胰岛素注射装置应用护理

随着胰岛素的发现，糖尿病的治疗发生了划时代的转变，对于不得不依赖胰岛素治疗的胰岛素依赖型糖尿病和一些必须通过使用胰岛素控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病患者来说，胰岛素治疗给予了他们维持生命最大的保障。胰岛素治疗变得极为重要，但由于胰岛素对肠道的蛋白酶和pH非常敏感，因此在给予胰岛素治疗时并不能通过口服给药，这当中选择一种合适的胰岛素注射装置用于糖尿病的控制是至关重要的环节。

最早使用的胰岛素注射装置是玻璃注射器和金属针头，由于需要每天清洗和消毒，这给患者带来了极大的麻烦。清洁和消毒不合格往往使患者的注射部位发生皮肤感染；金属针头口径大，反复使用导致针头磨钝容易产生疼痛；而注射器的刻度因为是毫升，必须转换为胰岛素剂量单位又易造成注射剂量的不准确，这些都令患者和医护人员感到困惑和苦恼。20世纪70年代一次性塑料胰岛素注射器的出现虽然避免了上述缺点，但在实际应用中仍存在着种种难以克服的困难，如使用繁琐，可操作性差，掌握困难，胰岛素剂量不准确等。直到20世纪80年代中期胰岛素笔的问世开创了胰岛素给药技术的新纪元。最具代表性的是丹麦诺和诺德公司的诺和笔，美国礼来公司的优伴笔。由于它们的装置简单、精致、耐用，功能合一的笔样设计不但可操作性强，易于掌握，而且使用方便，注射安全有效，可调节的剂量窗口使剂量德准确性得到提高，也便于携带，并减少了使用者对注射器的恐惧，因此在世界上和国内被广泛应用。胰岛素笔的广泛使用，显著改善了糖尿病患者胰岛素治疗的顺应性，实现了较好的代谢控制，明显提高了患者的生活质量，这些装置为胰岛素的使用者提供了更自由更方便的选择空间。

【目的】胰岛素注射装置简称胰岛素注射器，目前临床较为常用的是胰岛素注射笔，即胰岛素笔（Insulin pen，IP）。通过胰岛素注射笔将胰岛素注射至患者体内，使糖尿病患者的高血糖状态得以控制，改善糖尿病症状，维持身体健康。

【原理及作用机制】胰岛素是一种蛋白质，共有51个氨基酸，两条肽链，由胰岛中的B细胞分泌，其主要作用是抑制分解、促进合成、降低血糖。对糖类、脂肪和蛋白质的营养成分均有重要的促进存储作用。体内胰岛素的分泌分为两种方式：①没有外来因素影响下的空腹胰岛素分泌（即基础分泌）；②进食后的胰岛素分泌（即刺激后分泌）。正常人在24h中，每时每刻都有胰岛素分泌，但胰岛素的分泌量与进餐与否（血糖浓度的高低）有着密切的关系，血中葡萄糖浓度的升高是刺激胰岛素分泌的最强物质，血中氨基酸、脂肪酸及酮体大量增加时，也可促进胰岛素的分泌。在空腹状态下，胰腺每小时分泌胰岛素0.5～1.0U（基础分泌），在餐后胰岛素分泌量可以增加5～10倍（刺激后分泌），以阻止餐后血糖的过度升高，餐后2h左右，胰岛素的分泌量逐渐下降到空腹腔积液平。与之相对应的，正常人体的血糖是依靠两部分胰岛素的分泌调控。第一，基础状态的胰岛素分泌——使人体在非进餐状态下血糖维持在一个正常的水平。第二，餐时胰岛素分泌（第一时相分泌）——使人体在进餐后的1h血糖不超过8.3～9.8mmol/L；并在2h后回落到接近于空腹状态的血糖水平。所以正常人血糖波动在很窄的范围。

