三氧治疗术的护理

早在20世纪初，三氧即应用于临床，当时主要利用三氧中臭氧的强氧化性进行伤口的清创和消毒。自1915年A.Wolff用三氧局部应用治疗严重感染伤口以来，三氧在医学上的应用已有90多年的历史；1932年外科医生Erwin Payr通过他的牙科医生E.A.Fisch在自己身上应用三氧治疗。1937年P.Aubourg应用直肠灌注疗法治疗直肠炎、结肠炎；1958年Joachim Hansler应用了首台浓度剂量可调控的三氧治疗仪；1968年Hans Wolff应用三氧自血疗法，并于1972年与Joachim Hansler一起成立了医用三氧学会，1993年更名为三氧预防和治疗应用医学会。2003年开始尝试应用于丙型肝炎治疗；我国是于2004年底开始三氧治疗乙型肝炎尝试。

尽管医用三氧应用有近一个世纪的历史，广泛用于局部创伤清洗消毒、皮肤溃疡愈合治疗、带状疱疹、关节性疾病、脑中风恢复、风湿性疾病、椎间盘脱出症、肿瘤辅助治疗，甚至用于祛斑抗衰老等保健，但传统医学仍难以接纳三氧治疗应用。可能有如下原因：①因三氧生成技术限制（剂量浓度难以精确调控）；三氧本身具有细胞毒性和治疗作用双重性，精确剂量调控就是关键。②因剂量调控的不精确性等原因，使其疗效也有不稳定性。③缺乏基础研究支持，不能合理解释其作用效应。④缺乏循证医学基础，未进行严格随机、对照临床研究。⑤传统偏见。尤其我们国内对医用三氧真正了解（无论是理性的抑或感性的）的人不多，也未见国际学术“大碗”的“声音”，因此，很容易产生先入为主的倾向。

【目的】近年医用三氧在感染性疾病的临床应用和研究引起了广泛关注，初步确定了其具有抑制病毒（乙肝病毒和丙肝病毒）复制、护肝退黄疸及降酶作用。研究显示特定医用三氧浓度可诱导机体细胞产生白细胞介素、干扰素等细胞因子，达到激活和调节免疫系统、抑制细菌和病毒生长复制作用；医用三氧改善微循环、抗氧化和抗自由基作用也能够促进肝炎恢复。医用三氧浓度剂量控制是病毒性肝炎治疗成功的关键；当前医用三氧治疗用量范围是经过临床和实践摸索出来的安全、有效剂量。

【原理及作用机制】三氧也称臭氧，是由3个氧原子组成的，具有诸多活性，在空气中不稳定，常温常压下约45min转化成氧气，具有强氧化作用，能杀灭多种微生物。在工业、公共卫生、日常生活中已广为应用。医用三氧在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，主要应用于创伤及皮肤溃疡的愈合、脑卒中、溃疡性结肠炎、风湿性疾病、关节疾病及抗自由基防衰老治疗，该治疗方法具有安全、少副作用特点，疗效得到充分肯定。

作为医用三氧必须具备纯度高和浓度可调控性。只有在制造出剂量可调控的三氧发生器后，对三氧的基础研究才开展起来：1975-1986年三氧对血红细胞（RBC）作用；1990-2001年（Bocci等，意大利）三氧对WBC和免疫细胞作用；发现三氧的免疫激活和调节作用，以及其激活抗氧化酶和清除自由基作用。也具有减轻器官缺血再灌注损伤作用。1999年（Schulz等）三氧能提高严重腹膜炎实验动物的生存率；抑制疟原虫生长作用（2001，Lell等）。

1.三氧对红细胞作用　早在1975年Bulkley等开展了三氧对血红细胞影响的体内外实验研究。结果显示三氧能提高红细胞的代谢，如激活糖的氧化旁路（磷酸戊糖旁路，PPW），增加红细胞内2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）含量，该分子进入血红蛋白分子结构中，同时排挤释放出4个氧分子，血红蛋白对氧分子的亲和性降低，血红蛋白氧合曲线右移，增加组织供氧效应；2，3-DPG不稳定，储存10d血中2，3-DPG含量降低10%，30d储存血中2，3-DPG含量几乎为零。同样，三氧处理后也增加红细胞内ATP含量，即促进红细胞代谢作用。对大多数进行磷酸戊糖通路代谢旺盛的细胞来说，PPW途径主要提供NADPH（单氧酶体系的供氢体）形式的还原能力；NADPH是谷胱甘肽还原酶的辅酶，对维持红细胞的膜完整性具有重要意义，也与肝脏等解毒功能和生物转化功能密切相关。在三氧对红细胞脆性影响研究中，使红细胞在200mmHg压力下通过3nm孔径的滤膜，计算红细胞破裂率。结果随着三氧浓度的增加，红细胞破裂率逐渐减低，在三氧浓度37μg/ml时达最低值，但当高浓度三氧（77μg/ml）时，该作用减弱。

