结肠净化治疗术护理

结肠净化治疗是一个广义的概念，它包括结肠透析、胃肠透析、导泻、灌肠及结肠途径治疗等诸多治疗方法。结肠透析是通过进行结肠内灌输透析液，把自身的结肠、直肠作为透析膜，利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除肠腔内及肠黏膜上的有毒代谢产物和毒素的作用。胃肠透析是利用胃肠黏膜半透膜的特性，以全消化道作为透析面积，清除体内氮质和其他代谢产物，恢复体内平衡状况。由于结肠具有很大的作用面积与作用空间，结肠净化用药可以避免或减轻口服、静脉、肌内途径治疗用药的一些不良反应，因此在近年颇受关注。

【目的】通过经结肠内灌输透析液，把自身的结肠、直肠作为透析膜，利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除肠腔内及肠黏膜上的有毒代谢产物和毒素。

【结肠净化治疗的分类】根据使用药物及方法的不同，可将结肠净化治疗分类如下：

1.结肠透析　透析液（总量10～15L）持续或间歇滴入肠道。分为：①持续性结肠透析；②间歇性结肠透析；③中药灌肠法。

2.胃肠透析　传统的胃肠透析方法（每次口服胃肠透析液6000～7000ml，隔日1次），现在临床已基本被淘汰。20世纪90年代初国外有学者试用小剂量持续胃肠透析方法治疗尿毒症（餐后0.5h口服胃肠透析液1000ml，每日3次）。

3.导泻法　口服中药、西药、电解质液引起腹泻的清洁肠道方法。

4.灌肠法　药液经肠道注入的疗法。

5.结肠途径治疗系统　是利用专用治疗设备进行的结肠透析。

6.其他

（1）选择性消化道去污术（selective decontamination of digestive tract，SDD）：由欧美学者倡导的选择性清除消化道细菌，可降低肠源性革兰阴性需氧菌和真菌感染发生率。

（2）酸化肠道：口服杜秘克、乳果糖或乳梨醇降低结肠的pH，减少毒性物质产生和吸收。

（3）调整肠道菌丛：口服粪肠球菌SF68、乳酸杆菌、双歧杆菌等促进肠道有益菌的增生

【原理及作用机制】人的结肠有排泄和吸收功能，结肠黏膜与腹膜类似，都是生物半透膜，具有半透膜特性，能有选择地吸收和分泌，利用透析液中离子浓度的不同，建立跨结肠黏膜不同离子梯度，使血循环中潴留的有毒代谢产物跨结肠黏膜运动而进入透析液，同时又将透析液中对人体有用物质吸收入血。此外，结肠各段均有结肠袋，透析液进入结肠后随着肠腔曲折在肠腔内构成许多小的透析池，加上结肠的频繁蠕动，使透析液与结肠黏膜充分接触，加速肠腔与血液间水及溶质的交换，使体内水及有毒物质排出体外，减轻或解除腹膜组织及肾血管内皮细胞和肾间质的水肿。结肠透析可使病人血尿素氮下降，血清肌酐稳定或下降，纠正酸碱紊乱、电解质紊乱纠正，尿毒症病人的症状得以缓解，为肾脏恢复正常功能创造了稳定的内环境。同时经过血液调节中枢的反馈，使血管紧张素释放减少，使肾血流量改变，滤过率增加，尿量增多。结肠透析正是利用了结肠的生理学特性，用人体自身的肠壁作为透析膜，模仿腹膜透析的原理而设计，通过弥散和渗透作用达到排除体内蓄积的代谢废物，纠正电解质平衡紊乱，排除体内过剩的水分，改善病人的内环境紊乱，减少肺部和心血管并发症的治疗目的。