当患有糖尿病时，因为不同病因与发病机制引起体内胰岛素缺乏或胰岛素作用减低，导致以糖代谢异常为主要表现的临床综合症状。在发生急性并发症，或严重的慢性并发症，或胰岛素依赖型糖尿病患者中，血糖不能得到很好的控制时，就必须采用胰岛素注射治疗。使用外源性胰岛素注射治疗，有利于体内胰岛B细胞修复，及时降低高血糖对胰岛B细胞的毒性作用，防止受损细胞进一步破坏。需注意的是外源性胰岛素是生物制剂，口服会被胃肠液消化灭活，尽管目前国外研究中已有胰岛素鼻喷剂，但吸收利用度可受多种因素影响，疗效并不稳定。临床有效的胰岛素制剂仍需经皮下或静脉注射。

【用物准备】

1.常用装置（以诺和笔3为例）

（1）诺和笔3装置（图6-14）：主要由笔帽、笔芯架、机械装置3部分构成。机械装置是笔的核心，又包括活塞杆、注射选择环、剂量窗口和注射键，胰岛素笔芯通过活塞杆的作用将胰岛素注入体内发挥作用。注射选择环用于调节剂量，只能顺时针调节。剂量窗口便于观察剂量，监测剂量准确性，注射键用于注射胰岛素。

图6-14　诺和笔

图6-15　笔芯

（2）胰岛素笔芯（图6-15）：为内装有胰岛素的3ml小玻璃瓶，统称为胰岛素笔芯。常用的胰岛素笔芯有诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N4种，其中诺和灵R为短效胰岛素，诺和灵N为中效胰岛素，内加有鱼精蛋白锌，从而延缓了胰岛素的起效时间。诺和灵30R与诺和灵50R为混合胰岛素，分别混合了30%、50%的短效胰岛素和70%、50%的中效胰岛素。每种胰岛素笔芯因为胰岛素种类的不同，因此起效时间也会有所不同。

图6-16　针头

（3）诺和针头（图6-16）：针头表面覆有特殊硅膜并经多次技术处理，针尖锐利且光滑，使注射仿若无痛，如果反复使用，极易造成针头磨损，针尖形成倒刺状，引起注射部位疼痛，故诺和针头均为一次性使用。

2.应急物品准备　使用胰岛素笔时无须准备特殊的应急物品，当发生针头断裂于体内时，患者不能随意乱动受创部位，应及时外科处理。常用的紧急物品包括糖水、糖果，或患者喜爱的含有一定糖类比例的食品即可。

【操作方法】

1.仪器及安装

（1）从胰岛素笔盒中取出胰岛素笔，分离笔帽。

（2）旋转分离笔芯架与机械装置，将活塞杆旋至水平。

（3）从冰箱中取出的胰岛素笔芯在室温中复温，打开笔芯盒取出笔芯，清洁笔芯上头端橡皮帽。

（4）将笔芯放入笔芯架，连接机械装置。

（5）安装针头，安装完成。

2.关键操作

（1）胰岛素剂量调节：胰岛素笔安装完毕后需要进行胰岛素剂量的调节，剂量窗口为一底色为黑色，数字为白色的窗口，颜色对比能够使患者清晰地看见剂量。剂量数字是以双数显示的，每个双数对应的是一条长线，相邻的两个双数长线之间是条短线，对应的是单数。而注射选择环是具有声音提示的旋钮，每旋转一格响一声“咔”，即为1U，这样也极大地方便了那些视物模糊、有眼部疾患的患者使用，手动选择环，通过听选择环旋转的声音，患者可以清楚知道剂量调节多少。根据医生的医嘱，调节需要的餐次前注射剂量，例如：餐前注射短效胰岛素6U，操作为旋转剂量钮至：“6”，或听旋转钮旋转的声音“咔”6下，即为6U。

（2）排气：在初次使用胰岛素笔时，或使用胰岛素笔为患者注射胰岛素前，应注意排气。调节注射选择环至“2”（2U），将针头部位向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后，推动注射键使选择环回至“0”，可见针尖部位有一滴胰岛素液体排出，表示空气排尽。如果2U排尽没有液体排出，说明气体仍在笔芯内，需要重复上述动作，直至液体排出，排气才算成功。排气成功后，再调节至需要注射的剂量，准备注射。