作为强氧化剂，三氧有可能造成溶血。尤其在红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症（G-6PD缺陷症、蚕豆病）等，由于不能产生足够的还原物质（缺少NADPH，使还原型谷胱甘肽减少），遇到氧化剂，血红蛋白被破坏而溶血。但三氧对血小板无促凝聚作用。在应用三氧治疗实践中，我们发现外周抗凝全血经三氧/纯氧处理后血液黏稠度降低，颜色变红，这一变化有利于改善微循环。

2.三氧对免疫细胞作用　三氧对红细胞的研究后，引发对血液中白细胞研究的兴趣，即对淋巴细胞的作用研究。Bocci等经过10余年的研究，终于揭开了三氧在一定浓度下具有免疫激活和调节作用的面纱。三氧作用全血，可诱导产生众多细胞因子，包括干扰素（IFN-β，IL-γ）、白细胞介素（IL-1b，IL-2，IL-4，IL-6，IL-8，IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和转移生长因子（TGF-β1）。我们已知部分细胞因子的生物作用，如IL-6能促进抗体合成；GM-CSF提升白细胞数；α及β干扰素具有抗病毒活性；IL-2和TNF-α具有调节免疫作用，激活细胞毒性T细胞（CTL）、NK细胞及抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）；IL-10和TGF-β1具有抑制超强免疫作用，这也解释了为什么三氧能治疗风湿病等自身免疫性疾病。被阐明的另一有趣而重要的现象是，三氧浓度是决定以上细胞因子诱导成功的关键。不同细胞因子诱导的三氧浓度不同，IFN-γ最佳三氧浓度为11.5μg/ml；IL-6和TNF-α是25μg/ml。因此20～40μg/ml三氧浓度是激活免疫的有效浓度范围。

三氧对免疫细胞作用机制还未明确。可能是治疗浓度的活性氧簇激活血液产生脂质过氧化物和三氧类过氧化物，这些活性过氧化物进入细胞质，激活核因子NFκB，使细胞基因转录和翻译，释放细胞因子。体外50～100ml三氧化全血回输体内，单个核细胞（PBMC，主要是淋巴细胞）移行到不同的淋巴器官（脾、淋巴结、胸腺等）和非淋巴器官（肝、肺），作用于其他免疫细胞。该作用按一般经验推测可能需要10次以上系列三氧自血回输才能保持较持久的免疫激活效果，每年可能需1、2次的系列治疗维持疗效。

3.三氧激活抗氧化酶和清除自由基作用　体内抗氧化作用有以下机制：超氧化物歧化酶（SOD，superoxide dismutase）分解超量的过氧化自由基；过氧化氢酶（catalase）分解过氧化氢、谷胱甘肽超氧化物酶（glutathion peroxidase）分解有机过氧化物、磷酸戊糖旁路代谢中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶（glucose-6-phosphate-dehydrogenase）增加NADPH（单氧酶体系的供氢体）形式的抗氧化还原能力。三氧作为超氧化物能激活以上抗氧化酶，起到“以毒攻毒”作用。这一作用在清除慢性炎症过程中的形成的自由基，由此可用于治疗慢性关节炎症和血管炎症，以及抗衰老作用。在器官缺血再灌注损伤研究中，自由基起到重要作用。在器官缺血再灌注前应用三氧，通过激活SOD，提高细胞抗自由基氧化作用，可以减轻器官损伤。Peralta C.等在肝脏缺血再灌注损伤研究中发现，三氧能提高腺苷（adenosin）量，降低黄嘌呤（xanthine）水平。前者具有保护作用，后者可形成反应性自由基对肝脏具有损伤作用。因此，我们设想在器官缺血再灌注情况（体外循环、肝肾移植）前用三氧预防性治疗，可能有利器官保护和功能恢复。

