外周导入中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指采用引导针经外周静脉穿刺，将标有刻度、能放射显影的中心静脉导管插入并使其顶端位于上腔静脉或下腔静脉内的深静脉导管置入术。
早在1929年，德国医生Wemer Forsmann在自己身上将一根长65cm的导管由肘部静脉插入右心房，这是PICC技术的开端。但由于导管径粗、质硬，静脉血栓很快发生，未能推广成为长期静脉输液方法。20世纪80年代中期，美国和德国首先开发出超小口径硅胶导管，20世纪90年代初期PICC技术在国外广泛使用，1997年PICC技术开始进入我国并在临床广泛开展应用。由于PICC技术能减少静脉穿刺，避免输液痛苦，因此，给成千上万的重病或疾病晚期患者带来了福音。
【目的】PICC导管能保护患者的外周血管，减少局部刺激，提高生活质量。
【原理及作用机制】PICC穿刺点在外周静脉，直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高，可由护士单独操作。不同部位的回心血量是不同的：外周静脉的血流量是1ml/min，腋静脉血流量为300ml/min，锁骨下静脉1500ml/min，上腔静脉2500ml/min。PICC导管头部位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受损害，尤其适用于血液系统疾病及肿瘤需长期治疗反复化疗的患者，有效地减少了化疗药物渗出所致的周围血管坏死的危险，同时患者可自由活动，导管维护方便，提高患者的生活质量。
【用物准备】皮尺，止血带，PICC穿刺套件（PICC导管及导入鞘），肝素帽或正压接头，无菌手套2副，无菌孔巾及方巾，皮肤消毒剂，生理盐水，20ml注射器2支，无菌透明贴膜，无菌方纱数块，胶布。
【操作方法】
1.确定静脉及穿刺点，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉，穿刺范围在肘关节下2横指内。
2.患者平卧，手臂外展与躯干成90°，测量导管置入长度（从欲穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间隙）。穿刺点皮肤消毒，范围10cm×10cm。铺无菌巾建立无菌区。
3.用生理盐水预冲导管，撤出导丝至比预计长度短0.5～1cm处，根据测量长度修剪导管。
4.静脉穿刺后观察回血，保持针的位置，向前推进导入鞘，使之进入血管。保持导入鞘的位置，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针。
5.将导管沿导入鞘逐渐送入静脉，预送至所需长度时，指压导入鞘上端静脉固定导管，轻轻退出导入鞘，再缓慢撤出导丝。
6.抽吸至回血并用10ml以上生理盐水冲管，接肝素帽或正压接头。用无菌方纱及透明贴膜、胶布固定导管。
7.通过X线片确定导管头端的位置位于上腔静脉内。
【适应证】
1.供5d以上的静脉治疗使用。
2.需输注刺激性药物如化疗药。
3.需输注高渗性或黏稠性液体如肠外静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）。
4.需反复输血及血制品，以及反复采血。
5.需使用输液泵或压力输液。
6.同样适用于儿童。
【禁忌证】
1.患者身体条件不能承受置管者，如凝血机制障碍。
2.已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者。
3.既往在预插管部位有放射治疗史者。
4.既往预插管部位有静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史者。
5.局部组织因素影响导管稳定性或通畅者。
【优点】
1.降低颈部及胸部插管的严重并发症，如血胸、气胸。
2.减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适。
3.保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路。
4.特别有助于高危人群的急救处理。
