肿瘤放射免疫治疗技术

随着杂交瘤技术的发展，肿瘤放射免疫导向治疗作为一种系统的特异靶向性的肿瘤治疗手段，具有优于放疗和化疗对肿瘤细胞选择性杀伤的特点，正逐渐受到人们的重视。目前，放射免疫治疗（radioimmunotherapy，RIT）对霍奇金和非霍奇金淋巴瘤已取得完全缓解的疗效，在这种放射敏感的肿瘤中很低的放射剂量就有效。

【目的】通过放射性核素发射的β或α射线破坏或干扰肿瘤细胞的结构及功能，起到抑制、杀伤或杀死肿瘤细胞的治疗作用。

【原理及作用机制】利用针对肿瘤相关抗原的特异性抗体作为核素载体，用能释放β或α射线的放射性核素对其进行放射性标记，注入体内与肿瘤细胞相应抗原特异性结合，使肿瘤组织内浓聚大量的放射性核素，并滞留较长时间。放射性核素在衰变过程中发射出β或α射线，通过射线的辐射作用破坏或干扰肿瘤细胞的结构及功能，起到抑制、杀伤或杀死肿瘤细胞的治疗作用。恶性淋巴瘤对放射治疗高度敏感，应用单克隆抗体如抗CD20抗体对肿瘤细胞特异性结合，通过与抗体耦联的放射性核素释放的射线损伤与抗体结合的靶细胞的DNA，及靶细胞周围未表达靶抗原的细胞（旁观者效应），达到治疗淋巴瘤的作用。最常用的放射性核素为131碘（131I）和90钇（90Y），两者均释放γ和β射线。90Y释放的β射线能量较131I高5倍，射程相对较长，释放极少量γ射线，半衰期较短，因此可用于门诊病人。131I同时释放γ射线，因此对抗体-核素耦合物在体内的定位具有成像作用。

【临床应用】放射免疫治疗包括131I或90Y标记的抗CD20，CD19，CD22，CD52，CD33等单抗，已被美国FDA批准用于临床的有bexxar（131I-tositumomad）和zavalin（90Y-ibritumamod tiuxetan），2007年1月14日全球首个肺癌放射免疫治疗药物唯美生（131I）也在我国上市。

1.131I-rituximab治疗B细胞NHL　131I-rituximab每次剂量40～100mCi/100～200mg，标记后放射性活度35～90mCi；一般主张1/3瘤内注射，2/3静脉注射，2～3d重复1次。

2.bexxar治疗B细胞NHL

（1）首先的处理：减少甲状腺对131I的吸收：治疗前3～7d开始口服1%复方碘化钾溶液，每次10ml，3/d，治疗后再连续使用2周；预防过敏反应：在输注tositumomad前1h先口服醋氨酚650mg，苯海拉明50mg（或氯苯那4mg）。

（2）然后是先期静脉滴注tositumomab抗体450mg，持续60min。

（3）再静脉滴注131I-tositumomad　5mCi（35mg），持续20min。

（4）整体测量并计算治疗的个体化剂量：静脉滴注结束后第2，4，6，7日共4个时间点用SPECT测量131I-tositumomad在体内的存留率，计算全身吸收剂量达到75cGy所需注入131I-tositumomad的放射性活度（mGi）。

（5）在首剂试验用药前后的第7～14天之间，静脉滴注tositumomad抗体450mg，持续60min。

（6）按所需的放射性计算出静脉滴注需要的131I-tositumomad的量，经验值为57～153mCi。

3.zevalin治疗D细胞NHl

（1）第1日静脉滴注ibriitumomab250mg/m2。

（2）静脉滴注zevalin5mGi。

（3）SPECT整体显像。

（4）第8日再次静脉滴注ibritumomab250m/m2。

（5）根据血小板总数决定zevalin的用量。血小板在（100～149）×109/L时，注入剂量为0.3mGi/kg，血小板＞150×109/L时，注入剂量为0.4mGi/kg。

