严重、大面积的脑出血，大量血液可涌入脑室，阻塞脑脊液回流，使脑室急剧膨胀，脑压升高，脑深部结构受压破坏，特别是压迫和刺激下丘脑及脑干引起高热及循环衰竭，甚至形成脑疝。随着时间推移，血液常可形成血凝块，其液化吸收常易引起蛛网膜粘连，妨碍脑脊液循环，况且脑表面蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）较第Ⅲ脑室及第Ⅳ脑室积血，更易引发脑出血、脑卒中等。对未能开颅引流或外科手术的重危脑出血患者，除了内科常规治疗外，及时行脑脊液置换治疗是挽救患者，促进功能恢复，减轻后遗症的有效措施之一。脑脊液置换术不仅可以置换出破入脑室及蛛网膜下腔的血液成分，起到间接引流作用，还可降低颅压，促进脑脊液循环，减轻血肿周围脑组织受压及血管的反射性痉挛，改善损伤区脑组织血液供应，有利于脑细胞修复及功能恢复，且可明显缓解脑膜刺激症状，预防脑室粘连，以减轻或防止继发性脑积水等并发症。
【目的】脑脊液置换术能尽快将蛛网膜下腔出血的血液清除，减轻蛛网膜下腔出血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，防止发生粘连，形成脑积水。
【原理及作用机制】颅内血管发生出血后，血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑内、脑沟、脑池等处的血凝块及血液积聚，纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的吸收和循环，蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，可发生粘连，形成脑积水。脑脊液置换术具有引流、冲洗、稀释血性及炎性脑脊液，减轻血性、炎性渗出物的刺激及降低颅内压作用；清除脑脊液的代谢产物，抑制组胺、5-羟色胺等介质的释放，可迅速缓解头痛、呕吐、脑膜刺激症状，缩短昏迷时间，明显降低脑血管痉挛、蛛网膜粘连、脑积水、癫
等后遗症的发生率。
【操作方法】脑脊液置换术前常规应用20%甘露醇、呋塞米等进行脱水以减轻脑水肿，应用钙离子拮抗药及常规止血药治疗，将血压控制在合理范围内。严格无菌操作，取腰3～4或腰4～5椎间隙为穿刺点，经腰蛛网膜下腔置腰穿刺针管，缓慢放出血性脑脊液6～10ml后，缓慢注入等量0.9%氯化钠注射液，数分钟后重复1次，每次置换总时间不少于30min，至脑脊液颜色转为黄色，压力降低，头痛症状减轻后停止，一般每次置换的总量为40～60ml，每天或隔天再置换，视病情置换2～5次。
脑脊液置换前要综合考虑以下述几个因素：
1.置换术不能减少再出血，有条件者应尽快对因治疗。
2.SAH患者未行病因治疗前，行脑脊液置换要慎重。
3.积血部位在中脑周池、桥池、环池或脑表面有积血块（特别是颞叶）的SAH，行置换术要谨慎。
4.当脑脊液压力过低，与临床高颅压表现不符时，慎行脑脊液置换术；置换前后一定要测脑脊液压力，警惕脑疝发生。
5.意识障碍明显，可能有颅高压者，慎行脑脊液置换疗法。
【优点】
1.减少流入脑表面蛛网膜下腔的血液，减少了脑血管痉挛的发生。
2.由于清除外伤后所致的脑脊液中的高蛋白含量或血液成分中的有害物质，疏通了第三、第四脑室，加快脑脊液的循环，促进脑细胞的恢复。
3.降低脑脊液的黏稠度，避免红细胞黏附于蛛网膜，且术后外伤性脑积水的发生概率也将减少。
4.减轻脑出血患者恢复期的头痛及腰腿疼痛。
【护理】
1.术前护理
（1）心理护理：由于SAH发病急，病情重，多数患者及家属有紧张和恐惧心理，并对脑脊液置换术有思想顾虑，担心和害怕置换术的风险和会留下后遗症等。护士应针对不同患者及家属的不同时期的心理障碍进行心理护理，多用积极的鼓励性语言告知患者及家属本病的病因、治疗原则、方法和预后、护理问题及措施，并说明置换术的必要性、疗效和方法，解除患者及家属的紧张、恐惧心理，以取得配合。
（2）同时协助医生与家属谈话，签腰穿手术同意书。
（3）保持操作室环境安静、清洁，紫外线空气照射30min，每天2次，严格消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程。
（4）备齐置换手术用物及药物，遵医嘱使用术前用药及观察药物疗效和不良反应，发现问题及时报告医生并协助处理，正确选择腰穿体位，使椎间隙增宽，便于穿刺。
（5）严密观察病情变化，治疗前对高血压患者给予降压药物，对具有精神症状或头痛剧烈致烦躁不安者遵医嘱可给予地西泮10mg肌内注射。