4.医用三氧治疗病毒性肝炎作用机制　病毒性肝炎的发病机制与人免疫系统的功能息息相关，尤其是乙型和丙型肝炎，病毒易发生变异，医用三氧治疗病毒性肝炎作用机制具体如下：

（1）免疫杀伤作用：三氧及其活性代谢产物诱导人体产生细胞杀伤性T淋巴细胞（CTL）及自然杀伤细胞（NK）；同时通过CD4细胞和CD8细胞介导的体液免疫，利用人体自身的免疫功能来攻击和消灭肝炎病毒。

（2）免疫诱导作用：三氧及其活性代谢产物可以进入免疫活性细胞间隙和细胞内，并激活核因子NFκB，从而进一步激活细胞核内基因片段，通过mRNA的转录和翻译，促进特定蛋白质的合成，最后释放出特异性的细胞因子，后者随血液循环转移到体内的各个淋巴器官，传递信息并激活其他免疫活性细胞，产生进一步的级联免疫反应，发挥三氧的抗病毒作用。

同时，臭氧还可以促进病毒受感染肝细胞的抗原性表达，使一些隐匿性肝炎、耐药型肝炎、肝炎病毒变异株和肝炎病毒携带状态均能获得良好的治疗效果。

（3）保肝、护肝作用：医用三氧的保肝、护肝作用主要体现在促进血红蛋白的携氧及释氧能力，通过激活红细胞的戊糖磷酸途径从而最终激活全部红细胞代谢，改善肝脏供氧。同时可以激活肝脏的自由基清除系统，主要为超氧化物歧化酶、过氧化氢和谷胱苷肽过氧化物酶，提高肝脏的抗氧化能力，保护机体不受过氧化物和自由基的侵害，减轻肝脏负担，促进肝功能恢复。

5.三氧产生工作原理　以氧气为气源，当对石英玻璃管电极施加中频高压电场时，氧气通过玻璃管电极的间隙，发生间隙电晕放电，氧气电离，同时产生高浓度等离子体，电子和离子在极强大的电场力作用下，气体分子碰撞加速，在10ms内使氧分子分解成单原子氧，在数十毫秒内氧原子与氧分子结合成臭氧。

【用物准备】

（一）三氧直肠灌注疗法

通过特定的设备（德国哈斯乐三氧治疗系统）将治疗浓度和剂量的医用三氧直接注入直肠，被肠黏膜的毛细血管吸收，在体内发挥系统诱导、激活作用。

1.操作前准备

（1）机器准备：①开治疗室窗（门）通风；检查电源、氧气瓶及接口连接正确；②用扳手或手动开启氧气瓶开关，检查并确保无漏气；③确认三氧发生仪电源开关打开。

（2）用物准备：①治疗盘内放直肠三氧治疗包（三氧储气袋、充气球、直肠插管）、液状石蜡纱布、取气接头，棉签；②治疗盘外备卫生纸，一次性中单，污物桶。

（3）三氧制备：①按下10～50μg/ml三氧浓度按钮，微调节三氧浓度至医嘱治疗浓度（20～35μg/ml）；②三氧储气袋连接充气球，并和取气接头（专用固定抽屉中存放）连接；打开输气管开关；③打开仪器取气窗盖，取气接头合口对准取气嘴，双手对称把握取气接头，垂直均匀逐渐施力下压，使三氧储气袋充气约500ml（1/4袋，不要使储气袋灌满，全袋容量为2000ml），双手停止施力，垂直上移取气接头脱离取气嘴，并使口朝上水平高于储气袋，关闭输气管开关；关闭取气窗盖，按下停制三氧按钮（红色）；④从直肠插管一端取下活动套管，并反转套管，使充气球与直肠插管连接。

2.病人准备　第一次三氧直肠治疗病人，护士应向病人做好宣教解释工作，让其了解三氧直肠治疗的目的、过程和注意事项，缓解病人的紧张心理，并配合操作过程。

3.环境准备　尊重病人，治疗过程要注意关闭门窗，用屏风遮挡。

（二）三氧基本自血疗法（MAH）

抽取患者50～100ml血液，治疗浓度的医用三氧气体通过特定的微泡发生系统对血液进行激活、活化血液即刻回输。

1.机器准备　（同三氧直肠灌注疗法）。

2.物品准备　基本自血疗法专用包（三氧反应袋、输血器、静脉穿刺针、专用50ml注射器）、100ml生理盐水1瓶、治疗车（止血带、消毒棉签和消毒液等输液用品）、电子秤。