（3）调整错误剂量：当调节剂量时，出现调出的剂量大于需要剂量时，诺和笔3是不能直接往回调整的，但是优伴笔是可以回调的（这一点上优伴笔优于诺和笔3，对于那些年长的，且手部运动不太灵活的患者，建议使用优伴笔），解决方法是将机械装置与笔芯架拉开，用左手示指或中指顶住拉开部位，用右手按压注射键使注射选择环回至“0”，再松开左手手指，按照调节剂量的方法重新调节正确的剂量。

（4）注射：选择注射部位并用碘仿或75%的乙醇消毒待干。左手捏起表皮和皮下组织（不包括肌肉层），右手握笔，以90°或45°进针，用右手拇指按下注射键，胰岛素注射完毕右手应继续按压注射笔5s以上，以确保将设定的剂量完全注射到体内。操作完毕后拔针用干棉签轻轻按压注射部位5s即可（有轻微渗血延长按压时间）。

【适应证】所有需要胰岛素治疗的患者均可使用胰岛素笔，在这类患者选择中没有特殊的要求。

【禁忌证】在使用胰岛素笔时，没有绝对禁忌证，只有相对禁忌证。

1.严重眼部疾患，且无家属陪伴的患者。

2.严重手部运动障碍，且无人协助的患者。

3.严重精神疾患，且无监护人的患者。

【优点】

1.易于控制剂量　和其他的胰岛素注射器相比较而言，胰岛素笔更加易于控制和掌握，因为它的机械装置有一个剂量调整按钮，即剂量选择环，通过调节选择环，可以将胰岛素的剂量精确至1U，是传统注射器精确度的12倍，这在其他的注射器是不能比拟的，这使得胰岛素笔更利于控制血糖。尤其是对于敏感型的胰岛素依赖型糖尿病患者来说，多或者少一个单位，都有可能使他们的血糖发生非常大的变化，而应用胰岛素笔注射胰岛素，将使血糖值波动范围缩小。

2.使用携带方便　胰岛素笔外观就像一支圆珠笔，将胰岛素笔芯放进去就如充满墨水可以适应，并且里面的笔芯使用完毕可以更换，无须抽吸胰岛素。操作过程中，只要充分掌握程序，就可以自行注射。无论在家中还是出外旅游，胰岛素笔都能随身携带，这使得胰岛素笔成为胰岛素治疗的非常好的帮手。

3.疼痛感小　胰岛素笔使用的注射针头和一般的一次性注射器针头相比，其表面覆有一层硅膜，针头较短，穿透力强，能使针尖部位快速进入皮层，使刺激的疼痛感觉神经传感器较少，显著降低疼痛知觉。

【护理】随着糖尿病发病率的增加，因为病情的需要，越来越多的患者开始考虑使用胰岛素治疗，以往的普通注射器在注射胰岛素时，通常要经过开启和消毒胰岛素注射液瓶口、抽取药液、排气、注射等几个步骤，尤其是在抽取混合胰岛素时步骤更繁琐，而使用胰岛素笔注射胰岛素，不但操作简单、快捷，任何时间、任何地点都可以迅速、准确地完成注射，而且胰岛素笔外观轻巧，携带方便、剂量精确，极大的方便了护理人员和患者的操作，同时也减少了护士的工作量。选择良好的胰岛素注射装置将会使糖尿病患者受益。

1.胰岛素笔使用前的护理

（1）心理护理：临床上由于年龄、文化层次、家庭支持、经济基础及其他的原因，应用胰岛素笔注射的患者仍然比口服用药的患者要少。其原因主要来自于患者对应用胰岛素笔的顾虑，如担心注射时是否加重疼痛；注射剂量是否准确；能否自我操作；针头是否会断裂在体内等。这些问题对于一个初次使用胰岛素笔的患者来说，都是会出现的疑问，护士在面对这些问题时，应耐心倾听患者的提问，详细讲解胰岛素笔的操作原理及方法、应用胰岛素笔注射胰岛素的优越性、安全性和方便性，提供操作资料，如使用手册、宣传书、教育录像等，邀请使用胰岛素笔经验丰富的患者与之交流，使之消除恐惧、焦虑情绪，树立信心，更好地配合治疗。