5.可由护士操作，适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需长期输液者。
【护理】
1.术前护理
（1）介绍基本知识：向患者介绍采用PICC行化疗是一种安全、有效、操作简单的护理技术，介绍PICC的特点、适应证、优点和可能出现的并发症，并发给患者宣传手册。
（2）心理准备：使患者了解PICC的应用技术，消除恐惧感，减轻心理负担，使患者充满信心配合护士操作。
（3）置管前的评估：包括评估患者一般状况、诊断、静脉情况以及治疗的种类和时间。如穿刺部位或附近组织有无感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；有无严重的出凝血障碍；是否需要长期连续或间断静脉输液治疗；准备放置导管的上肢有无肌肉萎缩、放射治疗等情况。是否给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物等。
（4）术前了解患者的凝血功能及血黏稠度情况，以防置管后穿刺点渗血不止及导管阻塞。
（5）置管肢体的准备：嘱患者保持穿刺侧上肢的皮肤清洁，保护好静脉。
（6）有医生的医嘱，患者签署知情同意书。
2.术中护理
（1）协助患者摆好体位，嘱患者放松，不要紧张，如有不适及时告诉护士。
（2）穿刺进针角度为20°～30°，直接穿刺血管，见回血后降低角度进针少许，再送套管。
（3）注意避免穿刺过深而损伤神经。
（4）注意避免穿刺入动脉，尤其18个月以下的幼儿。
（5）穿刺时避免损伤静脉内膜、外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏。
（6）退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。
（7）有出血倾向的患者应注意加压止血。
3.术后护理
（1）更换敷料的方法：医务人员更换敷料时戴口罩及干净手套，必须严格无菌操作。PICC导管的固定使用无菌透明贴膜为宜，这样可以使导管人口与外界环境隔离，固定牢固，防止导管移位，也便于观察导管及穿刺点。导管置入后第一个24h更换透明贴膜，以后每周更换1～2次，贴膜完整性受到损坏时立即更换。穿刺点有渗血时应在穿刺点上方加无菌小方纱加压包扎，纱布应放于透明贴膜下方而不是导管下方，如导管位于纱布和透明贴膜之间则导管和透明贴膜不可分开，在更换贴膜时导管有被拔出的危险。纱布与透明贴膜一起使用应视为纱布敷料，每48小时更换1次。每天观察评估穿刺点有无红、肿、液体渗出或水肿，应在完整贴膜表面触诊穿刺点周围有无疼痛和硬结。方法如下：
①由远心端向近心端呈0°角或者180°角取下旧贴膜，以防导管拉出，不可使用剪刀及锐器，以防剪断或损伤导管。观察并确认导管有没发生移位。
②选择合适的消毒液对导管与皮肤接合部进行无菌清洁，以穿刺点为圆心由内向外螺旋形消毒3遍以上，直径10cm以上，自然待干后应用新的固定装置和无菌贴膜。
③导管体外部分放置呈S状弯曲，将无菌透明贴膜覆盖穿刺点、穿刺点外的导管及导管针座，胶布不能直接贴于导管上。
④测量并记录上臂周长（手臂外展90°，位于肘上4横指的部位进行），如果每周长增加2cm或以上，是发生血栓的早期表现，应特别注意。
⑤记录更换敷料的时间。
（2）冲管与封管：正确的冲管与封管技术能保证导管内的正压和导管的完整性。PICC导管可以连接肝素帽或正压接头，均需每周更换1～2次。CLC2000型正压接头因为有一个独特的正压设计，在拔下注射器或输液器时会有一个自动向血管方向推进液体的正压，防止血液向导管回流造成的堵管。使用前后用10ml以上生理盐水冲管即可，无需使用肝素钠盐水封管。在封管时必须使用正压封管技术，以防血液回流入导管尖端而堵管。
①正确的封管技术——框格（SASH）封管方式：在给予肝素钠不相容的药液前后均使用生理盐水冲管，以免药物间的配伍禁忌，而最后用肝素溶液封管。封管方法为：S为生理盐水；A为药物注射；H为肝素溶液。
②封管液量：为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应2倍于导管＋辅助延长管容积。通常成人为1～2ml，小儿为0.5～1ml。