【操作方法】

1.三氧直肠灌注疗法主要操作流程

（1）开治疗室窗（门）通风；检查电源、氧气瓶及接口连接正确。

（2）用扳手或手动开启氧气瓶开关，检查并确保无漏气。

（3）确认三氧发生仪电源开关打开。

（4）三氧制备：①按下10～50μg/ml三氧浓度按钮，微调节三氧浓度至医嘱治疗浓度（20～35μg/ml）。②三氧储气袋连接充气球，并和取气接头（专用固定抽屉中存放）连接；打开输气管开关。③打开仪器取气窗盖，取气接头合口对准取气嘴，双手对称把握取气接头，垂直均匀逐渐施力下压，使三氧储气袋充气约500ml（1/4袋，不要使储气袋灌满，全袋容量为2000ml），双手停止施力，垂直上移取气接头脱离取气嘴，并使口朝上水平高于储气袋，关闭输气管开关；关闭取气窗盖，按下停制三氧按钮（红色）。④从直肠插管一端取下活动套管，并反转套管，使充气球与直肠插管连接。

（5）洗手，戴手套，备齐用物携带至患者床旁，再次解释并查对。

（6）协助患者取左侧卧位，双腿屈曲，退裤至膝部，暴露臀部。

（7）单手或双手挤压充气球，排除所有空气后松手。

（8）用液状石蜡纱布涂润滑直肠插管，左手用卫生纸分开肛门，暴露肛门口，嘱患者精神放松，张口深呼吸；右手将直肠插管轻轻插入直肠5～7cm，固定肛管。

（9）单手或双手缓缓挤压充气球后松手，连续2次（每次挤压充气球可注气150ml）；注气时应缓慢，不应少于2min。

（10）从患者肛门内拔除直肠插管，协助患者取舒适体位，嘱其尽量夹紧肛门，10min内不排大便或排气。

（11）松脱直肠插管并弃置污物桶中，换手套移出取气接头并放回固定存放处。

（12）术后三氧储气袋取气管与仪器上回收管连接，打开储气袋开关，启动仪器回收按钮，使储气袋中三氧全部回收，关闭回收开关，废弃三氧储气袋。

（13）结束所有治疗后，用活动扳手关闭氧气阀门，按下制三氧钮，使氧气压力表接近回零（不要到零，否则下次取气时仪器会闪灯报警）。

2.三氧基本自血疗法（MAH）的主要操作流程

（1）准备三氧反应袋：①刀片轻轻割并拧开反应袋注气孔的保护帽（连有微泡发生管）；②关闭三氧灌注管的滚动阀门，连接管道（小心勿刺穿管壁）；③拧开反应袋注液孔保护帽，出血通道连接针由孔刺入反应袋（小心勿刺穿管壁），使抗凝药充盈整个出血管道；反应袋注气口与微孔滤器连接；④100ml生理盐水一瓶按输液准备，吊于输液架上，并排好液体。

（2）患者准备：①选取穿刺静脉，扎止血带，皮肤消毒、用专门配备的穿刺针静脉穿刺、固定；②打开输液调节器，轻晃动反应袋使血液与抗凝药混合，反应袋放于电子秤上，缓慢采集50ml或100ml血液（电子秤称量）；③松开止血带，关闭调节器停止采血，转换为生理盐水缓慢静脉滴注。

（3）取三氧操作：①轻按下三氧浓度10～50（μg/ml）按钮（显示灯亮），等候显示屏上显示三氧浓度；②轻转微调旋钮使三氧浓度在显示屏上达到医嘱要求浓度范围内；③准备专用50ml注射器，抽动注射活塞，然后归位到刻度零位；④打开三氧取气窗盖，注射器乳头小心垂直插入三氧取气口，双手渐用力垂直下压注射器即开启了三氧取气口阀门，使三氧混合气体自动缓缓顶起注射器活塞至50ml刻度；⑤双手小心缓慢垂直上提注射器脱离三氧取气口，即刻倒转注射器，使注射器口向上，同时关闭三氧取气窗盖，按下三氧生成关闭按钮（红色）。

（4）血液三氧混合操作：①将反应袋注气口滤膜接口与三氧注射器相连，打开三氧灌注管球阀，使反应袋中注气管出气口淹没于血中；②缓慢（1min）注射完50ml三氧/氧气混合气体至反应袋中，可见众多微气泡形成，边注气边轻晃动血液，注射完毕后关闭三氧灌注管球阀。

