半导体氦氖激光血管内照射治疗护理

早在1965年，由苏联的科学家和1966年匈牙利的Mester分别通过动物实验和临床观察发现：使用氦氖激光照射生物系统，对生物组织有刺激作用，可止痛，消炎和促进血液循环，并且小剂量具有兴奋作用而大剂量则是抑制作用。自20世纪70年代起，东欧和原苏联，尤其是中国，将激光理疗广泛应用于临床，可用于治疗皮肤溃疡、骨关节炎、三叉神经痛、血管性头痛、类风湿关节炎、腱鞘炎、牙周炎、关节炎综合征、糖尿病等。并对弱激光辐照引起细胞功能的影响和治病生理作用进行大量研究，自从1960年7月美国梅曼学者研制出第一台红宝石激光器以来，多种激光器相继问世，20世纪70年代医用激光器被广泛用于临床各科，从发现低能量激光（low Power laser LPL）的激光治疗作用以来，各国学者深入基础和临床研究。1984年Wbab将体外血液照射改为静脉内激光照射治疗肢体闭塞性血管病，获得显著疗效，此后这项技术又被扩展到缺血性心脏病。20世纪90年代初我国研制了第一台低能量氦氖激光血管内照射治疗仪，进行了大量的基础和临床研究，1997年，北京医科大学第三临床医学院率先与香港圣马丽医院合作开展了低能量红激光腔内照射，预防冠状动脉介入治疗再狭窄的临床研究。于20世纪90年代初流行的低能量治疗实际上是另一种激光理疗的方式，它将氦氖激光（主要是波长为632.8nm的He-Ne激光器）由光纤通过留置针进入血管（静脉）内，光纤末端激光功率1～3mW，直接照射血液，以起到治疗作用，治疗“三高”效果明显，也能治疗不少疑难杂症治疗，激光临床应用继眼科后，1970年Bopohllha等应用氦氖激光治疗高血压等内科疾病，同时二氧化碳激光也获得较大发展，促进了激光在外科临床应用。1991年，我国第一台适合于临床应用氦氖激光血管内照射的治疗仪问世，使我国成为世界上继俄罗斯后第二个拥有这种治疗仪的国家，填补了我国医疗器械产品的空白。

【目的】氦氖激光照射治疗，对生物组织有刺激作用，可止痛，消炎和促进血液循环，可用于治疗皮肤溃疡、骨关节炎、三叉神经痛、血管性头痛、类风湿关节炎、腱鞘炎、牙周炎、关节炎综合征、糖尿病等。

【原理及作用机制】激光医学是现代医学的组成部分，激光具有多方面的生物效应，故在医学上已得到广泛的应用低能量氦-氖激光血管内照射（intravascular laser irradiation on blood；ILIB）是指不引起组织细胞损伤，能对局部和全身起到刺激、调节和活化作用的小剂量激光，在波长313～450nm，600～700nm，760～840nm时的ILIB能对组织产生最佳的刺激效应。主要表现在以下几个方面。

1.激活多种酶，包括糖代谢及线粒体呼吸链重要酶类，如琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶、NADPH氧化酶、磷酸化酶等，提高内源性胰岛素水平，促进糖的利用和ATP的产生，调节离子通道功能，恢复膜内外离子平衡和膜电位，纠正糖代谢引起的酸中毒和多元醇通路及电解质紊乱等。

2.纠正脂代谢异常，可使血清脂蛋白酶谱改变，提高脂肪的运输能力，使血脂下降，从而使膜稳定性提高，离子通道功能正常，恢复红细胞变形能力。有人等用放射同位素法观察30例ILIB治疗的缺血性心脏病患者血清脂蛋白酶的变化，发现其脂肪运输功能改善；红细胞胆固醇/磷脂比值正常化，从而使膜稳定性提高，离子通道功能正常，解除了由于膜脂异常引起的Na＋-K＋-ATP酶的抑制和膜流动性的下降，恢复红细胞变形能力，并减轻血小板和红细胞聚集性。

