Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）又称内分泌浸润性突眼或恶性突眼，其主要表现为突眼、眼内异物感、眼部刺激症状、视野缩小及视力下降等。严重者眼球固定，且左右突眼度不等（相差可＞3mm），眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。病理发现浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，黏多糖和葡糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼肌纤维增粗、纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂，肌细胞内黏多糖亦增多。该病的发病机制尚未明确，推测在患者甲状腺和眶内组织中存在共同的自身反应性T细胞识别抗原，当识别这些抗原的自身反应性T细胞通过循环或细胞表面的黏附分子浸润眶内组织与眼外肌膜时，与这些抗原相互作用，激活T细胞或巨噬细胞，分泌多种细胞因子，而这些细胞因子又作用于眶内成纤维细胞，使其增殖及分泌大量的GAG，由于GAG的亲水性导致眶内组织与眼外肌的水肿、变性，出现相应的临床症状。以往的治疗上一般采取以抗甲状腺药物及应用免疫抑制剂治疗为主，但临床效果欠佳，且副作用大，治疗周期长，停用后又容易复发或恶化。早在20世纪初就有关于对GO进行低剂量放射治疗的报道。放射治疗GO的机制虽不十分清楚，但能有效缓解症状，阻止突眼发展，是目前临床治疗GO的一种比较有效的方法。
【目的】球后放射性治疗是通过X线照射眼球后眶内组织，一方面直接抑制眶内浸润的淋巴细胞，另一方面在细胞内产生自由基使活化的T细胞及巨噬细胞失活，抑制多种细胞因子的释放，降低眶内成纤维细胞对GAG的释放，使眶内软组织水肿得以改善，减轻炎症反应。
【原理及作用机制】
1.GO的发病机制 人的每只眼眶容积约26ml，眼眶内压力增高便可导致突眼。GO突眼是由于水肿的眼后肌肉及结缔组织增加眼后压力的结果。水肿、纤维变性的肌肉限制了眼肌的运动，因而引起复视及眼睑挛缩。突眼及眼睑挛缩可致暴露性角膜炎。眼球后极肌肉的水肿可压迫神经并可引起视力模糊、色觉异常、视野缺损、视神经乳头水肿。眼外肌及眼球后结缔组织水肿是最主要的突眼原因。电镜发现：眼外肌水肿是肌束膜的结缔组织水肿。水肿可因眶静脉引流受阻以及球后组织内透明质酸累积增加而加重。白介素1（IL-1）及γ-干扰素（INF-γ）促进眼成纤维细胞合成葡萄糖胺，后者吸收水分而令GO的眼肌增大。此外，GO患者能产生热休克蛋白72，该蛋白参与自身免疫反应，增加成纤维细胞生成。Stadlmayr等学者进行放射免疫测定发现：甲状腺刺激激素（TSH）受体及类TSH受体免疫活性存在于GO患者的眼肌纤维中。而TSH及促甲状腺免疫球蛋白（TSI）也促进眼球后纤维细胞产生葡萄糖胺。
2.放射性治疗作用机制 GO在活动期时，其眼眶组织中有大量淋巴细胞浸润，淋巴细胞是产生细胞因子的主要细胞。细胞因子刺激眼球后软组织中的成纤维细胞增殖纤维化和使GAG合成增多，并沉积在眶内组织间，从而出现了GO的体征和症状。淋巴细胞对放射线敏感，即放射线能杀死淋巴细胞。离子放射线还能抑制皮肤成纤维细胞的增生，减少成纤维细胞的生成，使成纤维细胞分泌的透明质酸钠、黏多糖等物质降低，从而吸收水分减少，故减轻眼眶水肿，同时减少眼眶组织纤维化。
【用物准备】
1.医用直线加速器。
2.仪器安装及准备。
3.应急物品准备。
【操作方法】放疗时取仰卧位，于球后区域应用小的平行相对野或单野向后斜5°，头部用面罩固定，用铅档块保护周围正常组织。模拟机下照射野限定在球后眼肌部位，一般取上界为眼眶顶部，下界为眼眶底部，前界平眶缘，在角膜后1.5cm，避开晶状体，后界压前床突前缘，避开垂体窝，面积4cm×4cm或5cm×5cm。后斜5°可保护晶体不受照射。双眼突出者行双侧颞部球后野对穿照射，转机架水平90°/270°，向后打角3°～5°，使入射角度避开对侧眼球，顺时针转机头7°～15°，避开同侧角膜点。放射源用SL-18直线加速器6mV高能X线，常规分次照射，剂量为200cGy/次，每周5次，连续2周治疗结束（共2000cGy）。观察治疗前后临床症状（眼胀、流泪、结膜充血水肿、眼睑闭合困难、复视及突眼）改善情况。以治疗后突眼度减少＞2mm为有效。
【适应证】
1.重度活动性GO，眼部肿胀明显，糖皮质激素治疗效果差或有禁忌证者。