（5）血液回输：①反应袋高吊挂于输液架上，将入血输入管拔除弃于黄色污染垃圾桶中，连接上生理盐水通道，打开调节器，使血液回输入患者体内；②反应袋中无血液后换上生理盐水冲管，再拔除穿刺针；嘱患者压迫止血休息10min，输血（液）器弃于污染垃圾桶中。

（6）结束所有治疗后，关闭氧气阀门，按下制三氧钮，使氧气压力表接近回零（不要到零，否则下次取气时仪器会闪灯报警）。

（7）禁忌操作：①气体静脉直接注射；②气体动脉直接注射；③高压给药方式。

【适应证】

1.急（慢）性病毒性肝炎。

2.单纯疱疹和带状疱疹。

3.皮肤溃疡（创伤、糖尿病皮肤溃疡）。

4.脑卒中。

5.溃疡性结肠炎。

6.风湿性关节炎。

【禁忌证】

1.G-6-PD缺乏者（蚕豆溶血病）。

2.未控制的甲状腺功能亢进。

【优点】医用三氧具有安全、多作用效应、疗程短、副作用少的特点。对肝炎治疗有人把三氧比喻为：相当于当前抗病毒药物＋降酶退黄护肝药物＋免疫调节药物的总和。很有可能成为与干扰素、核苷类似物完全不同的、更加安全、适应证更广和更有效的第三类治疗方法。

【护理】

1.患者准备。第一次三氧直肠治疗患者，护士应向患者做好宣教解释工作，让其了解三氧治疗的目的、过程和注意事项，缓解患者的紧张心理，并配合操作过程。

2.环境准备。尊重患者，治疗过程要注意关闭门窗，用屏风遮挡。

3.室内应清洁安静，保持良好通风，严禁吸烟或使用明火；严禁在治疗室内使用乙醚、环氧乙烷等易燃易爆气体；不能用过氧乙酸喷雾消毒该室内空气。

4.非指定操作人员严禁动用三氧治疗仪；发现故障应由负责人及时与厂商联系维修，严禁自行打开仪器面板。

5.保持治疗仪清洁，严禁戴污染手套操作仪器，尤其是要注意取三氧嘴的清洁保护；用三氧操作后及时关闭取三氧嘴窗盖，严禁用液体清洗三氧取气口。

6.及时关闭三氧发生按钮，剩余三氧要及时通过仪器回收转化，防止大量三氧泄露空气中；大量三氧泄漏时，要关闭三氧发生器，及时疏散室内人员，治疗室加强通风，直到三氧浓度降到安全范围。

7.严禁三氧直接血管注入；严禁高浓度三氧通过呼吸道吸入。

【并发症的预防及护理】三氧治疗并发症较少，是一项较安全的治疗方法，治疗过程中应根据个体情况调节滴注速度、治疗时间。对有严重痔疮者，在肛门处应先用液状石蜡棉球润滑并轻轻将肛门分开再插入探头，以防痔疮破裂出血。操作时动作宜轻柔，以防损伤肠壁，治疗应时常询问患者有无腹胀等不适，发现管道堵塞要及时处理，防止肠腔压力增高。如患者有腹痛现象，可依患者个人情况及主诉，调整直肠灌入三氧的浓度，以达到最佳治疗效果。

【健康指导】三氧治疗是一种安全、经济和高效治疗肝炎的方法，患者一般无需住院治疗，可直接门诊治疗随访。

1.三氧在空气中的浓度达到0.2mg/m3时对人体有害，所以治疗过程中要严格遵守操作规程，避免臭氧外泄，室内保持通风，患者治疗时禁止吸烟。

2.患者初次治疗结束，应嘱患者按压穿刺部位10min以上，PT延长者，应按压更长时间，以免出血。

3.向患者交待下一次治疗的时间，一般为初始治疗第1个月每周3次（隔日1次），治疗第2～3个月每周2次（隔3d1次）。

4.嘱患者要禁酒，保持良好心态，持之以恒、积极配合，才能保证疗效，以取得满意的效果。

5.患者治疗期间每个月要检测肝功能、乙肝病毒定量、乙肝两对半，以便医生根据检查结果判断疗效，制定三氧治疗计划。整个疗程治疗结束后半年内，患者应每隔1，2，3个月检测肝功能、乙肝病毒定量、乙肝两对半。如有不适，及时门诊就诊，以免延误病情。

（杨淑玲）