③使用正压接头的封管方法：使用10ml以上的注射器，常规消毒后用生理盐水10ml以脉冲式冲管至最后5ml时缓慢匀速静脉注射，至最后1ml时边推边拔针。
（3）拔管的护理：拔管前备止血带，导管断裂时扎止血带，防止导管向心方向漂动。拔出导管时动作要轻柔，帮助患者摆好体位，仔细除掉贴膜，常规消毒皮肤，在插管处抓住导管，与皮肤平行慢慢拔出。拔出PICC管后应注意空气栓塞。拔完后用指压法压迫穿刺点直至止血，然后在穿刺点涂抹抗生素药膏并覆盖无菌敷料。如在拔管时遇到阻力不得强行拔管，导管拔出时应检查导管的状况、长度和穿刺部位。
【并发症的预防及护理】PICC导管能为患者提供中期至长期（5d至1年）的静脉治疗通道，据国内外资料报道，PICC导管可留置近2年。但同时也可引起多种并发症如出血、导管漂移、置管手臂肿胀、静脉炎、感染、导管阻塞、静脉血栓等。护理人员正确的预防和处理并发症，可以有效地延长导管的使用寿命。
1.出血 血液系统疾病患者常伴有血小板数量和（或）凝血因子异常，穿刺点出血是PICC置入后常见的问题，3～7d多见。处理：置管前应检查患者的血小板数量和凝血因子，异常时通知医生并经过医生同意方可置管，如有严重凝血功能障碍或血小板＜20×109/L，有自发性出血倾向的患者要慎重考虑。置管成功后穿刺点上方加无菌小方纱覆盖后再贴透明贴膜，局部按压30min或用小沙袋压迫止血，必要时予弹力绷带加压包扎。穿刺后24h内少量渗血（血在方纱上），只要没有完全湿透或流淌，无须马上更换敷料，目的是给予足够时间彻底止血。穿刺24h后，如果患者有中等量的出血，告知其曲肘10～20min，出血停止后按程序更换PICC敷料。如果出血不止可用指压于穿刺点3～5min直到出血停止，局部常规消毒后加用凝血酶粉，加三层无菌方纱覆盖，再贴无菌透明贴膜。另外可在穿刺点上方5cm处用弹力绷带加压包扎，并立即通知医生做好急救处理。此外，应嘱患者置管后24h内可从事如吃饭刷牙等简单的日常活动，减少肘关节活动，勿让置管肢体受压或朝置管侧卧位入睡，不可剧烈活动置管肢体。
2.PICC管漂移或脱出 导管漂移的原因是患者活动过度，脱出的主要原因是外力的牵拉。导管漂移可在X线下重新定位固定，脱出部分因污染切勿再送入体内。预防导管滑动关键在于妥善固定，留在体外部分的导管可摆成b，U，S，或P形状后固定，切勿采用直线固定，留有一定余地以免导管被拔出。每次更换敷料时测量导管外留长度，敷料松脱时及时更换，特别是发热出汗多以及洗澡后的患者。如患者诉有心慌胸口不适时应拍X线胸片确认导管的位置，如过长则应拔出至合适的位置，同时询问患者的感觉。以防导管进入右心房或右心室引起心律失常。
3.置管手臂肿胀 PICC置管后的上肢因静脉回流受阻，大部分患者有不同程度的水肿肿胀感，较多在24～48h内自行消失。预防和处理：评估手臂肿胀情况，置管后1周内要求患者抬高置管肢体，高于心脏平面，以增加静脉回流；有报道认为，上臂平举握拳法锻炼对置管侧肢体肿胀及机械性静脉炎能起到预防作用。
4.静脉炎 根据美国静脉输液护理学会（INS）的判断标准，静脉炎为局部疼痛、红肿，静脉条索状改变，可触及硬结。一般与患者局部血管管径及血流量、患者局部血管解剖变异、大量化疗药物持续输注及选择插管时机有关。
（1）静脉炎的分级：在美国静脉输液协会（INS）将静脉炎分为四级。
一级：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，伴有或无疼痛。
二级：穿刺部位有红斑、疼痛伴有或无水肿。
三级：除以上现象外，静脉条纹形成，可触及条索状物。
四级：除以上现象外，并有脓性渗出。
国内资料报道PICC置管后静脉炎的发生率有5.7%～32.3%，包括机械性静脉炎及血栓性静脉炎。机械性静脉炎是PICC置管术后常见的并发症，属于急性无菌性炎症。通常发生在置管后48～72h，主要由于选择的PICC导管型号和血管的内径大小不相宜，导管材料过硬，导管尖端位置未达上腔静脉，穿刺点选择部位靠近肘窝或穿刺肢体活动过度所致。