2.术中的护理
（1）严密观察患者的意识状态、生命体征和瞳孔变化，如发现患者瞳孔散大、意识不清、呼吸改变等脑疝症状时，立即停止操作，并配合抢救，紧急情况时可立即推入生理盐水5ml，并给予呼吸兴奋药及20%甘露醇125～250ml。
（2）协助医生准确测量颅内压，正确记录脑脊液置换液的出入量，量出为入，及密切观察脑脊液置换液的颜色变化。
（3）注意保持患者安静，对躁动不安者可适当约束四肢或遵医嘱使用镇静药物，如有咳嗽应先停止操作，固定好穿刺针，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
（4）密切观察患者的头痛症状，观察患者有无脑疝的先兆症使状，警惕脑疝及脑部再出血的发生；发现异常及时报告医生及时处理。
（5）注意患者保暖，防止受凉。摇低床头，使患者处于仰卧位，安置卧位时动作要轻缓，暴露穿刺部位，便于医生操作。
3.术后的护理
（1）绝对卧床休息3～4周，取轻柔薄的单枕平卧位4～6h，保持患者卧位的舒适。
（2）做好患者及家属的健康宣教：嘱咐患者及其家属应尽量减少刺激，预防脑部再出血的发生：包括保持室内安静舒适，做到病室内光线柔和、尽量避免噪音，减少不必要的搬动及检查，保持大小便通畅，保持心情平静，保持良好睡眠质量。
（3）密切观察患者的意识状态，保持呼吸通畅，摇高床头约30°，保持患者头稍抬高偏向一侧，防止误吸。加强巡视，早期监测，及时向主管医生汇报病情变化，以便早期诊断和治疗。
（4）拔出穿刺针后，局部涂碘酒并盖上无菌纱布，胶布固定，保持局部皮肤干燥，观察穿刺点有无渗血和感染。
（5）保持患者血压的平稳：高血压患者降压不可过快，收缩压不宜低于20kPa（150mmHg），避免血压忽高忽低而影响患者脑部的血液灌注.
（6）密切观察患者头痛的部位、性质及时间，头痛剧烈者可遵医嘱给予止痛药，抽搐患者遵医嘱给予解痉药物，常用的药物为尼莫地平。
（7）瘫痪肢体保持功能位，病情许可情况下，加强床边康复功能训练，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成。
（8）加强基础护理，做好饮食、皮肤护理，防止便秘，预防压疮和感染。
（9）保持患者安静，避免情绪激动、用力咳嗽等，以免诱发再出血等并发症。
【并发症的预防及护理】
1.呼吸道并发症 因患者机体抵抗力下降，长期卧床，咳嗽无力，痰液及分泌物排出不畅，易发生坠积性肺炎，应定时翻身叩背，鼓励患者咳嗽、咳痰，若分泌物黏稠不易咳出，应及时给予化痰药、行雾化吸入及吸痰等。
2.消化道并发症 急性期易合并消化道出血，应严密观察大便及呕吐物的颜色，如有异常及时送检，并及时报告医生。
3.再出血的预防 急性期遵医嘱使用止血药，以防再出血。做好健康宣教，避免一切可诱发再出血的因素，如用力排便、情绪激动，呛咳等刺激因素，嘱患者绝对卧床休息，保持室内安静，减少探视，切勿向患者讲述易引起激动的事，避免声光刺激，保证休息质量，以利自然止血和脑血管修复。保持大便通畅，预防便秘及尿潴留，避免用力排便导致再出血。
4.压疮的预防 鼓励和协助卧床患者定时更换卧位，保持全身皮肤清洁、干燥，翻身、叩背2h1次，按摩骨突及受压部位，必要时给予使用气垫床。
【健康教育】
1.饮食护理，保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者予以清淡、易消化、高维生素饮食，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息；神志不清、吞咽困难者应鼻饲高蛋白、高热量、高维生素饮食，每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。不能进食者给予插胃管鼻饲，保证每天热量。
2.心理护理，了解患者的心理活动，做好患者的心理护理，尽量满足患者的各种生活需求，给患者多讲与疾病相关知识，在治疗操作、生活护理、基础护理上千方百计为患者排忧解难，抱以同情心和耐心，对不同性格的患者采取与其相适应的心理护理，并树立战胜疾病的信心。
3.保持排便畅通，防止用力排便而引起再出血。向患者及家属介绍蛛网膜下腔出血的易复发性及预防措施，如不宜进行激烈的运动或重体力劳动，保持心态平和，避免情绪波动，监测血压，禁止吸烟和大量饮酒。
（王静新）
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