3.抗脂质过氧化，加速自由基清除，使细胞膜胆固醇和磷脂比例正常化，提高脂稳定性和膜流动性，能防止对生物膜系统的损伤，加速自由基的清除，维持体内脂代谢的平衡水平。

4.血液流变学性质，血流动力学和微循环的改善。大量的文献证实了ILIB可降低血沉，提高红细胞变形能力和膜流动性，降低血浆纤维蛋白原的水平，提高纤溶活性和内源性肝素水平，从而降低血液黏度，使血液处于低凝状态，加速血流，抑制血栓形成，改善血流动力学和组织微循环。研究表明，激光作为线偏振光其定向的附加磁场力使细胞构象改变，包括膜受体，膜表面电荷，膜脂质双层膜蛋白等改变，膜表面重新分布使其表面负电荷增加，从而使红细胞和血小板聚集性降低，血沉减慢，ILIB可使A1抗胰蛋白酶和A2巨球蛋白水平下降，从而激活纤溶，使血浆纤维蛋白原水平下降，内源性肝素水平的提高可与AT结合显著加强后者的作用，抗血小板聚集和磷脂的释放。

5.免疫刺激作用。ILIB可使T淋巴细胞数目及TH/TS比值升高，自发玫瑰花结形成数目增多，淋巴细胞转化率提高，中性粒细胞和巨噬细胞吞噬指数增加，免疫球蛋白补体正常化，循环免疫复合物水平下降。它通过改善免疫器官的血液循环，免疫细胞内酶活性增强，使其糖原及免疫球蛋白含量增高，交感肾上腺素系统活力增强，白细胞吞噬节作用，从而发挥全身免疫增强效应，提高抗生素疗效，提高血清杀菌活性，对癌细胞有抑制作用。

6.改善机体的中毒状态，增强体内超氧化物歧化酶的活性，降低体内中分子物质的水平和减少其他毒性物质的堆积，从而保护机体免受自由基以及其他毒性物质的损害。ILIB可清除体内的中分子物质，利于中分子物质的排泄，结合和减少，中分子物质不仅是尿毒症中毒的本源物质，尚参与多种疾病（如肝性昏迷、急性烧伤毒血症、心肌梗死、免疫抑制等），它可以控制红细胞生成，抑制血红蛋白的合成，控制糖原异生和DNA合成；控制白细胞的游走和吞噬活性；控制成纤维细胞的增强；控制淋巴细胞与绵羊细胞形成玫瑰花结；抑制多种酶活性；从而导致糖、脂肪、蛋白质和能量代谢障碍。ILIB有明显增加肾病综合征患者尿量和消除水肿的疗效，这种短期产生的效果不伴有尿蛋白减少和血白蛋白增加，由于抗脂质过氧化和改善血液流变学性质等多种生物效应，故对肾病综合征性水肿的治疗有帮助。

7.ILIB能加速神经冲动传递，活跃机体代谢过程和调节免疫功能，促进没有完全失去功能或在抑制状态下的神经纤维再生和修复，而使功能得到恢复，因而可调节自主神经功能紊乱引起的半身或半侧身出汗，这些作用是治疗缺血性脑血管疾病取得较好效果的主要原因。

8.ILIB有抗心律失常作用，其机制可能与其抗缺氧，激活能量代谢酶，改善血液流变学性质和心肌微循环及提高细胞膜稳定性等有关。ILIB可使淋巴细胞膜外层发生结构性变化，表层糖蛋白脱失，表面抗原受体暴露，免疫激活，加速组织代谢和氧化还原过程，促进损伤心肌组织再生修复过程。

9.ILIB可抑制蛋白水解酶活性，调节胰酶功能状态，而使抗胰蛋白酶活性升高，减少血和尿中淀粉酶含量，并使胰及肝特异性酶活性恢复正常，部分阻断了酶毒血症引起的多种毒性效应，并减少了毒性代谢产物的来源，能力增强，抗体产生增加，改善神经内分泌系统调节功能。

