骨髓干细胞采集

【目的】骨髓多能造血干细胞是血细胞的始祖细胞，具有自身复制和分化两个基本功能。抽取供者骨髓液提供给骨髓造血功能“衰竭者”，即骨髓移植治疗，使供者的骨髓液细胞在骨髓造血功能“衰竭者”的体内增殖分化，达到重建造血功能的目的。

【供者及其体检要求】

1.自体供者　即患者本身。血液系统恶性肿瘤患者，经化疗完全缓解，应用血细胞分离机采集分离外周血造血干细胞经体外净化处理深低温保存供本患者使用。

2.异体供者　分同胞供者和无关供者。同胞供者即健康的兄弟姐妹，其中以孪生同胞最为理想。无关供者是近亲或无血缘关系的健康志愿者。

3.体检要求　自体供者年龄不宜超过50岁。异体供者年龄要求8～65岁。供者体检项目包括血、尿常规、血型、肝肾功能、免疫学化验，肝、胆、脾、肾B超，心电图、胸片等检查。患有严重疾病者不能做供者，如严重的心、肝、肾功能不全及结核病、精神病等。患者与异体供者之间免疫学差异是引起干细胞移植后移植物抗宿主病（GVHD）的原因，故异体（异基因）供者必须进行人类白细胞抗原（human leukocyte antigens，HLA）配型。

【骨髓干细胞采集技术及护理】

1.物品的准备

（1）由病区、手术室协同完成。骨髓干细胞采集术需在手术室进行，手术间常规行环境清洁、消毒及手术物品的准备。

（2）敷料包：无菌开口手术单1条、中单4条、治疗巾6块、纱布30块。

（3）器械包：骨髓过滤器1具、止血钳1把、手术剪1把、乳胶橡皮管（50cm）2根、骨髓穿刺针数个、9号采血针头（带柄）数个、10～20ml注射器数个、玻璃接管2个。

（4）另备无菌瓶装保养液（含肝素10～25U/ml）、无菌骨髓存放袋数个、玻璃涂片、试管等。

（5）按医嘱备供者自身血或血库供血1200ml左右。

2.术前准备及护理

（1）向供者（患者或健康供者）做必要的解释，告知进行骨髓干细胞采集对身体健康不具危害性，缓解紧张情绪。

（2）注意营养摄入，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，于采髓前晚和当天早餐用低脂饮食；指导和协助沐浴更衣。

（3）按医嘱于采髓前1d给单细胞刺激因子，以便能够从供者体内采集到尽可能多的骨髓有核细胞；术前30min给予麻醉前驱药，一般用地西泮10mg，哌替啶50mg。

（4）采集前3～4周供者每周采自体血400ml，共2～3次，达800～1200ml。

3.采髓术配合及护理

（1）手术前1d手术室护士随麻醉师看望供者，了解病情及手术前准备情况。

（2）手术当天按手术通知单接供者入手术室，根据麻醉的方式（硬膜外或全身麻醉）安排合理的体位，协助施行麻醉术，开放两条大静脉通道以保证术中可快速补血补液，维持血容量和体液平衡。

（3）采髓在手术室内进行，国内多为连续硬膜外麻醉。采集部位先从双侧髂后上棘同时进行，必要时再采髂前上棘或胸骨（如为连续硬膜外麻醉，则胸骨采集时采用局部浸润麻醉）。

（4）根据采髓部位摆放体位，如果选择髂后位采髓，便取俯卧位；如果选择髂前或胸骨采髓则取平卧位，特别注意保持供者的体位舒适，以软垫支撑肢体。男性供者俯卧位时防止外生殖器受压损伤。

（5）暴露采髓手术区域，常规皮肤消毒，铺无菌手术单。由于自体供者术后多数将接受全身放射治疗，而放射线对碘吸附力强，皮肤如残留碘易导致烧灼损伤，故皮肤消毒时乙醇脱碘要彻底。

（6）备好骨髓过滤器。目前所应用的为密闭式不锈钢过滤罐（其过滤网为100目）简便易行且可有效地防止开放式过滤造成的骨髓污染。

（7）以注射器吸取保养液（保养液∶骨髓液为1∶3），待术者行骨髓穿刺成功，即将注射器传递给术者，连接骨髓穿刺针抽取骨髓。

（8）采髓时以采髓针多部位穿刺，每一部位多个方向，每一方向3个层次的抽取，所采集的骨髓实则为血液与骨髓的混合物。掌握抽吸速度和容量，每次采髓量为4～6ml，一般不超过10ml，所采集的每毫升骨髓中，至少应有30～40U的肝素抗凝。采集的骨髓总量一般在10～20ml/kg，总量很少超过1500ml，无论自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantantion，AHSCT）或同种（人之间）异基因造血干细胞移植Allo-HSCT，所含有核细胞总数均应在2×108/kg以上，Allo-HSCT一般以达3×108/kg为好。如需对其再进行去除红细胞或T细胞时，则应尽量总数＞3×108/kg。采髓量及所用肝素量必须准确记录无误。