（2）在使用胰岛素笔前，详细讲解可能出现的不适情况，征得患者及家属的同意，签署知情同意书。

（3）指导患者在胰岛素笔使用前应认真阅读产品附带的使用说明以及操作光盘。

（4）根据医嘱，选择合适的胰岛素笔芯类型，检查笔芯剂型、药液质量以及笔芯有无破损，如有破损应更换笔芯。

（5）将所需胰岛素在使用前1～2h从2～8℃冰箱中取出放置于室温下，避免因胰岛素过冷、过热产生气泡，不利于胰岛素笔排气。

（6）将笔芯放入胰岛素笔的笔芯架后，应用75%乙醇消毒笔芯前端的橡皮帽软皮塞，待酒精干后再安装针头，避免或禁止使用碘仿（安尔碘）消毒，以免影响胰岛素液。

（7）按照操作方法安装好完整的胰岛素笔装置。

（8）使用预混胰岛素或中长效胰岛素，应在安装前将笔芯先握在手中轻轻地上下摇晃直至将胰岛素摇匀。注射前再次将胰岛素笔上下颠倒将药液充分混匀，使胰岛素液成乳白色液体后再取针帽，转动注射选择环，调节2U胰岛素排尽空气，再调节至所需的剂量备用。

（9）指导患者根据自己所用胰岛素剂型的作用特点选择注射时间，注射前应先洗净双手。

（10）注射前再次检查胰岛素笔内是否有足够的胰岛素，空气是否排尽，然后准备注射。

2.使用中的护理

（1）物品备齐后携至患者床前，查对后说明胰岛素治疗的必要性，解除其顾虑。

（2）护士应熟练掌握不同类型的胰岛素笔的安装、调试及常见故障的处理。

（3）选择好注射部位，常规用碘仿或75%的乙醇消毒待干。可选择的注射部位有腹部（离开肚脐5cm）、上臂、大腿和臀部（吸收速度由快至慢排列）。

（4）再次检查剂量是否已按医嘱调整到所需注射的剂量单位数上，请患者、家属或其他护士查对后方可注射。

（5）注射时，根据患者皮下脂肪的多少选择进针角度（体型消瘦选择45°，肥胖者选择90°进针）。不同部位对胰岛素吸收的速度不一样，为了使血糖尽量平稳，各部位的注射时间（距就餐的时间）应有差别，较好的方法是在同一部位排序（2次注射间距为一横指）注射一段时间后，再移至另一部位。目前临床上可以采取注射卡的方式对注射部位进行划区注射，这样避免了患者在同一部位多次注射引起的疼痛和其他不适。注意进针深度为诺和针头的2/3，避免将针尖部位全部进入体内，防止发生针头断裂。此外，还应指导患者避免在有瘢痕或硬结的部位注射。

（6）按照医嘱，准确注射胰岛素剂量，不能自行增减胰岛素用量。

（7）注射完毕，从剂量窗口观察到剂量选择环已恢复到0位，针头先不拔出，在体内停留6～10s，右手按压住诺和笔注射键，再拔出针头。直至针头从皮肤拔出为止，拔针后轻轻按压针孔，注意记录注射时间、剂量、部位。

（8）掌握减轻注射疼痛的技巧：提前从冰箱中将胰岛素拿出，室温中复温；消毒时待乙醇挥发后再注射；将笔芯内气泡排尽；进针速度要快；进针和拔针时握笔的手不能移动，以防改变针头方向；指导患者肌肉放松；定期更换部位注射；针头不能重复使用，以免感染。

（9）注射过程中，如出现注射键不能推动，但是需要注射的剂量还未完全注射进体内时，提示是笔芯内胰岛素已经用完，需要更换新的胰岛素笔芯。这时应记住还未注射的胰岛素剂量，重新安装1支新笔芯，排气后再次注射，补充未注射的剂量。

（10）为了确保安全，每次注射前更换笔用针头。

3.使用后的护理

（1）注射操作完毕后，取下针头丢弃于锐器盒中，避免随处乱扔损伤自己和他人。此外，取下针头的目的是避免笔芯进入多余空气导致下次使用时排气困难。

（2）注射完毕后嘱患者不能剧烈运动，根据胰岛素起效时间准时进餐（如短效胰岛素为餐前30min注射）。

（3）注意观察注射后患者有无出现恶心、饥饿感、大汗淋漓、心慌、手抖等不适症状发生，如出现上述症状，应警惕低血糖的发生，并应指导患者做好处理，如立刻进食，口服含糖类食品，严重者或可口服糖水。

