高血压脑出血是指由于高血压合并动脉硬化引起的非外伤性脑实质出血，该病占脑卒中的20%～30%，占脑出血患者的70%～80%。高血压脑出血的常规治疗是采用内科保守疗法，但治疗效果一直未有明显改善。目前，医学界普遍认为手术治疗中、重型高血压脑出血可降低死亡率及减轻病残程度，增强存活者的生活能力。从常规的开颅血肿清除到钻颅血肿穿刺引流，高血压脑出血的外科治疗正朝着微创伤、早期甚至超早期手术的方向发展。近年，由于脑室镜技术的快速发展，利用神经内窥镜技术治疗高血压正成为国内外最新的一种治疗手段。
【目的】利用电子脑室镜对中、重型高血压脑出血进行脑内血肿清除术，达到消除脑出血，减轻高血压症状的目的。
【用物准备】
1.软性电子脑室镜 目前世界上最先进的软性电子脑室镜，外径3.8mm，具有工作通道及冲洗通道，光学清晰度可以和硬性脑室镜相媲美，配备有显微剪刀、活检钳及双极电凝，操作时对脑组织损伤极小，可以通过极狭小的空间，尤其适合婴幼儿患者。但软性镜对操作者要求较高（图8-3）。
图8-3 软性电子脑室镜
2.硬性脑室镜 外径6.8mm，配有各种显微器械，如活检钳、剪刀、双极电凝等。优点：光学清晰度好，直观、易于操作掌握。缺点，在脑室内不能转弯，对脑组织损伤较大，需要较大操作空间，易损伤血管导致出血（图8-4）。
图8-4 硬性脑室镜
3.脑室镜配用手术器械一（图8-5）
（1）活检钳。
（2）组织钳。
（3）剪刀。
4.脑室镜配用手术器械二（图8-6）
（1）软性活检钳。
（2）软性组织钳。
（3）软性剪刀。
图8-5 脑室镜及手术器械
图8-6 脑室镜及手术器械
5.电凝器（双极，图8-7）
6.VE-Ⅲ型直视式脑室镜（图8-8）
图8-7 电凝器
图8-8 直视式脑室镜
（1）03，0°内镜。
（2）镜鞘。
7.VE-Ⅱ型侧视式脑室镜（图8-9）
（1）6°侧视式内镜。
（2）镜鞘。
图8-9 侧视式脑室镜
【操作方法】于发病4～24h内采用锁孔入路行脑内血肿清除术。头皮切开3～6cm，选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管进行穿刺。明确血肿位置后循穿刺通道导入内镜和导鞘，在电视监视下行血肿清除。调整内镜的角度和方向，清除各死角的血肿。有活动性出血时用工作通道插入双极电凝止血，血肿清除达80%以上，达到减压即可。止血满意后取出内镜，血肿腔内置引流管，便于术后用尿激酶引溶冲洗。术后即刻复查CT，了解血肿残余量与有否再出血。
【优点】
1.创伤小，在直视下操作，可尽量减少对正常脑组织的损伤。
2.视野开阔，能发现死角处的血肿和小的出血点，能在直视下彻底止血。
3.内镜对穿刺道脑组织的挤压小，在退出内镜时能及时发现和处理穿刺道的出血，减少术后再出血的发生。
4.术中能一次有效地清除脑内血肿，避免盲目过度抽吸和反复冲洗造成对脑组织的损伤。
总之，脑室镜辅助治疗高血压性脑出血的主要优点在于创伤小，操作简便，手术时间相对缩短，可早期清除血肿以利于神经功能恢复，大大降低了病死率和致残率（图8-10，图8-11）。
图8-10 患者入院时颅脑CT片
图8-11 神经内镜术后1周复查颅脑CT片
【护理】
1.术前护理
（1）心理护理：对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，以达到配合好手术及术后护理的目的。
（2）做好各种术前准备：包括建立静脉通道，遵医嘱使用药物将血压调整在适合的范围，配合CT检查，采静脉血，做常规检查，肌内注射术前针，留置导尿管并保持其固定、通畅，保持呼吸道通畅，凡有呕吐者均要认真清洁口腔，减少吸入性肺炎的发生。做好头部备皮，严防损伤头皮，以防继发颅内感染。
2.术中护理 密切观察患者的生命体，特别是注意观察患者神志、瞳孔的变化、肢体活动情况等，如患者病情加重，出血量过多或并发脑疝时应遵医嘱做好开颅准备。
3.术后护理
（1）一般护理：①体位，抬高床头15°～30°，有利静脉回流，以减轻脑水肿降低颅内压；②保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧，定时翻身、拍背，及时吸痰，保持呼吸道通畅；③给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，保持大便通畅；④基础护理，做好口腔、皮肤护理，按时翻身、按摩皮肤受压部位，预防压疮。
（2）病情观察：①密切观察生命体征的变化，定时测量血压，防止血压过低而降低脑血流灌注，避免脑组织缺血缺氧；②避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等；③意识状态的监测：应注意观察患者瞳孔的大小，对光反射，动态观察意识的变化，并做好记录，意识障碍加重应及时报告医生查找原因，常常应考虑到颅内再出血或机体其他脏器功能受损；④密切观察有无颅内压增高症状，如头痛、呕吐、视物模糊等。
（3）引流管护理：引流平面高于穿刺点15cm，防止引流过度发生低颅压，幕上血肿应用液化剂后一般关闭4h后开放，若中途出现意识障碍加重或其他异常变化，应及时开放引流，幕下血肿注入液化剂后只能开放引流，不能夹闭引流，严防脑疝发生。记录好引流量和注入液化剂的量，保持出多入少。消毒穿刺部位，1/d，并更换敷料和引流袋，患者头部不可过度活动，防止引起穿刺针移位，引流管脱落、折叠等。
（4）康复护理：患者术后大多遗留不同程度的肢体及语言功能障碍，在康复期间向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心，为其回归社会创造条件。康复训练应尽早开始，先协助患者简单训练，然后循序渐进让患者做些既有趣又力所能及的事情，使其感到生活乐趣，充满信心。脑出血术后患者多有语言功能障碍，进行语言训练时，应从单音字开始，再结合手势、图片、音乐等，提高交流能力，减轻患者痛苦。有的患者因病程长而产生焦虑、急躁情绪，护士应关心、体贴患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
【并发症的预防及护理】
1.上消化道出血的防治及护理 凡不能进食者均留置胃管，定时抽取胃液观察有无出血，注意观察患者大便性状，若有异常应随时检查大便隐血试验，及时使用奥美拉唑等制酸药，防治消化道出血。
2.多器官功能衰竭的防治及护理 由于高血压脑出血患者多是老年患者，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。护理方面应注意观察患者是否发生多器官功能衰竭，当患者出现心功能不全时，心率、心律、呼吸、血压常先出现变化，护士应抓住些变化及时向医生反馈信息，以便及时诊治，值班护士要及时掌握和了解患者心电监护和心电示波情况，有异常及时报告医生。密切观察患者尿量，准确记录出入量，动态了解尿素氮、肌酐、尿比重，严防肾功能不全。
【健康教育】指导患者及家属避免一切可引起患者颅内压增高的因素，同时注意监测血压，使其血压维持在正常值范围。常见引起颅内压增高因素包括排便用力、喷嚏、情绪激动等，便秘者可多饮水，每天清晨空腹饮温开水1杯，可以刺激肠蠕动，帮助排便，必要时也可应用开塞露、液状石蜡小剂量灌肠，防止便秘，确实做好安全宣教。
（王静新）
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