【用物准备】

1.一般性消耗材料　一次性帽子、口罩，一次性手套，多用巾及一次性纸垫，消毒盘及消毒用品、注射器和输液器、润滑剂、手纸。

2.治疗性消耗材料　一次性导尿管、硅胶肛管、无菌输液瓶及瓶套、输液皮管、螺旋夹、“Y”三通接头及结肠途径治疗系统的专利探头：气囊型、无气囊型。

3.配制治疗所需灌注液

（1）口服胃肠透析液配方：常用配方为NaCl40mmol/L，KCl4mmol/L，CaCl21mmol/L，NaHCO320mmol/L，甘露醇180mmol/L，透析压311mmol/L，高血钾时用（KCl1～2mmol/L）透析液；水肿明显用Ⅱ号方NaCl34mmol/L，KCl4mmol/L，CaCl21mmol/L，NaHCO314mmol/L，甘露醇220mmol/L，透析压328mmol/L。依据治疗方法不同需用透析液3000～6000ml。

（2）结肠透析液配方：常用配方为NaCl6.3gl/L，KCl0.3g/L，CaCl20.3g/L，NaHCO32.6g/L，葡萄糖20.0g/L，pH7.4；高血钾用及水肿时应用Ⅱ号配方：NaHCO30.5g/L，NaH2PO30.025g/L，Na2SO41.25g/L，葡萄糖38.5g/L，蔗糖43.0g/L，pH7.4。1次治疗需用10～15L。

（3）灌肠中药配方：灌肠中药应为浓缩煎剂，每次用量150～250ml。一般组方以大黄为主，辅以3～5味中药依据治疗目的进行方剂组合。

（4）结肠途径治疗系统灌注液：基本配方为NaCl30g，NaHCO320g，葡萄糖100g（糖尿病者不用）加水5000ml配制而成。也可根据需要加入甘露醇、CaCl2及MgCl2等。

【操作方法】

1.开机，设置治疗参数。

2.协助患者取左侧卧位，双下肢半屈位。

3.操作者戴上手套，将治疗探头（气囊型和无气囊型）用热水泡软，取石蜡油充分润滑肛门及探头，经肛门指检阴性后，轻轻扩肛3～5min，将治疗探头由肛门缓慢推进至10cm处，将外套管气囊充气固定，继续推进内管（注液管），当遇到阻力，可稍向后退，调换方向再试探插入，调整方向推进至50～60cm。

4.连接注液管及排液管，开机治疗。灌注液流速150～200ml/min，注液时间30s，间歇时间15s，治疗时间30～60min。

5.治疗结束时，需要保留灌肠者，从注液管注入相应的保留灌肠药物。

6.拔出探头，清洁肛门周围。

【适应证】

1.急、慢性结肠炎，溃疡性结肠炎。

2.急性胰腺炎。

3.急性食物或药物中毒。

4.肝性脑病，肝硬化门脉高压患者。

5.慢性盆腔炎。

6.急、慢性肾功能衰竭。

7.感染性腹泻，细菌性痢疾。

8.肾综合征出血热。

9.结肠检查前或胃肠道手术前肠道清洁。

【禁忌证】

1.严重心脏病、严重高血压。

2.胃肠道活动性出血。

3.人工肛门、肛瘘、严重痔疮、肛管黏膜炎症、结肠直肠术后7d内。

4.孕妇。

5.因直肠或肛门肿瘤所致的直肠狭窄。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：医护人员应关心体贴患者，做好解释工作，耐心解释病情，说明结肠净化治疗的目的及治疗过程中需要注意的问题，用科学的语言消除患者的心理恐惧，减轻心理负担，取得病人的配合。

（2）做好登记，填写记录单，签署知情同意书。

（3）嘱患者进行治疗前排空尿、便，治疗当天禁食。

（4）医护人员操作前认真检查治疗设备，观察机器的运转情况及工作效能是否正常，备好氧气、心电监护仪、抢救物品及药品。保持治疗室清洁、整齐、空气清新，室温在20～24℃。

2.术中的护理

（1）协助患者取左侧卧位或膝胸卧位，腹部放松，嘱患者尽量在检查中保持身体不摆动。

（2）先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等，将探头前端涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，放松肛门，动作要轻柔，操作熟练，尽可能减少肛管置入对肠道黏膜的损伤。

（3）观察液体灌入情况，如灌注受阻，可稍摆动肛管，同时检查有无粪块阻塞。掌握药液温度37～40℃，如温度过低易造成痉挛，引起腹痛、寒战；温度过高，易造成肠黏膜烫伤。

