人工肝治疗护理

人工肝脏简称为人工肝。它作为独立于其他人工器官而存在的历史并不长。人工肝的研究始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出了“人工肝脏”的概念。早期学者们发展了多种非生物型人工肝支持技术，以物理的方式部分清除肝衰竭患者体内的内毒素、胆红素、胆酸、肿瘤坏死因子、补体激活物和血氨等多种毒性物质，血浆置换技术尚能补充蛋白、凝血因子和调理素等生物活性物质。非生物型人工肝技术的应用降低了肝衰竭病死率，但是，非生物型人工肝仍不是最理想的支持系统。

20世纪80年代后期出现新型人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）——生物型人工肝，是将肝细胞悬液、培养肝细胞等与生物合成材料相结合组装成某种形式的ALSS，它不仅具有肝特异性的解毒功能，而且具有更高的效能，如参与三大物质代谢、具有生物转化功能、可清除毒性物质、能分泌具有促进肝细胞生长活性的物质等。

生物型人工肝问世不久，很快发现它虽能较好地替代肝脏的解毒与生物合成功能，但肝衰竭患者体内积累的大量代谢产物及毒性物质难以在有限的交换中由培养肝细胞解毒，反过来还可能对培养肝细胞的存活及生物学功能产生不利影响，将早期偏重于解毒作用的人工肝支持方法与之相结合，组成混合型（或杂交型）生物人工肝，可使人工肝的生物合成转化功能及解毒作用更加完善。

【目的】人工肝支持系统（ALSS）是治疗肝衰竭的辅助支持手段，它可以为患者等待肝移植或通过肝再生而自然恢复争取时间、创造条件，同时也有可能为重型肝炎救治这一临床难题的解决开辟新的途径。

【原理及作用机制】肝脏是人体最大的腺体器官，也是最大的实质性器官，已知的重要功能达到150多种。各种原因引发肝功能衰竭时，患者的肝细胞大部分发生变性、坏死，导致严重的代谢紊乱和全身炎症反应综合征，引发多器官功能障碍及衰竭。内科常规药物治疗难以取得满意的疗效，病死率高达70%以上。由于肝细胞的再生能力很强，因此对于肝衰竭患者，治疗的主要策略是为衰竭的肝脏提供暂时的功能支持，维持病人存活，避免严重并发症发生，促进肝细胞再生及功能的恢复。人工肝治疗是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法。人工肝目前尚无统一分类，传统上按照组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝、组合生物型人工肝三类。

1.非生物型人工肝　非生物型人工肝包括血浆置换、血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液/血浆灌流、分子吸附循环系统（MARS）等。

（1）血浆置换（plasma exchange，PE）：其原理是用健康人的血浆替换患者体内含有大量毒素的血浆。通过血浆置换治疗，可为患者补充血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，同时清除大量的胆红素、大中小分子量的毒物。是肝衰竭患者常用和主要的人工肝治疗方法。

（2）血液透析（hemodialysis，HD）：最早期的人工肝设计是基于这样一种假设：某些可透析物质可能在暴发性肝衰竭（FHF）患者肝性脑病的发生中起重要作用，对患者血液进行透析可以替代肝脏的解毒等功能。HD的基本原理是基于膜平衡原理，通过半透膜把血液与透析液隔开，中、小分子物质借助浓度梯度在膜两侧弥散，从而达到清除血液中毒性物质的作用。当血液进入透析器时，血液中的代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质和过多的电解质如钾等便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根或醋酸盐等也可弥散到血液中，借此达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗目的。目前通用的聚丙烯腈膜分子截留量在15ku以内，尿素、氨、胆红素、肌酐及无机磷酸盐等中、小分子均可透过，但对大分子物质清除率低，故肝衰竭时复杂的大分子中间代谢产物及蛋白结合毒素难以被排出。基于以上原因，HD较适于明显高氨血症患者，如侧支循环丰富的肝硬化患者摄入高蛋白饮食后或由于食管静脉曲张破裂出血等诱发的肝性脑病，该类患者在透析后意识可有一定改善；若肝衰竭同时伴有肾功能衰竭，亦适于进行HD治疗。

（3）血液滤过（hemofiltration，HF）：HF是利用一种孔径更大的滤过膜，跨膜压的作用下从体内均匀超滤出水分，同时依靠输液装置同步输入与细胞外液成分相仿的平衡液，使血液中过量的水分和有毒物质经膜滤过而清除。临床应用范围广，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗，如急性肝衰竭、肝肾综合征、多器官功能障碍综合征等。它可控制水电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定，并保证输入大量液体的需要，以摄入足量的蛋白质和热能。用于重型肝炎肝衰竭合并肝肾综合征、肝性脑病等。