（9）将第一管骨髓液10ml左右用于细胞计数检测及培养。尔后依次将采出的骨髓液放入骨髓过滤器中，经不锈钢过滤罐除去凝块和碎片。当总量达到250～300ml时便灌入一无菌骨髓存放袋中，充分的摇匀，封口前取其中0.5ml于试管内，用于细胞计数检测。将袋装骨髓和试管按顺序编号标记。

（10）采髓过程中密切监测供者的血压、呼吸、心率及一般状况，重点注意供者的血压，尤其是休克前期的不适、烦躁和心率加快。开始采髓时，即应快速补液，以生理盐水，林格液与胶体溶液交替输入。采髓速度不宜过快，每采500ml不少于0.5h，一般先采髓前400～500ml，然后再采髓后，尽量减少因翻身而可能发生的休克。采髓量达500～750ml时，即应开始输注自体备血（注意事先复温）。

（11）更换部位继续采髓时，需要重新进行局部皮肤消毒并更换无菌手术单。必要时酌情给予导尿或留置尿管，防止因手术时间较长膀胱过度膨胀而影响手术进行。

（12）期间如输注异体红细胞，则必须进行20～25Gy的照射处理，防止其后采血或采髓时将混有输入的异体淋巴细胞再输给已免疫抑制的患者时引起GVHD。

4.采髓术后的护理　骨髓采集术常见的不适为手术区域疼痛、低血压及轻度出血。手术区域疼痛，可能是由于穿刺部位损伤所致，一般无需特殊护理。少数供体手术后出现低热，多为手术后的吸收热，术后给予预防性抗生素即可。骨髓采集时必须严格执行无菌技术操作，消毒必须彻底，严格控制各个环节，以避免医源性感染发生。术后按全麻或硬膜外麻醉护理常规进行护理，去枕平卧6h，绝对卧床1～2d，不可下床活动或在床上突然坐起，以免发生晕厥等意外。给予多功能监护仪监测生命体征，观察穿刺处有无出血及渗液，观察尿色、尿量，做好留置尿管护理。如发现血压降低，脉搏快速，尿量减少，应立即通知医生协助处理。

【骨髓采集术全程心理护理】骨髓采集术是一种创伤性手术，但捐献骨髓对供体不会造成机体不能弥补的危害，因为骨髓有着极强的再生能力。有资料记载“从1500名健康供髓者采髓结果看，威胁生命的并发症发生率＜0.5%”，因此骨髓采集危险性小，而供体因为对捐献骨髓的过程、方法缺乏了解，担心自身遭受疼痛，导致情绪紧张恐惧，尤其是担心供髓后是否会对自身的机体健康造成损伤和危害，是否会影响工作、生活等而顾虑重重。因此，在捐献骨髓的整个过程中，包括术前、术中及术后心理护理非常重要，必须对供髓者进行全方位的健康宣教和心理支持。

1.术前心理护理　首先要热情接待供体，建立一个相互信任的护患关系，倾听他们的心声，给予关心与支持，进行心理疏导，在取得信任的基础上鼓励其树立勇气与信心，缓解紧张恐惧情绪；实施“以患者为中心”的整体护理，进行健康教育，介绍骨髓移植的相关知识，讲解骨髓采集的过程，方法及配合注意事项，告知手术的先进性和安全性，特别要强调骨髓捐献对于拯救一个生命的重要意义，强调献髓后经过一段时间的调养不会损害机体健康遗留后遗症的事实，给他们以荣誉感和自信心，打消顾虑，消除紧张恐惧情绪，以良好的心态积极配合手术；详细向患者介绍术后可能出现的不适，使他们具有一定的心理准备和机体承受能力。

2.术中心理护理　骨髓采集术多行全麻或硬膜外麻醉，简单、有效，并发症少，对于意识清醒的供髓者，此时焦虑、紧张、恐惧、依赖心理增强，期盼1次成功无痛苦，希望有人关心，希望得到安慰。针对这种心理状态，护理人员应表示理解，尽可能满足他们的要求，面带微笑，用口头语言和躯体语言对其进行安慰，如给予保暖，触摸他们的前额及双手，指导他们放松躯体与精神，经常询问患者的感受，密切观察血压、脉搏、呼吸，向患者说明手术的进程，使他们了解手术的进度，从而在心理上得到放松，医护人员之间应避免不必要的交流，减少患者的误解。

