促进切口愈合

手术部位的评估包括检查切口的对合情况及邻近部位缝合的完整性，有无发红、变色、温度改变、肿胀、触痛及引流。同时，还应观察切口周围有无胶布过敏或绷带固定引起的损伤。外科手术切口的愈合经历3个阶段：炎症期、增生期和成熟期。不同切口的愈合机制也不同，有一期愈合、二期愈合和三期愈合。为促进切口愈合，护理干预还包括对手术引流的管理及换药。

（一）引流管护理

引流是指在缝合切口前放置的起到吸引作用的开放或闭合引流。引流的目的是引出可成为细菌生长温床的血液和渗液。在负压吸引中，持续的小负压可增强引流效果并使皮瓣与深部组织紧贴，以消除死腔。

在术后恢复过程中，出血的危险将逐步减少，但是在引流部位则仍可能发生。因此，应密切观察和记录引流的性状和量。换药时如发现切口周围有渗液和异味，则提示有并发症发生，将延迟伤口愈合。拔掉引流管后若有大量的引流液或渗液从切口处流出，则提示在深部组织或体腔有瘘或窦道存在。本来无血性引流液的切口部位若有血性液体引出，则提示切口裂开。虽然引流管能增加感染机会，但是在肠或胆道术后应常规放置造瘘管。引流系统可分为开放引流和闭合引流。

开放式引流（图4－3－4）为被动引流，是依赖体位和重力引出分泌物。通常用于浅表组织的脓肿、瘘管或窦管引流脓液和血肿，这种引流通常用敷料覆盖，如有必要也可以接引流袋。引流管可用缝线固定在皮肤上，在引流管未缝合固定在皮肤上时可采用大的无菌安全别针固定引流管，防止其回纳入体内。对开放引流需要保持高度的警惕，注意减少或避免渗液腐蚀皮肤而造成皮肤坏死。另外，应小心谨慎，勤洗手，注意无菌操作，避免交叉感染。

闭合式引流（图4－3－5）为通过皮肤将引流管置入体内以达到引流的目的。该引流管的头端放置在有或潜在有分泌物的部位（如吻合口），或放置在由于切除了部分组织或器官而留下的容易集聚渗液的空腔部位（如乳房切除术），引流管末端与引流袋相连。闭合引流有许多优点，它不仅能减少引流管及引流部位的感染，而且有助于护士记录引流液的量及性状。如果没有特殊禁忌，告知患者引流管不会影响其步行和床上活动。

图4－3－4　开放式引流（引流管末端开放）

图4－3－5　闭合式引流（末端
连接封闭的容器）

虽然伤口引流的类型及功能不同，但其管理原则有相似性，如监测引流状况，避免引流管打折；确保引流管道在位通畅，无回缩或移位；确定引流液潴留装置在切口的低位，以保证有效引流；观察测量和记录引流液的量、颜色、黏稠度、气味及有无疼痛，一旦患者主诉疼痛应报告医师；严格无菌操作；向患者解释并鼓励活动；一旦达到引流目标即可拔除引流管，或停止引流一段时间后无不适即可拔除引流管；在拔管前应让患者有所准备并适当应用镇痛药。

（二）伤口换药

术后更换敷料通常由外科医师来执行，但护士应了解配合换药的相关知识。选择伤口敷料时应考虑如下因素：①为伤口愈合提供适当的环境；②吸收引流液；③覆盖或固定伤口；④保护伤口同时避免新生的上皮组织受到机械损伤；⑤保护伤口，防止细菌感染，避免受粪、尿、呕吐物污染；⑥加压包扎，促进止血；⑦提高患者生理与心理上的舒适感。

换药前应向患者做好解释，并告之换药只是有轻微不适的简单操作。注意换药的时间（如不在吃饭或有探视者在场时换药），保护患者隐私，不应将患者完全暴露。护士应避免在患者面前谈及切口瘢痕，以免给患者带来负面影响，应告之伤口会不断缩小和褪色。

换药前后应洗手，戴一次性手套。揭胶布或敷料的黏性部分时应与皮肤表面平行，并向毛发生长的方向拉去，而不是呈直角拉。用乙醇或非刺激性溶剂擦拭胶布印或污迹可以达到无痛且快速擦除的效果。取下旧敷料并丢弃在指定的生物垃圾桶里。要注意未戴手套时，手不要接触敷料，因为有传播病原微生物的危险。

如果患者对胶布过敏，可用抗过敏的胶布固定敷料。许多胶布都是多孔透气的，可防止皮肤因潮湿而泛白。使用胶布的正确方法是先从敷料的中间固定胶带，然后再固定两边，从中间向两边均匀拉紧。错误的方法是先固定一边，然后拉紧跨过敷料固定另一边。这种方法可使皮肤受到持续强烈的牵拉，产生剪切效应，导致表皮层向侧方滑动并与深层皮肤分离。有些伤口在换药后开始水肿，使胶布固定的皮肤产生相当的张力。如果胶布固定牢固无伸张力，伸展的绷带就会对皮肤产生剪切损伤，导致局部脱毛或产生水疱。在活动度大的部位或其他需要对抗压力的部位可以采取弹力绷带固定。