（4）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：HDF是在血液透析的同时在透析液侧加负压并使用更大孔径的半透膜，使大于孔径的物质被抽吸入透析液中，故可兼取HD和HF的优点，使中、小分子毒性物质的清除效果更为理想。持续性血液透析滤过（CHDF）与血浆分离置换术联合应用，可抵消血浆置换所致的高钠血症、代谢性碱中毒、胶体渗透压改变等不良反应，并增加肝衰竭、肝昏迷时中分子物质清除量。

（5）血液/血浆灌注（hemoperfusion，HP）：血液或血浆灌流是将患者的血液或血浆引入活性炭或树脂灌流柱，以清除血中某些外源性或内源性毒物，再输回体内，起到解毒作用的一种治疗方法。主要用于肝衰竭合并肝性脑病、高胆红素血症等。

（6）分子吸附循环系统（MARS）：是先进的人工肝支持系统，它模拟肝细胞结构及解毒机制，有效地清除各种大、中、小分子毒素，同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用，较完善地代偿肝脏解毒及肾脏功能。MARS的优点在于中间白蛋白循环，患者的血液不与活性炭及树脂直接接触，避免凝血因子和蛋白质的吸附和破坏，不会丢失肝细胞生长因子及其他营养成分。用于治疗肝衰竭合并肝肾综合征、肝性脑病、循环功能障碍的患者，疗效明显。近来报道MARS对肝衰竭合并多器官功能衰竭、系统性炎症反应综合征等具有良好治疗效果。

2.生物型人工肝　早期的生物人工肝装置如交叉循环、肝灌流等，由于疗效不肯定、不良反应大、操作复杂等原因，已被逐渐放弃。以培养肝细胞为基础的体外生物型人工肝支持系统（BLSS）成为目前研究的重点。它是以培养肝细胞为基础，将肝细胞置于体外循环装置即制成生物反应器，患者血液或血浆流过生物反应器时，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞间进行物质交换，人工肝支持的作用；或将肝细胞包裹在微载体内，然后移植到患者体内脾脏及腹腔内，植入的肝细胞能定植、增殖，并具有活跃的生物学功能。培养肝细胞用于人工肝具有合成、解毒、生物转化等活性功能，是最理想的人工肝。

3.混合型生物人工肝　混合型生物人工肝就是将同种或异种动物器官、组织和细胞等与特殊材料和装置结合，共同构成人工肝支持系统，它不仅具有肝脏的特异性解毒功能，而且具有更高的效能，如参与能量代谢，具有生物合成转化功能，分泌促肝细胞生长活性物质等。

迄今，已有将血液透析滤过、血浆交换、活性炭吸附等方法与生物型人工肝相结合的研究报道。其中，由血浆分离器、活性炭、肝细胞生物反应器等组成的混合型BLSS，设计较为合理，效果也更为理想。

【用物准备】

1.非生物型人工肝

（1）血浆置换：①血泵；②流量控制器和血流不足测定器；③动静脉端压力监测器；④空气探测器；⑤加温器；⑥血浆分离器。

（2）血液透析：①血液透析机；②血液透析器；③透析用水；④透析液。

（3）血液滤过：①血液滤过机；②血液滤过器；③置换液。

（4）血液透析滤过：①血液透析机；②血液透析器；③血液滤过器；④置换液。

（5）血液（血浆）灌注：①血泵；②保温加湿装置；③静脉压力监测装置；④血路空气监测装置。

（6）分子吸附循环系统（MARS）：①MARS主机；②透析机或血液滤过机；③辅助设备：心电监护、抢救车、抢救药品、氧气设施等。

2.生物型人工肝　①肝细胞分离培养设备；②生物反应器；③体外肝支持系统。

3.混合型生物人工肝（根据具体情况进行灵活选择）　①血泵；②流量控制器和血流不足测定器；③动静脉端压力监测器；④空气探测器；⑤分离器；⑥透析机；⑦透析器；⑧肝细胞分离培养设备；⑨生物反应器；⑩体外肝支持系统。

