高血压性脑出血是危及患者生命的常见病，起病急，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点。单纯内科保守治疗时中、重度患者疗效差，而传统外科开颅清除血肿则创伤大，尤其对年老体弱高龄患者难以承受。自1989年Auer LM率先引用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血新途径以来，经过16年的实践与探索，使高血压脑出血微创治疗迈出了可喜的步伐。
【目的】颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是利用特制的穿刺针钻颅，快速建立清除血肿的硬通道，并通过血肿粉碎器、生化酶技术达到清除血肿的目的。
【原理及作用机制】高血压脑出血多见于粟粒状动脉瘤破裂出血，出血30min形成血肿，其周围脑实质发生海绵样变，形成海绵层。6h后血肿周围组织广泛性缺血，紧靠血肿的脑组织坏死，形成坏死层，在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层。12h后，坏死层和血管外出血层融合成片。而微创血肿穿刺抽吸引流术操作简单，能在最短的时间内为患者进行血肿抽吸引流，中断血肿对脑组织的继发损害，减轻脑水肿、降低颅内压，同时由于术后血肿腔内残留薄层血块，可以预防残腔再出血的危险，这样就增加了抢救机会，改善了预后。对于基底节区出血量＞40ml者，随时有脑疝发生，尽早清除血肿，充分减压是救治的关键。微创颅内血肿清除术是立体定向手术与颅内血肿清除术相结合的产物。它既避免了手术引起的组织损伤和功能障碍，又较为及时地降低了颅内压，减轻了因血肿引起的继发性病理改变，为脑出血的治疗开辟了新的途径。
【用物准备】
1.手枪式充电电钻。
2.根据血肿深度选择相应规格的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针。
3.一次性5ml注射器2支及10ml注射器1支。
4.无菌引流袋1个。
5.颅内血肿穿刺引流手术包。
【操作方法】
1.微创血肿穿刺点定位 根据头颅CT片确定血肿最大的层面距OM线的实际高度，再用标尺测出前额距血肿中心的距离，该距离与层面线上高度的交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离即为选用穿刺针的长度，穿刺点要避开重要血管及皮层重要的功能区。
2.微创血肿穿刺过程 采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，将头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者体位，常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出。一般首次抽吸50%，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1mg＋生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50ml＋尿激酶25万U＋肝素12500U，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂3～5ml，保留4～6h后开放引流，2～3/d，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。
3.血肿抽吸量一般遵循的原则 手术时机在超早期尽量少抽，以适当减压为目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血肿量＜60ml首次抽取2/3～3/4，＞60ml者掌握在1/2～2/3，以防抽取过多诱发出血。
【适应证】
1.脑出血量：幕上出血量在20～80ml，幕下＞10ml，脑干出血＞3ml。
2.意识状况分级：Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级如心率、呼吸平稳，应作为手术指征。
3.出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮质下出血。
4.血肿破入脑室：是脑室引流的指征。
【禁忌证】
1.年龄在70岁以上。
2.脑出血量＞80ml，且脑室内有较多积血。
3.一般情况差且伴有多种严重疾病。
4.有继续出血倾向或合并出血性疾病。
5.病情严重且合并脑疝者。
【护理】
1.术前护理
（1）心理护理：对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，以达到配合好手术及术后护理的目的。
（2）做好各种术前准备：包括建立静脉通道；遵医嘱使用药物将血压调整在适合的范围；配合CT检查；采集静脉血进行常规检查；肌注术前针或遵医嘱使用镇静药、抗生素；留置导尿管并保持其固定、通畅；保持呼吸道通畅，凡有呕吐者均要认真清洁口腔，减少吸入性肺炎的发生；做好头部备皮，严防损伤头皮，以防继发颅内感染。
（3）签署知情同意书。
2.术中护理 做好生命体征的监测，特别要注意观察患者神志、瞳孔的变化、肢体活动情况等，如发现病情严重，出血量多或并发脑疝时应做好开颅准备。
3.术后护理
（1）生命体征的观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，脑出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，经常更换部位，防止冻伤，必要时可采取人工冬眠疗法以有效的降低机体代谢，特别是脑组织的代谢，有利于患者的康复。注意观察颅内压的变化，若颅内压增高时，机体内保证足够的脑血流量就通过增高血压来提高脑灌注压而使血压升高。因此，当血压升高时，应用甘露醇降低颅内压后，血压自然下降，当经降颅内压无效时再用降压药。
（2）瞳孔、意识的观察：意识的变化是判断病情及预后的重要指标，当患者意识状态恶化或出现躁动时，应注意查找原因，是否继续出血、血压高或引流管堵塞等。瞳孔的观察对脑出血尤为重要，应密切观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如发现异常应尽早处理以免发生脑疝。