4.实体瘤的放射免疫靶向治疗

（1）131I-MIBG治疗肾癌：131I-MIBG3700～5550MBq（100～150mGi）溶于生理盐水500ml中，静脉滴注2h，可3～6个月重复1次。

（2）131I标记混合单克隆抗体（GL3、T9）瘤内注射治疗消化道肿瘤：混合单克隆抗体10～25mg，标记物放射性活度1924～2590MBq（52～70mGi），在内镜引导下往瘤灶内进行多点注射。

（3）131I标记混合单克隆抗体（S102，CL3，T9）瘤内注射治疗原发性肝癌：混合单克隆抗体量15～35mg，标记物放射性活度2035～2812MBq（55～76mGi），在B超或CT引导下往肝脏肿瘤瘤灶内进行多点注射。

【用物准备】

1.各种注射用具，如不同规格的注射器、输液器等。

2.铅衣、铅眼镜、一次性口罩、手套、帽子等。

3.各种放射性药物，如bexxar（131I-tositumomad）和zavalin（90Y-ibritumamod tiuxetan）等。

4.专用药物配置超净台。

【护理】

1.护理人员应了解患者接受的放射源的种类（内、外照射）以及其半衰期，要谨记辐射防护的三要素：时间、距离、遮掩。因为放射线的照射总量与照射时间成正比，也就是说，暴露于放射线下越久，身体所接受及吸收的剂量愈多，所以护理人员必须先制定好患者的护理计划，以减少与患者的接触时间。

2.内照射防护。防止吸入、食入和表面污染。

（1）放射性药物注射前，要认真核对注射器有无裂缝、注射器与针头、输液器与针头有无漏液，治疗盘内铺有吸水纸、塑料膜等，治疗盘为专用。

（2）药物配制须在净化工作台内进行。

（3）工作人员要穿铅衣、戴铅眼镜、一次性乳胶手套及戴帽和口罩。

（4）治疗后及时清理放射性污染物，将所用的废物废水收集在专用密闭容器内送到同位素污物室统一保管，10个半衰期后测定放射性强度减弱，方可处理。

（5）患者住专用病房，禁止探视，同室患者之间距离＞1m。

（6）鼓励患者多饮水、补液，日补液量多于2000ml，增加尿量，缩短放射性药物在体内停留时间，减少对正常组织辐射损伤。

（7）收集治疗后3d的尿液，内加防腐剂，放置在安全场所，后集中处理。

（8）定期检查血常规。白细胞、血小板减少者，要及时予以支持对症治疗。

（9）加强生活护理，保持三短六洁［三短：头发、指（趾）甲、胡须短；六洁：头发、口腔、皮肤、手足、会阴及肛门清洁］，嘱患者卧床休息。

（10）定时测量心率，血压每日3～6次。

3.外照射防护。从加强宣教、控制距离和缩短时间上进行防护。

（1）医务人员在查房、观察病情、做治疗时，尽量缩短在病房停留时间。

（2）严格交接班，让各班做好防护。

（3）医护人员如怀孕者，尽量不安排接触患者。

（4）给患者做好宣教，治疗后3d禁止探视，不得外出，可在病房内适量活动。

（5）治疗后24h内，禁止探视和陪护。

（6）工作人员定期体检，一般1年检查1～2次。

4.加强饮食护理，给予患者富含维生素、高蛋白质、高营养的食品，增强机体抵抗力。

5.安慰患者，耐心解释病情及治疗方案的必要性和需要注意的事项，解除患者的心理紧张和焦虑情绪，对于患者和家属提出的关于病情和治疗上的问题，应积极进行沟通，在沟通过程中应注意患者的反应，避免语言刺激。

【并发症的预防及护理】

1.全身反应　放射免疫靶向治疗引起的全身反应主要表现为全身体质改变及消化功能紊乱，如精神不振、身体衰竭、食欲下降、疲乏、恶心呕吐等。表现轻微者可不做处理，患者觉不可耐受时，应及时治疗，调整饮食、加强营养支持治疗，还可以配合中医中药辅助治疗。护士应对患者加强心理护理，鼓励和帮助患者消除心理障碍，适应治疗。因为精神过度紧张会加重放免治疗的毒副反应。