2.压迫性视神经病变导致视力急剧下降，糖皮质激素治疗后视力改善不明显，因其他原因不能做眼眶减压，或眼眶减压术后压迫性视神经病变复发者。
3.GO引起眼外肌活动受限、复视，给予糖皮质激素或其他治疗效果差者。
【禁忌证】
1.患者病程长，病变稳定，眼球后组织已纤维化。
2.多次放射治疗后眼病复发，说明此病变对放射治疗极不敏感。
3.患者一般状态极差，如恶病质、重度糖尿病及全身性重度感染者等。
【护理】
1.治疗前护理
（1）心理护理：GO临床主要表现为典型眼征，患者常对自己的容貌过于关注，担心球后放射性治疗的危险给自己带来不适，担心进行球后放射性治疗后会加重眼征的表现，一些患者甚至担心治疗后出现失明等不良反应，这些都是可以理解的。作为专科护士，应具备良好的医德医风和一定的医疗知识，应认真倾听患者的主诉，了解他们的心理困惑，耐心仔细做好解释、安慰、鼓励工作，建立良好的护患关系，开展护患心理交流，让患者从心理上消除对治疗的紧张感、恐惧感，增强战胜疾病的信心，使病人以最佳心理状态积极配合治疗。
（2）制作一些关于球后放射性治疗的宣传小册或治疗手册，发放给需要进行此种治疗的患者，请放射科的医生进行专科指导，客观介绍放射性治疗的优缺点，使其正确认识到治疗的有效性和不良反应，对反射治疗有一个良好的认识。
（3）应签署知情同意书。
（4）完善各项检查，包括了解甲状腺功能、头颅CT或MRI（磁共振）明确眼部的浸润程度，以及X线检查。
（5）应对眼部放射区域进行定位，用色笔进行标记，嘱患者勿用力去擦洗标记处。
（6）患者的眼部体征比较明显，球结膜充血，眼球外突，应指导患者做好眼部护理，避免眼部感染导致治疗不能及时进行。
（7）指导患者减少含钠盐丰富的饮食摄入。
2.治疗中护理
（1）选择放射线的剂量应从小剂量开始，分次进行，剂量为每次200cGy，每周5次，连续2周治疗结束（共2000cGy）。不能一次性，大剂量放射，以防发生意外。
（2）仔细观察患者的反应，如患者感觉眼部疼痛明显，对放射敏感，应减少射线剂量，或暂时停止照射，待缓解后再继续进行。
3.治疗后护理
（1）每次治疗完毕，部分患者眼球会有轻微的流泪、视物不清、球结膜水肿等不适，应告诉患者这些都是治疗后的正常反应，可暂不予处理。如症状加重，应及时向医生汇报，进行必要的处理。
（2）嘱患者勿用手揉眼、勿用不洁净毛巾或纸巾擦洗眼睛，保持眼部卫生。
（3）嘱患者睡眠时垫高枕头，可避免眼部充血症状。室内光线应保持暗光，减少看电视，避免光线直射眼部引起不适，外出时不能直接在强光下视物，建议带墨镜。
（4）指导患者饮食，减少高糖、高钠盐饮食摄入，适当饮水。
（5）观察患者有无头痛、头晕等不适，如出现应及时报告医生，避免放射后反应。2周治疗后，应复查CT或MRI，观察治疗的疗效。
（6）嘱患者尽量减少外出，以免发生意外，必须外出时，应有家人陪伴。
【并发症的预防及护理】
1.眼睑、结膜肿胀 GO常规放射治疗后，在刚接受照射6～8h或第1～2天后，部分患者可出现暂时性眼睑和结膜充血、肿胀、黏稠分泌物增多情况，同时伴眼部有肿胀、烧灼等不适感。照射后10%～20%患者发生短暂的软组织炎性反应加重。处理措施：眼局部适当给予抗生素眼液或眼膏，以预防继发感染，必要时可口服糖皮质激素，以减轻反应。
2.照射野皮肤、毛发反应 放射治疗总剂量在2000cGY，照射分10次，每次200cGY。因此，一般仅5%～15%患者照射野区有头发脱落、轻度皮肤皮素沉着及毛细血管扩张等反应，停止照射后，上述症状与体征很快消失。应向患者说明，该剂量不会引起放射性白内障和视网膜病变，以避免引起不必要的担忧。
3.继发性肿瘤 放射治疗后继发性肿瘤是最关键的问题，有学者曾观察到甲状腺相关眼病的患者在行球后外部放射治疗后，引起继发性肿瘤为0.7%。故治疗完毕后，应定期随诊、复诊复查。
【健康教育】
1.指导患者定期来院复查，包括眼部体征、症状，CT成像有无改善，并制定下次治疗时间。
2.指导患者的用眼卫生，养成良好的生活习惯。
3.选择合适的滴眼剂、眼膏，保护眼睛避免过于干燥引起的不适。睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼垫，防止结膜炎，角膜炎的发生。
4.外出时戴黑色眼镜，以防止强光、风沙和灰尘的刺激。眼睛不要过于疲劳，尤其是不要长时间注视电脑、电视屏幕。
5.如眼睛水肿比较明显，必要时可应用少量利尿药（这样可缓解因静脉回流受阻而造成的眼压增高，减轻眼部症状）。
6.每天做眼球运动，以锻炼眼肌，改善眼肌功能。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