【操作方法】

1.非生物型人工肝

（1）血浆置换：①开机和设置参数；②安装管道；③冲洗管道；④连接监护；⑤血管穿刺和连接；⑥自血循环；⑦开启置换泵进行血浆置换。

（2）血液透析：①开机；②冲洗：打开预冲开关进行冲洗；③消毒；④调节各项报警范围；根据医生制定的透析处方进行调节。

（3）血液滤过：①血管通路的建立；②抗凝；③监护。

（4）血液透析滤过：①开机和设置参数；②冲洗；③血管通路的建立；④抗凝。

（5）血液（血浆）灌注：①血液灌注器的安装与预冲：生理盐水或肝素预冲；②血管通路的建立；③血液灌注中的抗凝；④血流量的设定。

（6）分子吸附循环系统（MARS）：①MARS主机开机；②血液透析机主机开机（机器自检）；③安装MARS透析器和管路；④血液管路连接到MARS FLUX透析器上，透析管路连接到diaFLUX透析器上；⑤冲洗血液和透析液管路；⑥盐水冲洗MARS循环回路；⑦用20%人血白蛋白透析溶液冲洗MARS回路；⑧PREPARATION MENUE准备菜单；⑨TREATMENT MODE治疗模式。

2.生物型人工肝　①分离肝细胞；②培养肝细胞；③生物反应器准备；④股静脉或颈内静脉或锁骨下静脉插单针双腔管；⑤使用抗凝药。

3.混合型生物人工肝　①先用血浆分离器将患者体外循环血液的分离血浆至血浆池；②血浆池的血浆高速循环于串连的活性碳吸附器和生物反应器；③血浆池的血浆同时以血浆分离速度泵入输回人体的血流。

【适应证】

1.肝衰竭。

2.肝功能不全。

3.肝性脑病者。

4.脑水肿者。

5.肝移植围手术期的治疗。

6.肝内胆管淤积。

7.高胆红素血症。

8.肝肾综合征。

9.药物或毒物导致的肝损伤。

10.以纠正的水、电解质与酸碱平衡失调。

【禁忌证】

1.有严重活动性出血和DIC患者，出血及DIC未得控制者。

2.对治疗过程中所用药品如肝素、鱼精蛋白等高过敏者。

3.休克、低血压、循环功能衰竭者。

4.心功能不全者。

5.心、脑梗死非稳定期者。

6.对有严重全身感染、晚期妊娠及其其他并发症或合并症的患者，应综合考虑，慎重应用。

7.不能耐受治疗者。

8.精神疾病或精神不稳定者。

【护理】

1.人工肝治疗前的护理

（1）休息及饮食：建议患者卧床休息，给患者提供良好的休息环境，根据病情适当限制动物蛋白质、盐、水量，给予高热量、高维生素饮食。准确记录并及时向医生反馈每天液体出入量、热量摄取量。

（2）心理护理：治疗前需要耐心、细致地向患者说明人工肝治疗的必要性，介绍治疗的方法、过程。详细地说明人工肝是目前较为先进的治疗手段，疗效好、痛苦少，机器操作安全性好，以消除患者的紧张情绪，取得配合，保持平静的心态接受人工肝血浆置换术的治疗，树立战胜疾病的信心。

（3）术前准备：治疗前详细询问病史，了解患者有无肝性脑病前期表现、心肺功能情况、凝血酶原时间及血小板计数等。使患者保持相对舒适体位，排空大小便。准备好抢救物品，核对检查血浆。

（4）治疗室的各项准备：①准备各类抢救药物、抗过敏药物、局麻药物等；②治疗物品的准备，各种人工肝器材；③抢救设备的准备，备好氧气、吸引器、心电监护仪等；④治疗室环境及仪器的消毒。

（5）血管的准备：人工肝治疗必须依靠有效而稳定增长的体外循环血量。通过选择合适的穿刺部位，建立双侧肘静脉或肘静脉-锁骨下静脉的体外循环。注意保护血管，观察有无渗出、血肿、脱出。

（6）管路准备：仔细检查人工肝血浆置换管路有无破损，正确连接管路，用生理盐水冲洗管路，尽量排尽管路和血浆分离器内空气。

2.人工肝治疗中的护理

（1）连接动静脉回路：应严格无菌操作、消毒、隔离制度，同时开通肝素抗凝泵。渐进增大血流速度。保持合适的体位，预防管路阻塞、曲折、脱落。

（2）严密观察并及时处理并发症：床旁心电监护，测生命体征，观察神志、面色、肢端温度，防止低血压；观察皮肤有无痛痒、荨麻疹、发热、寒战等血浆过敏反应，观察有无低血钙表现如口周麻木、肌肉痉挛、手足抽搐；观察有无渗血。如出现不良反应按医嘱用药，及时处理。

（3）及时准确完成有关记录：人工肝治疗时间长（3～5h），患者病情危重，因此需要及时记录患者生命体征。详细记录治疗中的用药、血浆交换量、血流速度，分离血浆速度、动静脉压、跨膜压等参考值，有利于医师准确判断病情。