2.口腔黏膜反应　用药前向患者宣教注意口腔卫生的重要性，每次饭后及睡前应漱口或刷牙。以降低口腔黏膜炎的发生。如出现口腔黏膜炎，可给予处理。①轻度：患者口腔黏膜稍有红、肿、红斑、充血、唾液分泌减少、口干、轻微痛及进食略少。此期，告知患者用软毛牙刷刷牙，生理盐水含漱，进软食，勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣刺激性食物，戒烟酒，同时可服用清热解毒类药物，如牛黄解毒片等。②中度：口咽部明显充血水肿，斑点状白膜和溃疡形成，有明显疼痈及吞咽痛，进食困难。此期护士应根据患者口腔pH选择适宜的漱口液。每日8～10次，含漱2min，并且口腔喷药，常用的有：双料喉风散、金黄散等，保护口咽黏膜、消炎止痛及促进溃疡愈合。在进食前用2%利多卡因喷雾或含漱止痛，此外还可含服1∶1维生素B12漱口液（配制方法：针剂维生素B125mg加10ml生理盐水）解决由于疼痛影响进食、进水的问题。鼓励患者大胆进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，酌情静脉滴注抗生素，补充所需营养，如氨基酸、葡萄糖、维生素等。③重度：口咽黏膜极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，溃疡加重并有脓性分泌物，剧痛不能进食水并偶有发热。此期需暂停治疗，加强口腔护理，4/d，清除脓性分泌物，督促患者漱口8～10/d，同时予以相应抗生素治疗，并观察溃疡变化情况，为防止真菌感染，可加服制霉菌素（50～100）×106U/d，静脉补充高营养如氨基酸、白蛋白等，促进溃疡愈合。总之，只有根据不同的黏膜反应期选择合理的口腔黏膜护理方式，才能有效缓解放射性黏膜反应，减轻患者的痛苦。

3.骨髓抑制　放射免疫靶向治疗可引起骨髓抑制，致使周白细胞、血小板下降。为防止骨髓抑制：①严格掌握适应证，治疗前检查血常规及骨髓情况。②治疗期间注意观察患者血常规变化，隔日1次复查血常规，如果白细胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L，应暂停放免治疗，并给予升白细胞、升血小板药物支持，如C-CSF，GM-CSF和IL-11，必要时输新鲜全血、血小板等。同时适当调整放免治疗的频率和剂量。③当白细胞低于1×109/L时，采取保护性隔离，住层流病房，防止交叉感染。病房用紫外线或臭氧消毒30min，2/d，严密监测体温变化，出现感染征象时予以抗生素治疗。④血小板降低时需注意预防出血，嘱患者卧床休息，加用床挡，协助生活护理，防止磕碰，各种注射拔针时局部按压3～5min，护理操作动作轻柔，防止损伤皮肤。

4.胸闷、气促　应及时采取对症支持治疗，可酌情静脉应用肾上腺皮质激素或通过给予低流量吸氧、雾化吸入等方式缓解症状，中医中药治疗以养阴清肺为主，护理上应加强巡视，注意肺部呼吸音变化，适当变换体位等。

5.恶心、呕吐　做好宣教，消除患者紧张情绪，进高蛋白、高热量、易消化食物。减少不良刺激，保持病室空气新鲜、环境整洁、无异味。患者呕吐物及时倾倒，协助患者漱口，清洗面部，可取新鲜柠檬切片放于患者鼻部闻吸，并取舒适卧位。反应严重者要及时输液，纠正水、电解质紊乱，酌情减少剂量或暂停治疗。

6.预防甲状腺功能低下　用药前1周至用药后2周连续服1%复方碘化钾溶液，每次10～20ml，3/d，以保护甲状腺。

7.变态反应　用药前30～60min给予苯海拉明40mg肌内注射，预防变态反应。及时做好宣教，解除患者焦虑情绪，让患者有充分的思想准备。

【健康教育】同肿瘤分子靶向治疗护理的健康教育。