血液透析患者血管通路护理

【目的】血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一，建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能状态直接影响着血液透析的质量。

血管通路的发展伴随着血液透析技术的进步经历了一个相当漫长的时期。1951年Shalon采用直接动静脉穿刺的方法进行血液透析，提高了透析效率，但不适合长期透析患者使用。1960年Quinton、Scribner及Dilland等用2根Teflon管插到透析患者手臂的相邻动静脉血管上，并在体外连接，可反复使用，这一手术的成功是血管通路发展史上的第一个里程碑。这种血管通路称为动静脉外瘘，也称Quinton-Scribner旁路，1966年Brescia，Cimino等通过皮下桡动脉与头静脉吻合术，使静脉动脉化，制成皮下动静脉内瘘，该技术的出现是血管通路发展史上的第二个里程碑。这种内瘘称为动静脉内瘘，或Brescia-Cimino血管瘘，为长程透析开辟了道路，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元。自体动静脉内瘘作为一种最重要的永久性血管通路，一直沿用至今。

1961年Shaldon通过股静脉插管进行透析，为中心静脉导管在透析中的应用开了先河，此后相继出现了颈内静脉、锁骨下静脉留置导管。

【血管通路分类】血管通路根据使用寿命分为临时性血管通路和永久性血管通路。临时性血管通路有动静脉直接穿刺（透析需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，临床上渐少使用），骨静脉留置管，锁骨下静脉留置管，颈内静脉留置管，带涤纶套深静脉留置导管等；永久性血管通路有动、静脉外瘘（瘘管脱落可造成大量出血致死，容易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动静脉内瘘代替），动、静脉内瘘，钛制轮钉吻合的内瘘等。

【护理】

（一）临时性血管通路技术与护理

1.临时性血管通路　包括动静脉直接穿刺及临时性中心静脉插管（包括股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉插管）。临时性血管通路的适应证如下：

（1）急性肾衰竭需要紧急血液透析。

（2）慢性肾衰竭患者内瘘未成熟或未建立血管通路前出现各种危及生命的并发症，如高钾血症、急性左心衰竭、严重的酸中毒等，需紧急血液透析。

（3）动静脉内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染。

（4）其他疾病需行血液净化治疗：血液灌流、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血浆置换等其他血液净化治疗。

（5）腹膜透析患者出现紧急并发症需血液透析治疗。

2.直接动静脉穿刺技术及护理

（1）严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，穿刺时进针面与皮肤夹角为20°～30°，穿刺成功后立即固定针柄，穿刺侧肢体应制动。

（2）穿刺时尽量做到“一针见血”，穿刺不成功、反复穿刺容易引起血肿。若穿刺失败，应另选一处，必须在这一部位穿刺者，可局部用罂粟碱促进血管扩张后再行穿刺。

（3）透析过程中观察穿刺部位有无渗血，如有渗血可用小纱布轻轻压迫穿刺点加压止血。

（4）透析结束拔针后，压迫位置要准确，24h后如穿刺针眼无出血、红肿等，可局部湿热敷，有利于保护血管。

图4-21　导管

（5）宣教患者，注意观察局部穿刺点有无出血、血肿，如有出血用指压法，如有血肿当天冷敷，次日开始热敷或用喜疗妥按摩，并保持清洁，防止感染。

3.中心静脉留置导管护理

（1）导管的护理（图4-21）

①治疗前检查导管是否固定、逢针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。

②透析接管时，严格无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，用注射器依次抽吸动静脉管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后夹紧管夹，并从静脉端注入首次肝素量。

③透析过程中留置导管与透析管路相接处用无菌治疗巾覆盖。

④透析结束时戴无菌手套，消毒导管口，用生理盐水将导管内血液冲洗干净，再用肝素盐水封管，拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防止打折。

⑤置管创面的护理应观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱，发现异常及时处理。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换无菌纱布，妥善固定。

（2）留置导管常见并发症的护理

①感染：是临时性血管通路的主要并发症，因此要求每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料。感染一般分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口部感染时，应局部定时消毒、更换敷料，或口服抗生素。隧道感染临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。血液扩散性感染时应予拔管，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理使用抗生素。

②血栓：留置导管使用时间长，患者高凝状态、肝素用量不足或扭曲等原因可导致留置导管内血栓形成。在抽吸过程中出现血流不畅，忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起血栓。可用尿激酶溶栓法，若1次无效，可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。

③空气栓塞：每次透析结束或换药后，夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。如有发生，及时去枕使头低脚高、左侧卧位，从上至下进行拍背，吸氧等措施，必要时行高压氧治疗。

④出血：由于血液透析过程中应用抗凝药且血液透析患者血小板大多低于正常，透析后留置导管处易反复渗血。一旦发生，应轻轻压迫局部，或用冰袋冷敷指压20～30min，必要时拔管止血，并叮嘱患者穿刺部位不能剧烈运动，静卧休息。

⑤流量不佳：若双腔留量导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端作出路，周围静脉作回路。因体位造成双腔留置导管通而不畅时，不应将动脉、静脉进行交换，这容易引起再循环。

（3）留置导管的健康宣教

①留置导管期间应做好个人卫生，保持局部干燥、清洁，如需淋浴，一定要将留置导管及皮肤出口处用伤口敷料贴密封，以免淋湿后感染。如穿刺处出现红、肿、热、痛现象，应立即就诊，以防感染扩散。

②除股静脉留置导管者不宜过多活动外，其余留置导管者活动均不受限制，但也不宜剧烈活动，以防留置导管滑脱。同时还要提醒患者，颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿对襟上衣，以免脱衣服时将留置导管拔出。一旦滑脱，应压迫止血并立即就诊。

