脑动脉支架置入成形术

脑血管病是全球三大死亡原因之一，随着脑血管的发病率逐年增加，其防治越来越引起人们的关注。研究证实，颈动脉或颅内动脉严重狭窄是造成缺血性脑血管病的主要原因之一，而脑动脉严重狭窄发生中风者八成以上是毫无预警也就是无症状的。这些患者30%～40%在4年内会因为中风而死亡。

【目的】颈动脉支架置入术是一种解决脑动脉狭窄、预防脑中风的有效方法，脑动脉支架置入成形术是一种有效治疗脑动脉狭窄的新技术。

【原理及作用机制】以远端保护伞为例，它是用高技术生产的精密器材，在对狭窄部进行颈动脉狭窄治疗前，先将这一装置送到狭窄部远端，在那里释放形成一只像雨伞一样的滤器，伞上的小孔允许血液通过，但稍大的颈动脉狭窄斑块、血栓则被挡住，颈动脉狭窄操作完成后保护伞可以像雨伞一样收拢，将收于其中的斑块、血栓带出。

【操作方法】

1.股动脉穿刺，参照之前造影结果，送入导引导管和微导丝。

2.将微导丝通过狭窄处，若带保护伞，将伞在狭窄处远端撑开。

3.顺微导丝将球囊送达狭窄处，扩张球囊，把动脉狭窄处撑开，满意后撤出球囊。

4.顺微导丝将支架送至狭窄段，调整支架位置使其完全覆盖狭窄段后，释放支架。

5.再造影，若狭窄扩张满意，撤出导丝，手术完成。若不满意，可再球囊扩张。

上述过程可简述为：置入微导丝撑开保护伞预扩张置入支架后扩张完毕。

所需器材包括：微导丝；保护伞；球囊；支架等。

【用物准备】

1.穿刺针　活检穿刺针（图8-12）、血管穿刺针、其他穿刺针。

图8-12　活检穿刺针

图8-13　导管鞘

2.导管　常规造影导管、微导管、球囊导管、特殊导管。

3.导丝　常规导丝、超滑导丝、交换导丝、特殊导丝。

4.导管鞘　普通导管鞘（图8-13）。

5.永久或暂时性留置物

【适应证】

1.动脉硬化性颈动脉狭窄。

2.外伤性、医源性颈动脉狭窄。

3.颈动脉夹层动脉瘤。

4.颈动脉血栓闭塞脉管炎。

5.颈动脉内膜纤维组织形成不良。

6.肿瘤压迫性颈动脉狭窄。

7.动脉内膜切除术治疗后再狭窄者。

【禁忌证】

1.颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞。

2.颈动脉完全闭塞及动脉严重纡曲的患者，导管不能到位。

3.血管狭窄长度超过10cm。

4.有出血倾向或严重凝血机制障碍者。

5.恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时。

【优点】创伤小，恢复快，一般不需要全身麻醉，可治疗手术难以到达的病变。特别适合于高龄或全身状况较差者。

【护理】

1.术前护理　患者术前准备十分重要，通过完善各种检查，有利于评价手术风险，指导治疗与护理。

（1）完善各种检查：术前行颈动脉B超、TCD，MRI及MRA检查，了解动脉狭窄情况及其与临床症状的相关性。并检查血常规、生化全套、纤溶全套、血型和血交叉、心电图、胸片等。

（2）心理准备：由于脑动脉支架置入术是新开展的一种治疗方法，患者常常对此缺乏了解，我们将查阅的各种资料做成图片，并运用掌握的知识，给患者做宣教，消除患者的紧张心理。患者尤其担心的是手术能否成功，我们向患者简单介绍手术过程，并耐心细致地讲解手术的必要性、安全性、相关手术风险、注意事项及全方位的术前评估、并发症的处理等，让他们对手术有所了解，消除顾虑，增强信心。

（3）术前药物及一般准备：术前3d开始给予口服拜阿司匹林300mg/d和波立维75mg/d降低血小板聚集，保持低凝。术前1d双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，术前4～6h禁食水。术前30min地西泮10mg肌内注射，我们向患者交待服药的必要性，及服药后注意可能并发症出现（包括出血等），让患者保持稳定心态。

（4）指导术中配合及卧床排便练习：指导患者术中如何配合医生，术中穿刺侧肢体严格制动，造影时听从医生要求保持头位不动，以免影响拍片。告知患者造影剂进入体内时，可能会有发热的感觉，属正常情况。训练患者在病床上解大小便，学会能伸直下肢、抬高腰臀部放入便盆。

2.术中护理

（1）器械及物品的准备。

①准备穿刺插管所需要的器材及药品（局麻药、造影剂和肝素盐水）。

②准备好造影高压注射器。术中易出现血管损伤、微栓子脱落、血管痉挛、支架内血栓形成等并发症，特别是支架置入后，血管狭窄程度减轻，脑血流量增加，可能发生脑组织的过度灌注，出现脑水肿和脑出血，危及生命.故应备齐急救药品。常用抢救药（多巴胺、肾上腺素、硝普钠、阿托品）及罂粟碱、尼莫通、肝素、尿激酶等药物，防治术中并发症发生。如果患者在置入导引导管时出现颈动脉斑块脱落，致颈内动脉急性闭塞时，可立即给予罂粟碱、尿激酶溶栓，并给予尼莫通持续静脉泵入，可使栓塞部位畅通。