（4）治疗中观察患者的体温、血压、呼吸、脉搏、神志等变化，如患者出现面色、呼吸、脉搏异常时，应立即停止治疗，同时迅速建立静脉通路，以备抢救及术中用药。

（5）观察患者是否明显腹胀，是否有灌洗液回流受阻。若有此情况，可将探头前后轻轻抽拉数次即可。观察流出液的颜色，是否有肠道出血或肠黏膜损伤出血，若出现此现象应中止治疗。

（6）注意观察设备运行，观察治疗设备进液温度、进液速度、灌洗液流出量、肠道内外压力。若出现异常，应立即关机，重新设置相应参数。连接各处管道时，必须确实可靠，并保证最佳通畅位置，防止接头松脱。

3.术后的护理要点

（1）治疗结束后，做好肛门的清洁。观察15～30min后返回病房。

（2）嘱患者保持膝胸卧位，可使肛门括约肌松弛，以减轻长时间插管所产生的便意，从而延长中药在肠道内的保留时间，增加药物的吸收量。

（3）观察患者腹痛、腹胀及排便情况，准确记录大便的性质、次数、量，观察有无体液丧失、血容量减少等脱水表现，随时给予静脉补液。另外，腹胀、腹痛明显，面色苍白，心率增快，血压下降，大便次数增多呈黑色者，提示肠穿孔、肠出血等并发症的发生，明确诊断后应立即行肠穿孔修补术、腹腔引流术。

（4）部分患者治疗后出现血便，此时应嘱患者绝对卧床休息，给予止血药、补液、禁食与相应的护理措施，必要时经结肠镜用高频电凝或微波止血。

（5）饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂、优质低蛋白、少食多餐，禁食生冷、油腻、坚硬、辛辣食物，对海产品类的食物也要慎用。

（6）结肠透析期间，应定期复查血生化及电解质，以防患者腹泻造成电解质紊乱。

（7）做好治疗器具的清洗消毒，并妥善保管，避免交叉感染的发生。

（8）清洁治疗室并进行房间消毒，妥善处理医疗废弃物。

【并发症的预防及护理】

1.肛管皮肤及直肠黏膜损伤　发生原因是置入肛管损伤、灌注液温度过高等，临床表现为直肠剧烈疼痛、胀痛、洗肉水样便（鲜血便）。防治措施是：选用优质硅胶肛管或多孔喷淋肛管；肛管插入时动作轻柔，幅度不宜过大、过猛；控制灌注液的温度在直肠温度（＞1～2℃）范围。出血量较多时，宜快速止血，补充血容量，静脉滴注止血药物，以后可用冷盐水50ml＋去甲肾上腺素8mg保留灌肠，局部0.5%去甲肾上腺素纱条堵塞止血，黏膜裂伤较大者，用高频电凝止血，严重时终止治疗。

2.肛周局部感染　发生原因为系肛管皮肤及直肠黏膜损伤导致病原体感染，临床表现为腹部坠胀，便次增多或伴黏液血便。防治措施：1∶5000高锰酸钾溶液清洗或坐浴；肛门涂抗生素软膏；抗生素口服或静脉滴注。

3.恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠痉挛　发生原因口服透析液速度过快，量过大，灌注液温度过低。防治措施：开始口服时应少量，适应后再增大；肌内注射止吐和解痉药物；控制灌注液温度。

4.低血压　发生原因是硫酸镁导泻时，镁吸收较多，防治措施是静脉注射10%葡萄糖酸钙拮抗。

5.脱水，水、电解酸碱平衡失调　发生原因是腹泻次数过多，防治措施：定期复查血生化及电解质、酸碱平衡；控制腹泻次数每日3～4次；补液，纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱。

【健康教育】

1.嘱患者进食高热量、丰富维生素、易消化的半流汁饮食。

2.保持大便通畅，观察大便的颜色，如有腹痛、血便、黑粪及时到医院就诊。

3.保持肛周皮肤清洁，每次大便后及时温水清洗。

（杨淑玲）