③血液透析患者的深静脉留置导管，一般不宜作他用，如抽血、输液等。

④如需拔除导管应嘱咐家属正确按压局部的方法及按压时间，防止出现局部出血及皮下血肿，并观察患者拔除导管部位的局部情况，如发现局部有瘀斑、红肿热痛应及时告知医护人员，以便及时处理。

（二）动静脉内瘘的有关护理

1.动静脉内瘘术的护理

（1）术前护理

①术前向患者说明造瘘的目的、意义、方法以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。

②嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利手术顺利进行；平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。

③内瘘术前不宜使用肝素等抗凝药，以防术中或术后出血。

④术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。

（2）动静脉内瘘术后的护理

①动静脉内瘘成形术后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。

②术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，并密切观察以下各项指标。

观察患者心率、心律、呼吸是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。

观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。

观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。

③更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。

④禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

⑤内瘘术后要及时做好患者的宣教工作。

告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。

防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，不能从事精细工作，并不能佩戴过紧饰物。

教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扣及震颤则表示内瘘通畅；反之则应马上通知医生进行处理。

术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15min；或用对侧手压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每次5～10min；局部肿胀者可用温热毛巾热敷内瘘侧手臂。

⑥内瘘成熟前，如果患者病情突然加重需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿。可暂时采用临时性血管通路，行临时性中心静脉插管（股静脉、颈内静脉等）。

⑦一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时内瘘才算成熟。成熟时间一般至少需要1～2个月。

2.动静脉内瘘穿刺术及其护理

（1）准备

①摆好患者体位，内瘘手臂尽量置于机器一侧，以便操作。

②护士洗手戴口罩、戴手套。

③评估患者的内瘘情况，观察内瘘侧手臂皮肤有无皮疹、发红、青紫、感染等，仔细地摸清血管的走向，并感觉内瘘的震颤强弱。血管条件差的患者还必须用听诊器沿血管走向进行听诊来确定内瘘的通畅情况。如发现震颤消失或减弱，应及时通知医生。

④选择正确的穿刺点，动脉穿刺点距吻合口的距离至少要在2cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，针尖朝向心方向穿刺，动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量，对于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点的应远离吻合口。因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大。

（2）穿刺：进针前要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针。进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功。穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。一般可沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。避免了定点穿刺造成使用过多的血管壁受损、弹性减弱、硬节瘢痕形成，定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛，易形成假性动脉瘤，透析时针眼处容易渗血。

（3）穿刺时发生血肿的处理

①新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即起针压迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。

②常规内瘘动脉穿刺失败出现血肿，血肿未继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再做穿刺（避开血肿）。

③透析过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的静脉端改为动脉端，而发生血肿的动脉端予冰袋冷敷，再另选其他部位的静脉做静脉端，使透析继续进行。如静脉端的流量不足，可将动、静脉两端串联，使血液继续运转，待血肿消退后再另行穿刺，继续透析。

④透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另做穿刺或另择其他静脉穿刺，继续透析。

3.动静脉内瘘的护理

（1）让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视，积极配合。

（2）保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗。

（3）透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24h以后可热敷，并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂搽按摩。

（4）造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。

（5）造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。

（6）教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。内瘘检查必须每日进行3～4次，这样才能早期发现问题。

（7）适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。

（8）有动脉瘤的患者最好经常佩戴护腕，以免引起大出血，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

4.动静脉内瘘并发症及护理

（1）出血：主要发生在术后24h内肝素化时，手术时血管结扎不全面而致；穿刺或止血时；也可发生在动脉瘤破裂出血。

①手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房。

②避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注意按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压。

③当患者有出血倾向时应根据病情调整肝素用量。

④提高穿刺技术，力争1次穿刺成功。避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。

（2）血栓形成：早期血栓形成的主要原因为血管痉挛、血肿压迫、包扎过紧、切口感染伴发静脉炎、自发性血栓形成（与处于高凝状态有关）等；晚期血栓形成主要原因为静脉狭窄、透析后过度压迫、低血压、低血容量、局部严重受压及高凝状态，表现为内瘘血管处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，血流量不足等。完全阻塞时搏动、震颤及杂音消失。

①避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1～2个月，提高穿刺成功率，力争1次成功，避免反复血肿形成。切忌定点穿刺。

②根据患者情况，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注意按压的力度，包扎不宜过紧。

③高凝状态的患者可根据医嘱应用抗凝药物治疗。避免超滤过多引起血容量不足、低血压。

④做好患者宣教工作，内瘘侧手臂不能受压；不能用过热的水浴沫，避免引起低血压导致内瘘阻塞。

（3）感染：分切口感染和局部感染，局部感染的主要原因为患者个人卫生习惯不良，局部皮肤发生破损、溃烂或皮疹，用手搔抓引起。表现为红、肿、热、痛，甚至全身感染。

①做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤保持清洁。

②严格无菌操作，提高穿刺水平，避免发生水肿。

③内瘘感染严重时应停止使用，全身使用抗生素。

（4）偷窃综合征：血液循环障碍时，桡动脉-头静脉侧侧吻合过大，前臂血液大部分经吻合口回流，引起肢体远端缺血。

护理：定期适量活动患肢，促进血液循环。或手术治疗根治。

（5）手肿胀综合征：常常发生于动静脉侧侧吻合时，由于部分动脉血流入吻合静脉的远端支，手背处静脉压升高，静脉回流障碍，并干扰淋巴回流，相应的毛细血管压力也升高而产生肿胀。表现为手部发生冻疮样变化，色泽暗红，皮肤发痒，严重可致坏死。早期可以通过握拳增加回流、减轻水肿，长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧支，必要时予重新制作内瘘。

（陶惠琴）