（2）病情观察：观察患者表情、生命体征、肌力、肌张力等及神经系统改变症状包括头痛、肢体抽搐、意识障碍等，做到及时进行抢救处理，发现异常及时报告医生并做好记录。

（3）保持输液通道通畅：管理好输液，保持静脉通道畅通，对肝素化患者根据手术时间及时追加肝素。观察动脉加压输液情况，随时补充压力。

（4）根据手术情况随时调整高压注射器的各项参数，如压力、总量、速率等。

（5）给予心理护理：安慰、鼓励患者，适量给予镇静药，保证手术顺利完成。

3.术后护理

（1）在制动穿刺侧肢体的情况下协助患者移动肢体，注意头部的固定，避免颈部过度扭曲。术后患者送入重症监护病房观察24～48h，予持续心电、血压监护，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化情况，观察患者有无头痛、恶心、呕吐以及肢体活动障碍等情况。绝对卧床休息24h，穿刺侧下肢制动12～24h，保持伸直位，股动脉穿刺部位加压包扎后沙袋压迫6～12h，注意观察穿刺处有无渗血、血肿形成，观察穿刺侧下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，及时发现排尿、排便困难及其他不适症状，做好相应处理并做好护理记录。嘱患者术后多饮水，以利于造影剂排泄。4h后可进半流质或清淡易消化卫生饮食，避免甜食以及奶制品，以免产气多、腹部不适而引起呕吐。

（2）根据支架置入部位的不同，遵医嘱将血压调控在适当范围。

（3）拔管处置：动脉鞘在术后3～4h后拔出，此间须密切观察穿刺部位有无渗血，同时制动术侧肢体，并在穿刺部位用无菌贴膜密封穿刺点及动脉鞘，防止动脉鞘脱落、折曲、污染。如发生迷走神经反射和出血，出现心动过缓、低血压、恶心、头晕、全身冷汗、面色苍白等，应立即给予阿托品、多巴胺等药物进行抢救，避免发生意外，拔管必须在心电监护下完成。拔出动脉鞘后局部加压包扎24h。同时观察穿刺部位有无渗血，周围皮肤有无瘀斑及皮下血肿。拆除绷带后嘱患者逐渐增加活动量，防止迟发性血肿的出现。

（4）嘱患者按医嘱正确服药，支架置入术后常规服用抗凝、抗血小板药物，服药期间注意监测有无肝、肾功能异常，定时进行凝血功能监测、白细胞计数、经颅多普勒超声（TCD）检查等，如有异常及时随诊。

（5）鞘管的护理：术后患者带短鞘回病房，严防鞘管打折、脱出、感染。定时测ACT，3～4h1次，当ACT在150～200s时可拔除鞘管。

【并发症的预防及护理】

1.血管痉挛或血栓形成　术前2h及术后常规给予尼莫通持续泵入以解除血管痉挛，向患者解释术后服用这些药物的必要性，使患者主动配合。护理：密切观察生命体征、神志瞳孔及神经系统定位体征等，定期复查颈动脉B超，TCD，观察血流通畅情况，做到及早发现处理。

2.术后高灌注综合征　颈动脉狭窄导致脑血管长期处于低灌注状态，为了维持正常脑血流，小动脉扩张，慢性血管扩张可导致自动调节功能障碍，无法适应颈动脉狭窄扩张后瞬时高血流量，产生脑高灌注综合征，其特征：典型的偏头痛，短暂的局灶性癫发作和脑出血，多在术后7d内出现。护理：严密观察生命体征、神志瞳孔的变化，控制血压在16/10.7kPa（120/80mmHg）左右，上下不超过1.3kPa（10mmHg）。当发现患者头痛不适、血压升高，神志变化，瞳孔异常时，应想到术后高灌注综合征可能，及时通知医生处理。

3.血管神经刺激引起迷走神经反射　如出现血压下降、心率减慢。护理：颈动脉支架进行颈动脉狭窄扩张时，会直接刺激颈动脉窦压力感受器，造成反射性心率减慢，血压下降，发现血压下降、心率减慢趋势，须考虑迷走神经反射可能，可预防性运用阿托品处理，动态观察生命体征，必要时用多巴胺、肾上腺素等。

4.股动脉穿刺处和全身出血　护理要点为观察股动脉穿刺处有无渗血、肿胀。穿刺肢体制动、监测足背搏动。穿刺部位加压包扎6h，术后24h内经常测双足背动脉搏动及双下肢皮温、色泽，嘱患者3～5d禁下床、咳嗽时用手加压伤口处，以防出血。观察有无牙龈、皮下出血，有无大小便颜色改变，以及突发的血压下降。

【健康指导】饮食宜清淡，以低盐、低脂饮食为主，多食水果、新鲜蔬菜，每餐不宜过饱。按时服药，定期复查，避免重体力活动，情绪稳定。指导患者不可大意，要及时复诊。