（2）预防和处理：置管前选择合适的导管和血管，减少导管对血管内膜的刺激。选择穿刺部位应尽量避开肘窝，一般应距离肘窝上、下2cm。操作时动作轻柔，先用生理盐水洗净手套上的滑石粉，导管置入前用生理盐水或肝素钠注射液冲洗，避免直接触碰。置管后必须经过X线确认导管尖端位置位于上腔静脉方可正常输液。可预防性湿热敷穿刺点上臂血管，穿刺部位无渗血、血肿时，适当增加上肢运动，但要防止活动过度，避免导管对血管的机械性损伤。
静脉炎的治疗方法很多，通常为局部治疗。停止该处输液，患肢抬高，高于心脏平面，上臂湿热敷（每天4次，每次20min，持续3d）或超短波理疗以促进血液循环。局部外敷各种中西药物以止痛、活血化瘀，如双柏散加蜂蜜、如意黄金散、芦荟、硫酸镁等湿敷，喜疗妥软膏外涂。加强更换PICC穿刺处贴膜，每天1次。如3d未见好转或更严重，应拔管。有报道，置管术后24h选择穿刺点上方5cm处，沿穿刺静脉走向将10cm×10cm的康惠尔增强型透明贴敷于上臂内侧皮肤，可降低PICC置管术所致静脉炎。
5.PICC管引起的感染 国内资料报道，由留置PICC导管引起的感染发生率2%～3%，主要与无菌技术不严格、换药不及时、患者机体抵抗力下降有关。其中包括局部感染和全身感染。局部感染：穿刺点局部红肿、疼痛、渗液。全身感染：不明原因的发热，伴或不伴有白细胞计数升高。血液和导管尖端培养出同一种细菌，即导管败血症。
（1）预防：嘱患者保持导管穿刺部位周围皮肤清洁干燥。护理人员每日评估导管情况，定期更换贴膜，如有汗液、渗出、松脱时及时更换。更换贴膜输液时应严格无菌操作。
（2）局部感染的处理：穿刺点局部可予紫外线治疗仪照射每天1次，连续3～4d，导管口外用抗生素软膏。增加更换贴膜次数每日1～2次。有报道使用碘仿消毒，碘仿能逐步释碘持续灭菌，同时应用碘仿的局部皮肤有一层深棕薄痂形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，对防止细菌经皮肤隧道进入血液有肯定作用。如果局部有脓肿形成，切勿按压。处理3d未见好转或更严重或导致发热应拔管，立即通知医生。
（3）全身感染的处理：患者一旦出现不能用其他原因解释的持续高热时，应考虑导管相关感染或败血症，应用抗生素的同时，立即拔管并进行导管尖端细菌培养和血培养。观察24h，如体温下降，确定为导管静脉感染。根据血培养结果选择敏感抗生素治疗。
6.导管堵塞 导管堵塞是PICC并发症中发生率较高的，其发生率可达21.3%，并且随着时间的延长而增加导管堵塞的发生率，导管堵塞的原因有血栓性堵塞和非血栓性堵塞两类。血栓性堵塞是各种原因引起的血液反流，从导管抽取血标本后未彻底冲管，或输液结束后未正压封管，致使血液在导管腔内形成血凝块或血栓。非血栓性堵塞主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞等有关。
导管堵塞重在预防。掌握正确的封管、冲管技术。严禁使用10ml以下的注射器，注射器容积越小产生的压强越大，对导管损伤越大。注意药物之间的不相容性，合理安排输液顺序，有配伍禁忌的药物溶液之间应充分冲管。输注化疗药物、脂肪乳剂、TPN及氨基酸等高黏滞性药物时使用0.22微孔滤器的输液器，输完后立即以浓度为100U/2ml肝素盐水5ml冲管。不采取血标本时，冲管时不要检查回血，采血时双人配合，采集完后立即用生理盐水20ml或以上冲管。尽量减少穿刺时静脉损伤，当输液速度减慢或给药有阻力时及时处理，液体经中心静脉导管的重力作用滴速一般应达80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示导管阻塞。
导管堵塞后切记勿用力推注，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，首先检查外露导管有无打折嘱患者活动一下，观察改变体位是否影响输液速度，若血栓形成的阻塞可选择尿激酶溶栓，在6h内处理为宜，此时血栓形成时间尚短，对溶栓药物反应敏感，复通机会大。采用方法为：将患者手臂放在低于心脏水平，常规消毒后拔出输液器延长管，接三通管时三通位于关闭位置，三通管的一个接口接一支空的20ml注射器，另一个接口接盛有3ml药液的5ml注射器。将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开放，回抽10ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压，再将连接10ml注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通接口，然后将连接导管的三通口关闭，使药液在导管内保留5min。打开三通检查有无血液回流，如果回吸可见回血则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，之后可正常使用导管。如果未抽到回血，按同样的方法5min回吸1次，反复进行直至完全复通。24h仍不能复通建议放弃。
