多为引流管受压、扭曲，或腹腔积液量减少，可采取更换体位，使之保持引流通畅。也可因腹腔积液中纤维蛋白沉积物多，排出时阻塞管道，或肠系膜、大网膜阻塞穿刺针孔所致，以适量生理盐水冲洗即可，管道的各个接头须紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。

（5）密切监测流量、静脉压：回输过程中严格控制流量，浓缩的腹腔积液直接进入患者的体内，必须对空气进行监测，以避免空气进入血液中，同时观察腹腔积液引流是否通畅，不通畅时调整穿刺针的穿刺角度；随时观察静脉压的大小，静脉压过高，可能是由于穿刺针被腹腔内组织堵塞，即用20ml注射器试抽出堵塞物，如失败，可重新进行穿刺，以确保腹腔积液回输的顺利进行。

（6）腹腔积液的观察：注意腹腔积液排放的速度以及数量，以防止腹压骤降而引起肝性脑病以及电解质紊乱和腹痛的发生，同时观察积液的颜色，若出现血红色，患者血压下降，脸色苍白、心率加快，则立即停止治疗，配合医生进行相应的处理。

（7）治疗中密切观察穿刺点有无渗漏，穿刺针有无外移，腹腔积液的颜色及腹腔积液流动速度的快慢、机器运转是否良好。腹腔积液引流速度不应太快，超滤压力应适宜。

（8）冬季进行治疗时要注意调节室内温度及注意患者保温。

（9）放液完毕拔针后，立即无菌包扎压迫穿刺口，胶布固定，测量腹围，缠紧束多头腹带，以防因放腹腔积液过多、过快而使腹内压急剧下降，引起内脏血管扩张而导致休克。既可防止腹腔积液迅速再生，也可防止腹腔积液外溢。

（10）在腹腔积液回输腹腔时选用带滤网的输血器，滴注速度由慢至快，开始输注时以30～50滴/min，观察10min无不良反应，可逐渐增至50～100滴/min，保持管道滴注通畅。

3.术后护理

（1）监测患者的生命体征、尿量等情况，若出现异常应及时报告医生，以便采取紧急措施。

（2）严密监测病情，定时测体温、脉搏、呼吸、血压以及尿量，直至恢复到术前水平，术后每天记录24h尿量，测定腹围的变化。注意有无呕血及黑粪，有无精神行为异常表现，这是早期发现并发症的重要措施之一。

（3）术后嘱患者平卧休息1～2d，注意腹带加压时间不宜太短，至少应在回输后24h以上，但避免加压过紧。护士应经常去病房看望患者，询问有无不适，一旦发现，及时报告医生并采取相应处理。

（4）随时观察穿刺部位有无渗液、渗血情况，观察穿刺部位及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象，如有应及时给予抗感染处理。

（5）定期复查血电解质、肾功、血清蛋白等，及时发现不良反应。如血中清蛋白浓度仍低，应及时补充，防止腹腔积液再次形成。

（6）腹腔积液回输后不少患者食欲增加，要指导患者在腹腔积液回输后仍然要坚持适当低盐、低钠、易消化、高热量、高维生素、高蛋白饮食，蛋白饮食摄入量可达1～1.2g/kg，以保持血浆白蛋白的浓度，维持正常胶体渗透压。饮食是配合治疗的重要因素，饮食不加控制，治疗效果将明显减低。

（7）再次腹腔积液回输时，仍需做腹腔积液细菌培养、血生化、内毒素等检验。

（8）观察病情，预防并发症，经常巡视患者，询问患者感觉，加强术后心理护理。

（9）做好生活护理，危重患者要做好各项基础护理，保持口腔、皮肤清洁、床单位清洁、整齐，预防并发症。

【并发症的预防及护理】

1.寒战发热　在腹腔积液回输时或输后24h内发生，表现为如同输液反应，伴或不伴寒战，体温达38～39℃，主要原因为腹腔积液中含各种蛋白质因素引起，也认为是输入致热原物质引起。处理：操作中应严格按照无菌技术及消毒隔离制度，按医嘱在回输液中加地塞米松、庆大霉素等，体温在38℃以下而患者无不适应者可嘱卧床休息，次日体温自行缓解。

2.血压下降　多发生于治疗中或治疗后4h内，产生原因有大量积于腹腔积液引流速度过快，当患者饥饿伴情绪紧张时，外周血循环减少而引起。表现为头晕、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、血压下降至12/8kPa（90/60mmHg）以下。处理：术前向患者讲解目的、方法，取得患者配合，同时治疗前应适量进食，抽腹腔积液速度不宜过快，宜少量多次引流，引流过程密切观察患者情况，每30分钟测血压、脉搏1次，并注意皮肤色泽、温度、湿度等，发现异常及时报告医生，并建立静脉通路，按医嘱补液，抽出腹腔积液后按医嘱及时回输。

3.肝性脑病　术中因引流腹腔积液使腹压突然下降，肠道吸收氨和其他毒物增多，从而诱发肝性脑病发生，表现为表情淡漠、胡言乱语、定向力障碍等，多发生在术后24h内。处理：分多次引流腹腔积液，引流后束紧腹带，术中、术后密切观察神态变化，出现肝性脑病症状应积极给予脱氨治疗。

4.一过性腹痛　经皮下及腹腔回输者可出现一过性腹痛，因回输后对局部刺激造成，减慢回输速度并更换体位，局部轻柔可减轻疼痛，对腹痛难忍者，应给适当止痛。

5.电解质失衡　腹腔积液浓缩2～4倍后再回输，在超滤过程中多余水分及小分子物质被滤出，都可能导致电解质紊乱，术前术后应监测血和尿中钾、钠、氯、尿素氮、肌酐变化，及时补充丢失电解质，同时记录24h出入量，为医生治疗提供依据。

6.腹腔积液外溢　肝癌并严重腹腔积液患者经治疗后腹腔积液从穿刺针眼流出，经束紧腹带后缓解。腹腔积液溢出易并发感染，护理上应及时更换敷料，保持局部干燥。

7.腹腔积液引流不畅　①保持腹腔积液超滤回输通畅，注意观察管道有无扭曲，受压、打折，接头有无脱落；②注意观察穿刺处有无渗血，穿刺有无外移，腹腔积液的颜色及机器运转是否良好；③注意腹部缩小情况，腹部缩小过快时说明正压泵腹腔积液流速过大，应及时调整，以免腹压下降过快而发生意外，开始治疗时将腹腔积液流速调至50ml/min，如果患者无不适，5min后流速再加大至80ml/min；④腹腔积液纤维蛋白沉积物阻塞管路，应清理后继续治疗；⑤针头阻塞，可用注射器抽取生理盐水冲洗针头，若仍不通畅，应换针重新穿刺；⑥腹腔积液量少，根据患者情况调整留置位置，变换体位或停止治疗。

【健康教育】

1.饮食是配合治疗的重要因素，注意饮食护理，坚持低盐、低钠、易消化饮食摄入，蛋白饮食摄入量可达1～1.2g/kg，以保持血浆清蛋白的浓度，维持正常胶体渗透压。

2.加强原发疾病的积极治疗，注意肝肾功能的保护，增减口服用药的过程中应咨询医护人员，合理用药。

3.进行适宜的运动锻炼，腹腔积液有增加时应减少运动。

4.保持皮肤清洁，注意防止感冒、感染发生。

5.定期门诊复诊，及时监测各种指标，不适时及时就诊。

（杨淑玲　陶惠琴）