【用物准备】

1.种类　目前用于临床治疗的激光器有十几种，包括氦氖激光器、半导体激光器、掺铷钇铝石榴石激光器、二氧化碳激光器（图8-18，图8-19，图8-20）。

图8-18　氦氖激光器

图8-19　半导体激光器

图8-20　二氧化碳激光器

2.仪器特点

（1）采用触摸式面板，简化了操作程序，面板操作功能一目了然。

（2）输出功率稳定，电源适应性强。

（3）可根据需要预置定时（30min、45min、60min）。

（4）定时功能，届时自动停止激光输出，并伴有声与光报知。

（5）本机内装激光功率计。

（6）与一次性激光光纤针配套使用。

【操作方法】

1.备齐用物至床旁，向患者说明治疗目的，治疗中可能出现的自觉症状如发热、出汗、兴奋等以消除顾虑，积极配合治疗。

2.选择静脉。首选上肢肘正中静脉、贵要静脉或下肢大静脉。

3.常规消毒后用静脉留置针做静脉穿刺术，见血后用左手示指和拇指固定，轻压留置针管顶部，大拇指固定针套管，以防退出穿刺针芯时通过外套向外流血，针芯退出后，通过外套导管将激光针导入，激光针与外套导管密合好，以确保照射效果。

4.打开治疗仪的开关，将照射功率调至1.5～2W，程控控制时间为30min，每天照射1次，5～7d为1个疗程。

5.照射结束后，关闭电源，左手适当用力压住血管，连同激光针一起拔出。

【适应证】

1.缺血缺氧性血管疾病：冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、缺血性脑血管病、动脉硬化高血压栓闭性脉管炎、雷诺现象等。

2.神经系统疾病：脑外伤、脑血栓、脑梗死、脑动脉硬化痴呆、顽固性头痛、失眠、各种神经功能紊乱、神经分裂症及免疫功能低下类疾病：支气管哮喘、肺气肿、严重肺部感染、散发性脑炎、败血症、类风湿关节炎、银屑病、下肢静脉曲张、脉管炎等内分泌代谢疾病、糖尿病及其合并病症等。

【禁忌证】

1.严重血管性疾病患者，如血管畸形等。

2.严重出凝血障碍患者。

3.静脉炎患者。

【优点】实施血管内照射治疗时除完成一次普通静脉留置针穿刺外，无其他创伤治疗，患者在完成静脉输液的过程中同时完成康复治疗，观察疗效直接，易于接受。同时由于使用的是低能量激光治疗，不会因激光能量导致相关副作用，给患者造成不良影响。其特点是不引起局部照射部位的热效应，局部温度升高不超过0.1～0.75℃，不会引起局部组织的不可逆性损伤，但可诱发一系列生理生化改变，以达到调节机体功能治疗疾病的目的。多数患者在接受治疗时感觉精神好，伴明显的轻松感。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：对首次接受此项治疗的患者，护士应阅读病历，了解病史和发病经过以及相关的各种检查报告结果。给病人讲清楚治疗目的，介绍治疗过程中的配合要点及注意事项，说明治疗中可能出现的一些自觉症状（如发热、出汗、兴奋等）。神志清楚的病人常因针头过长而产生畏惧心理，加之针头外套管随针头同时穿进血管有一定的困难和疼痛，因此，熟练掌握操作过程中的每一步骤，迅速、敏捷、认真、负责的工作态度，才能消除病人的恐惧心理，争取病人的配合。

（2）做好操作前的物品准备：每次操作前应对所需物品：包括电源电压、插座和氦-氖激光治疗仪的电源插头，功率调节旋钮及输出功率大小等进行认真检查。输出功率是影响疗效的重要因素，在长期的使用中仪器应保持清洁、干燥，置于通风处。光导纤维和仪器的耦合部每次使用后用75%乙醇棉签擦拭，以清除污物，确保激光仪功率的有效输出。激光针每次使用后应彻底清洗，并将针管浸泡于2%戊二醛溶液中，使接头处露出液面，30min可达到消毒的效果，在使用前用生理盐水冲洗净激光针。