（4）无菌操作：患者由于病情严重、免疫功能低下，易并发细菌感染，因此在机器预冲、静脉穿刺、术中加药、更换血浆等方面必须严格无菌操作。

3.人工肝治疗后的护理

（1）监测生命体征及生化指标的变化：重点观察患者的生命体征、尿量、水及电解质的变化，合并有糖尿病的患者还需观察血糖变化。对长期留置导管的患者要积极做好皮肤护理及房间消毒等措施，严禁交叉感染。

（2）合理饮食：应及时调整其饮食习惯及结构，帮助患者拟定膳食，原则上以清淡饮食为主，但应注意摄入足够的热量，以免长时间处于负氮平衡状态，影响抵抗力和病情恢复。

（3）留置管的护理：①静脉管要严格无菌操作，导管与置管口皮肤紧密吻合；②护理留置管用肝素封管，观察插管是否通畅；③伤口每隔2～3d换药1次，用敷料覆盖，保持局部清洁干燥；④敷料被汗液、尿液浸湿或伤口有渗血、渗液时应及时更换；⑤置管口局部外用抗生素，出现红肿时可用75%乙醇湿敷；⑥局部有炎症感染或出现与原发病无关的体温骤升时应及时拔管，并做细菌培养；⑦为有效地预防感染，治疗前后应适当使用抗生素；⑧定期检查管道及穿刺点有无真菌感染；⑨加强患者的支持治疗。

（4）留置管拔管的护理：①拔管前用消毒棉签消毒穿刺处及皮肤周围；②用示指、中指、环指按压穿刺点，缓慢拔出管路，用力要均匀切忌暴力，防止损伤血管壁；③拔管后要立即压迫穿刺部位，压迫时间应在15～20min以上；④密切观察穿刺部位有无肿胀、出血、疼痛以及肢端有无麻木发绀现象；⑤对股静脉穿刺患者6～8h内穿刺侧肢体不宜屈曲、用力。

【并发症的预防及护理】

1.血浆过敏反应　是术中常见的并发症，除各种过敏原外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。要防止血浆过敏反应的发生，术前须做好“三查七对”，严格核对血型、日期，了解患者有无药物及食物过敏史，严密观察患者病情，一旦出现过敏迹象，应立即给予地塞米松5mg静脉注射，或异丙嗪25mg肌内注射，适当补充钙剂，这样能很快缓解，避免发生严重后果。

2.血压下降　多为一过性血压下降，于治疗初出现，主要与体内约200ml血液进入治疗管路致使外周血容量减少及体内缩血管反应有关，故在开始时血流量不宜过大，在70ml左右，然后缓慢阶梯性增加至目标流量，有助于减少低血压的发生。部分患者过于紧张、疼痛刺激也可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理，穿刺时力争1次穿刺成功。术中每15～30min监测血压1次，发现血压偏低及时报告。

3.低钙血症　是血浆中枸橼酸络合大量钙离子所致，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。血浆置换过程中患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐等症，术前补以10%葡萄糖酸钙注射液10ml＋50%葡萄糖注射液40ml静脉注射，能减少低钙血症的发生。

4.出血倾向　由于重型肝炎患者本身存在凝血机制障碍，再经过肝素化过程及大剂量血浆置换，常引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失，使患者出血或原有出血症状加重。治疗前应根据患者凝血酶原时间在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。

5.感染　肝衰竭患者白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上在血浆置换过程中丢弃大量含有致病因子的血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在置换过程中及术后并发感染。因此，术前要全面了解患者情况，治疗中严格执行无菌操作原则，治疗环境严格消毒，并对患者进行保护性隔离。

6.穿刺部位渗血、血肿及消化道出血　在治疗前精确测定凝血时间，据此决定首剂肝素用量，治疗中每小时常规测定凝血时间，以及时调整肝素维持用量。通过提高1次穿刺成功率、延长局部按压时间，一般不会发生大的局部血肿。

7.管路堵塞　尽量保证动脉端血流量及血流的连续性，应轻轻敲打分离器及管路或用生理盐水冲洗。若出现分离器堵膜或管路内凝血，应及时更换分离器及管路。

【健康教育】

1.注意休息，鼓励患者尽可能经口摄入食物，忌进食过多的蛋白质。忌暴饮暴食，饮食以清淡为宜。

2.乙醇是肝脏的“克星”，给患者讲解戒酒的必要性和重要性，督导患者戒酒，减少吸烟。

3.保持留置管道的局部清洁，做好皮肤护理，如需更换敷料应到医院请专科医护人员给予更换。

4.注意居住环境的清洁卫生，房间保持通风，减少到人多嘈杂的地方，避免严禁交叉感染。

5.定期门诊随访，定期复查各种肝脏功能指标，如出现任何不适应及时就诊。

（杨淑玲）