按照上述步骤操作，药液是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂，所注入药液的剂量不会超过置留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注。尿激酶应配制好后立即使用，浓度5000U/ml。
7.导管移位 在导管使用期间，冲管力过强以及任何情况使胸腔压力增高例如打喷嚏、咳嗽、呕吐、过度活动等都有可能引起导管位置移动。临床可见输液速度减慢、输液时有疼痛、听觉异常、神经异常等，无法抽到回血，外量导管长度增加。移位至颈外静脉多见。
（1）预防：贴膜有松动时及时更换，每次更换贴膜时注意查看导管外留长度。避免过度活动，避免置管肢体受压。患者每次入院治疗前应拍X线胸片来确定导管的位置。
（2）护理要点：患者有异常感时停止使用导管，通知医生，拍X线胸片来证实导管的位置。如果移位至颈外静脉，病情许可时鼓励患者多站立走动，重力作用可能让导管复位。不建议重复插入移位导管，有导致全身感染的危险，可更换导管。必须经X线胸片证实导管的位置正确方可使用导管。
8.静脉血栓形成 静脉血栓形成后主要表现为患侧上肢、腋窝、颈部、胸部肿胀不适和（或）疼痛，胸部侧支循环建立静脉，液体输入不畅、泄漏。通过血管造影或超声波可确诊。常见的原因有所选择导管的型号与血管粗细不适宜，穿刺时损伤血管内膜，导管末端未达上腔静脉，患者自身处于高凝状态。有研究显示：导管尖端放置部位与静脉血栓发生危险性明显相关，若在周围静脉血栓发生率为60%，若在中心静脉血栓发生率则为21%。
（1）预防：尽可能选择适用但型号小的导管，尽可能穿刺粗、直、弹性好的贵要静脉，置管时要求技术熟练动作轻柔，防止损伤血管内膜。置管后确保导管末端位于中心静脉，避免两根导管合用一根血管。有血栓病史及高凝状态的患者慎用PICC导管。
（2）护理要点：根据血栓形成的部位轻重决定处理方法。一旦确定血栓形成，肿胀肢体抬高制动，轻者拔管体内自疗，重者遵医嘱溶栓治疗，常用的溶解血栓的药物有肝素钠，尿激酶。
【健康教育】PICC导管的留管时间较长，很多化疗患者化疗间歇期需带管回家，出院前护士对患者及家属进行必要的健康教育，给患者关于PICC院外护理包括具体操作的书面资料，交代患者出院后的注意事项，必要时与患者当地医院联系，指导当地护士正确护理导管，确保患者及导管的安全。
1.患者出院后日常活动指导
（1）置管肢体可进行日常生活工作，不能进行剧烈运动如打篮球、打网球、举高、用力甩臂活动等，不宜游泳、泡澡，不能提重物。
（2）每次洗澡前用保鲜膜包裹穿刺点上下至少10cm，以防浸湿局部。可淋浴不可盆浴。洗完澡后尽快用干毛巾擦干局部，检查贴膜是否需要更换。
（3）夏季患者外出时可戴袖套或丝巾缠绕以保护导管。从事家务如炒菜、洗衣等时戴防水袖套保护导管。
（4）衣袖不可过紧。
2.导管护理指导
（1）每周在当地医院更换贴膜2次，如有潮湿、松动、脱落、污染时立即更换。穿刺点皮肤红、肿、痛时需加强更换贴膜每天1～2次。
（2）PICC导管接CLC2000型的正压接头，每周生理盐水冲管1次即可，接肝素帽需每天用肝素盐水正压封管2次。如导管回血需立即冲管封管。
（3）避免不良事件发生，需向患者交待不可自行在家更换贴膜冲管或使用此管输液。
（4）须让患者牢记：进行CT或MRI检查高压推注造影剂时不能使用此导管。
（5）给患者留下联系方式，以便出现堵管、穿刺点感染、导管漏水、脱出及其他需要帮助时及时联系。
（肖彩霞 赵 洁 柴燕燕）
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