（3）操作前嘱患者排便、排尿。

2.术中护理

（1）操作步骤：患者取平卧位，首选上肢肘正中静脉或贵要静脉，必要时可选颈外静脉或股静脉、下肢大隐静脉等。调节输出功率，用激光功率器测量激光针末端的输出功率在1.5mW左右，将激光针置于灭菌纱布上备用。常规消毒皮肤，用一次性留置针穿刺成功后，为防止血栓形成，先静脉推注3～5ml生理盐水，如为高黏度血症患者，可先静脉滴注肝素钠生理盐水15ml，以每分钟15滴的速度静脉滴注。再用左手压住穿刺静脉，右手迅速拔出针芯，从导管内导入激光照射针，调整位置，使针与血管平行，勿照在血管壁上，并用胶布固定穿刺部位，其上覆盖灭菌纱布，保持相对无菌区，照射60～90min。在操作过程中应严格操作规程，认真作好消毒隔离，避免交叉感染，制定完善的规章制度是治疗的前提，对负责此项技术的护士，进行岗前培训，并做到人员相对固定，护士长定期检查各项制度落实情况。

（2）治疗过程中的护理观察：在治疗过程中应密切观察功率大小，以光圈的大小、亮度确定，若光斑直径小且灰暗应及时调节，在治疗的过程中，有个别患者出现轻度发热、出汗、兴奋等，属于正常现象。每5～10次为1个疗程，每天或隔天1次，第1个疗程结束后休息1周，可行第2个疗程。

（3）操作后护理：监测患者的血压变化，测血压2～4/d，如激光照射治疗后直接进行输液者，应加强输液巡视，观察输液管道是否通畅，并观察局部皮肤情况。如为直接拔除行激光血管内照射套管针者，由于刚行激光血管内照射血液循环加快，血液黏稠度下降，易引起穿刺部位出血，应适当延长局部按压时间。其次，应做好激光针的消毒隔离工作，套管针一次性使用，接头用2%戊二醛溶液浸泡30min后再用生理盐水冲洗后备用，在穿刺成功准备接激光针之前，可再用75%乙醇棉签擦拭。

【并发症的预防及护理】

1.光导纤维针折断　光纤针内芯脆性较大，勿锐角弯曲、用力拉扯，以免折断，光纤应保持光滑、清洁，避免摩擦，如发现末端粗糙或裂隙，则应更换新针。

2.交叉感染　应严格无菌技术，尽量缩短操作时间，减少污染、出血、血栓形成等不良反应。光导纤维针灭菌后方可使用，使用一次性静脉留置针。为了防止交叉感染，凡接受此疗法的患者，常规检查乙肝5项及肝功能，阳性者单独使用固定的激光针。每次治疗后光导纤维针置入2%戊二醛溶液内浸泡30min以上，再用生理盐水冲洗后置于灭菌盒里备用。

3.穿刺套管针口漏血　由于套管针进入血管后，针芯必须拔出，换光导纤维针进入血管照射，如果交换衔接过程方法不正确，势必发生漏血现象，特别是穿刺部位血管较粗或凝血功能差的患者。

处理措施：①穿刺前做好准备工作，仪器各部件连接妥帖，激光针导电备用。②选择正确的方法消毒皮肤，穿刺套管针穿刺进入血管后，将针芯与外塑套管轻轻旋开，左手将外塑套管继续徐徐送入血管1cm左右，同时右手将无名指按压在穿刺部位皮肤的外套管上，同时右手迅速将针芯退出，且左手示指与拇指将外塑套管向上背曲抬高50°以上，右手将光导纤维针迅速送入外塑套管固定旋紧。

【健康教育】

1.保护穿刺血管，在进行治疗的过程中，应注意防止穿刺针折断或穿刺针脱出。

2.告知患者及家属在ILIB治疗的过程中，出现轻度发热、出汗、兴奋等，属于正常现象，不必过于紧张。

3.选食低盐、低脂、低糖、低胆固醇食物。

4.加强适当的运动，避免治疗肢体的过度运动。

5.定期门诊复诊、复查，治疗原发疾病。

（王静新）