（3）术后患者未清醒前，垫高其头部或将床头摇高30°，以利静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，对于躁动患者为严防垫床及其手抓引流管，应加床挡及保护带约束其双手。
（4）由于患者长期卧床易发生多种并发症，对神志不清者应将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时翻身扣背，有利于痰液的咳出，及时吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，减少肺部感染。当痰液黏稠时可给予生理盐水20ml＋沐舒坦15ml雾化吸入，每天2次。加强口腔护理，用生理盐水棉球擦洗，每天2次，预防口腔炎。按时翻身（在不影响引流管的前提下）经常按摩局部受压部位。搬动患者时避免推、拖、拉，动作要轻柔。保持床铺平整干燥，预防压疮发生。
（5）保持引流管通畅，引流管置于穿刺部位以下10～15cm处，将其固定于床头。患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部做适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中，动作应轻柔缓慢，注意不要牵拉引流管，防止引流管脱落。及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。
（6）若血肿未液化，血凝块堵塞引流不畅时，给予尿激酶1万U加生理盐水5ml随管注入后夹闭引流管，待30min后放开，每天1次，以溶解血凝块保证引流管的通畅。尿激酶是一种纤溶酶激活物，有较强的溶解血块作用，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，无抗原性及毒性。小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用，体外血凝块分解实验证明，4h对血凝块的分解作用可接近完全。
（7）每天更换无菌纱布及引流袋，保持局部干燥清洁，并做好引流液的记录。
（8）注意观察引流液颜色，引流颜色正常时，呈暗红色，比血液稍稠。如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中混有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能。
（9）当引流量与血肿的比例基本相符时，一般在置管2d内如无引流液即可拔管。拔管时间一般为3～10d，拔管时，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。对有脑脊液流出者，要随时观察辅料是否干燥，如湿润后，要立即更换纱布，如发现纱布湿润并呈鲜红色，可能有再出血，应立即通知医生。
（10）做好生活护理，保持大便通畅，避免排便时用力过猛而致血压突然上升引起再出血。给予足够的水分和富于营养的高蛋白，低热量的流质饮食。神志不清者给予插胃管鼻饲饮食。
【并发症的预防及护理】高血压脑出血微创血肿穿刺引流术后并发症主要是脑组织再出血的预防和处理。脑组织再出血多发生在术后8h至4d内。最常见为原血肿腔内再出血，临床报道在4%～16%。目前认为再出血的原因为①高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变，甚至动脉粥样硬化斑，血管硬、脆，缺乏弹性，容易破裂出血。还有学者认为，高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤，当血压骤然升高时可破裂出血。②血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢，血肿壁尚未形成。③抽血时间过早或过量，或速度过快，损伤了血肿腔周围的脑组织。④术后血压控制不理想，患者躁动不安，血肿凝固时不恰当使用尿激酶等。⑤呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血，患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻，故昏迷患者宜及早行气管切开。⑥情绪与排便因素：患者意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理，加之对疾病的认识不足，极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动，或排便用力过猛诱发血压骤然升高，导致再出血。⑦凝血功能障碍：高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常，术后易再出血。
再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内，能防止出血事件的发生，一般术前将血压控制在（17.3～20）/（10.7～12.7）kPa［（130～150mmHg）/（80～95mmHg）］比较稳妥。研究表明，高血压脑出血再出血常见于舒张压＞12kPa（90mmHg）的病例，而舒张压＜9.3kPa（70mmHg）的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静药，防止躁动，严密观察生命体征变化及引流管液的性状，加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除，无阻力抽吸、等量置换的原则，术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施：立即停止抽吸，局部应用止血剂，3℃冰盐水5ml＋肾上腺素0.5mg或巴曲酶1KU＋盐水10ml反复冲洗血肿腔，安放可靠的引流管，若观察出血严重，止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。
【健康教育】高血压脑出血微创血肿穿刺引流术后24h开始行肢体功能锻炼，循序渐进，运动量由小到大，先由被动运动到主动运动，术后1～2周患者如意识清醒，生命体征平稳可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练，下床锻炼时由陪护者搀扶以防跌伤，活动量以患者不疲劳为度。
（王静新）
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