（4）注意定期观察注射部位的变化，如果局部发生红肿、疼痛、硬结，应注意是否出现局部炎症，指导患者进行局部处理，如理疗、局部涂抹抗生素、更换注射部位等。

（5）使用胰岛素笔注射后，还应指导患者严格监测血糖、尿糖等变化，根据血糖、尿糖情况调节胰岛素剂量。

（6）注射完后胰岛素的保存：常规情况下，未开启的胰岛素笔芯在冰箱内2～8℃保存可达30个月；开启使用后的胰岛素2～8℃保存最长可达3个月，临床建议越短时间内使用完毕越好，避免发生药物失效的事件发生。室温下（25℃）保存超过4周未使用应扔弃。笔芯胰岛素不能冰冻，冰冻后的胰岛素药液容易失去生物活性。胰岛素笔也不能暴露在阳光下。一般来说，各种胰岛素笔出厂后的有效期为1～2年。

【并发症的预防及护理】

1.疼痛　可能与胰岛素笔针头反复使用，导致针头磨损，造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，引起皮下组织损伤，注射部位流血，擦伤，从而引起疼痛有关。许多经济并不宽裕的患者，因为担心治疗费用过高，所以对一些耗材损耗方面，显得过于谨慎，常常是多次重复使用针头，临床上甚至有些患者1个月才更换针头1次，导致胰岛素不能注射，以为是胰岛素笔发生故障，送回医院检修才发现是针头堵塞所致。建议患者注射使用的针头为1次性耗材，应该1次性使用，用完即扔弃，不能因为节省，而引起不良的后果。

2.针头折断　可能与患者在注射时用力不均，或用力过大；推注胰岛素时针头在皮肤内弯曲；多次重复使用使针尖部分等因素有关。如在医院发生此类事件，护士应立即停止注射，如为上肢注射，应嘱患者的患肢保持叉腰位，如为腹部注射，应采取仰卧位，臀部注射，应采取俯卧位，用无菌镊迅速将断裂的针头部分取出，以防止断裂的针头因为活动而进入更深的皮下组织，引起严重后果。进入过深还需请外科会诊，做必要处理。如在家庭注射发生此类事件，应同样保持固定位，立即到医院就诊，外科取出，切勿自行处理。

3.针头堵塞　这可能与注射后未及时将针头取下，再次重复使用针头时，使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成针头阻塞，阻碍下一次注射。应指导患者严格遵守操作规则，做到针头一用一换，不能重复使用。

4.皮下脂肪纤维化增生和硬结生成　这与未采用正确的注射部位的轮换模式和重复使用胰岛素注射器、针头有关。常发生于胰岛素反复多次注射处，发生皮下脂肪增生伴以纤维化，可以触摸到患者的注射部位有硬结形成，局部皮肤颜色变深。硬结和增生形成，导致了胰岛素吸收不稳定，无法有效地控制血糖，易产生并发症，并且也易致患者所需胰岛素剂量越来越大，造成经济上的损失。应指导患者定期更换注射部位，最好采用注射卡分区注射的方法，避免重复使用针头。定期用指尖或掌心轻按每一个注射部位，如感觉有肿块或表皮凹陷，应避免再在该部位注射，直至该现象消失。

【健康教育】

1.指导并教会患者正确使用胰岛素笔的方法，建立护患联谊卡，定期电话咨询患者的使用情况。

2.指导患者养成笔记的习惯，对每天的注射情况做好详细记录。

3.指导患者观察注射部位的皮肤情况，发生异常或不适，应及时就诊或咨询专科医护人员。

4.定期进行胰岛素笔的维护、清洁和检修，发现异常，应及时联系专科医护人员，应给患者提供相关供应商的电话或联系方式。

5.应用胰岛素笔注射的患者，仍需监测血糖、尿糖情况，并按照医生的指导进行胰岛素用量的调节。

6.外出旅游或出差公干时，应准备好足量的胰岛素笔芯、备用胰岛素笔、酒精棉球、糖果及糖尿病救治卡等，以防发生意外。

（邓　凌）