3.术后心理护理　骨髓采集术后常伴随许多不适，如需去枕平卧禁食禁水6h，肢体束缚袖带行多功能监护监测生命体征，输液，吸氧，保留导尿以及发热、手术区域疼痛等，此时患者更需要细致周到的关心照顾及心理支持安慰，护理人员应陪伴在患者身边，创造宁静的休养环境，倾听患者主诉，告知用药目的和治疗的必要性及躯体不适的暂时性，列举既往供髓者的成功经历，使他们面对现状，帮助其树立信心，尽可能减轻患者不适，及时满足其身心需要，共度难关。恢复期时指导供髓者术后注意休养，避免劳累，1周内暂勿淋浴，3个月内勿行重体力劳动，注意保暖预防感冒，保持心情舒畅。按时按量服用药物，如铁剂、维生素B12等，告知服用的目的、方法、注意事项。嘱其注意补充营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，注意营养摄入均衡、适量，勿过度进补，以免营养过剩，导致肥胖，定期查血常规，门诊随访。

【骨髓的处理】

1.去除红细胞和（或）血浆　去除红细胞主要用于Allo-HSCT供受者之间ABO血型为主要不合时。ABO血型不合分为3种情况。

（1）主要不合：即供者红细胞有受者不具有的抗原，如A型、B型或AB型供者给O型患者，或AB型供者给A型或B型患者。

（2）次要不合：即供者有受者不具有的ABO血型抗体，如O型供者给A型、B型或AB型患者。

（3）主、次要均不合：即既存在供者红细胞有受者不具有的抗原，又存在供者有受者不具有的ABO血型抗体，如A型供者给B型患者，或B型供者给A型患者。

在ABO血型主要不合和主、次要均不合的情况下，必须在体外将供者红细胞去除，去除红细胞则采用羟乙基淀粉或甲基纤维素的自然沉降法或血细胞分离机分离，均能保证去除95%以上的红细胞，有核细胞回收率一般为60%～80%，可保证造血重建。在供受者ABO血型次要不合的情况下，是否需要去除供者骨髓采集物中的血浆，则由供者血浆中相应抗体的滴度决定，如滴度≥1∶256，则需去除血浆，如滴度＜1∶256，则可不做处理，只在回输时注意速度较慢即可。

2.去除T淋巴细胞　骨髓采集物在体外去除T细胞的主要目的是预防GVHD，既往曾较多用于Allo-HSCT中，目前由于预防与治疗GVHD的免疫抑制疗法的改进，已仅用于部分半相合的造血干细胞移植中。普遍认为当回输的骨髓中T细胞数量＜2×105/kg时，可避免或明显减轻GVHD的发生。体外去除T细胞的方法主要采用免疫学方法，其中最多用的为单克隆T细胞抗体与补体共同孵育法、单克隆T细胞抗体偶联免疫毒素法与单克隆T细胞抗体偶联免疫磁珠法。若两种方法联合应用，去除效果则更佳。

3.自体骨髓的净化　体外净化自体造血干细胞采集物包括骨髓中肿瘤细胞的基本原理，是利用肿瘤细胞与正常造血干/祖细胞的生物学差异，在最大限度地杀伤肿瘤细胞的同时，尚能保存足够用以重建造血的正常造血干/祖细胞，以达到最大限度地减少AHSCT后来源于回输的采集物中肿瘤细胞所致的复发。

文献报道的净化方法很多，主要有物理学方法、药物学方法、免疫学方法、生物学方法以及上述方法的不同方式的联合使用。

【自体骨髓的保存】可采用4℃冰箱保存，最长为72h，保持细胞存活70%～80%。也可采用低温冷冻保存的方法。据文献报道，骨髓4℃贮存可使造血干细胞活性保持7d，贮存3d可使80%～100%造血干细胞保持活性。

【骨髓的回输】同种（人之间）异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）或Syn-HSCT时，最好采集新鲜骨髓并尽可能在6h内输入受者体内，以免造血干、祖细胞的活力下降与丧失。回输时应根据采集中所用的肝素量，按50mg鱼精蛋白中和50mg肝素的比例，在另一处静脉入口多次输入鱼精蛋白中和体内已输入的肝素，最后留50mg肝素不予中和，以降低回输时的血液黏滞度。回输未经处理的各瓶（袋）骨髓时应将最后所剩的10～20ml留做检验或废弃，以免发生脂肪栓塞。冷保存的骨髓需复温后回输。