并发症的预防

（一）呼吸道并发症

阿片类药物引起的呼吸抑制和疼痛可减弱肺膨胀能力，而活动量的减少也增加了呼吸道并发症尤其是肺不张（肺不完全膨胀）、肺炎和低氧血症的发生率。心功能减弱导致分泌物在肺底滞留，出现肺不张，老年患者更易发生。制动及不能走动的患者有发生肺不张的危险。临床症状通常无特异性，可表现为发热、脉搏及呼吸频率增快和咳嗽，体格检查叩诊呈浊音和肺底听诊有湿啰音。若病情加重可危及生命。

术后患者低氧血症有急性和慢性之分。慢性低氧血症表现为氧饱和度低，但呼吸正常。急性低氧血症发生突然，患者可有脑功能障碍、心肌缺血和心脏停搏。大手术（尤其是腹部手术）、肥胖及原有肺部疾病的患者易发生低氧血症。可通过监测脉搏、血氧饱和度来测定低氧血症。影响测量的因素有末梢凉、震颤、房颤、灰指甲和黑色或蓝色指甲油（此2种颜色会干扰测量数据，其他颜色则不会）。

采取预防措施和及时评估有利于预防肺部并发症的发生，如肺功能测定，深呼吸和咳嗽训练。痰鸣音提示肺内有痰液，需要通过咳嗽和深呼吸排出。当痰痂完全阻塞一侧支气管时，其以下的肺组织完全萎陷，产生大片肺不张。

为了清除分泌物和预防肺炎，护士应鼓励患者至少每2h做几次深呼吸和咳嗽使痰液排出。此种肺部锻炼应从患者回病房开始直至出院。即使患者尚未完全清醒，也可让其做几次深呼吸，有助于患者排出麻醉药物和分泌物，预防肺泡塌陷（肺不张）。小心地按压腹部和胸部切口有利于帮助患者降低因害怕用力咳嗽使切口裂开的焦虑程度。咳嗽前给止痛药有利于患者更有效咳嗽，给氧可预防或缓解低氧血症。为了使肺膨胀，应鼓励患者做深吸气运动，产生40mmHg的负压即可使肺完全膨胀，还可采用胸部理疗法。

头部损伤或行颅内手术的患者应避免咳嗽（因咳嗽有增加颅内压的危险）。眼部手术有增加眼压的危险，整容手术的患者有增加细微组织张力的危险，均应避免咳嗽。对腹部或胸部手术患者，应指导患者在咳嗽时按压切口。

大多数的术后患者，尤其是老年人和胸腹部有切口的患者，可使用肺活量测定仪，为患者制定训练目标。患者先呼气，然后缩唇慢慢吸气，尽量使肺活量测定仪上的活塞达到设定目标。其优点是能鼓励患者积极参与到治疗中；其训练方法符合生理学特性和具有可重复性。建议清醒患者每小时做10次深呼吸，以预防肺部并发症。早期步行可增加新陈代谢和肺通气，改善躯体功能，应鼓励患者尽早下床。早期活动与锻炼对预防老年人发生肺部感染尤为重要。

（二）出血

出血不常见但却是严重的手术并发症，能导致死亡。出血分为隐性出血和急性出血，在术后早期或术后几天内均可出现。当出血量较大时，患者会感到恐惧、躁动和口渴；皮肤湿冷、苍白；脉率快，体温低，呼吸深快，呼吸困难甚至有窒息感。如果大出血没有得到处理，心排血量降低，动脉压、静脉压及血红蛋白水平迅速下降，口唇和球结膜苍白，患者虚弱，但是直到临近死亡，意识都很清醒。

确定出血原因、及时止血、输注血液或血制品是最早的治疗措施。常见部位是手术部位和切口出血，若切口出血应立即给予无菌纱布加压包扎，若病情允许应将出血部位抬高，高于心脏水平。在出现休克样前期症状时，将患者置休克卧位（平躺，头和四肢抬高20°）。若找不到明显的出血点，或引流管短时间流出较多新鲜血液，必要时应急诊行探查手术。

（三）感染（切口感染）

手术切口破坏了皮肤的完整性和它的保护功能。深部组织的暴露给病原体入侵创造了条件，增加了潜在的生命危险。切口感染增加了住院时间与医疗费用，同时可发展为其他并发症。在术后患者的感染中，切口感染最普遍，占院内感染的67%，其中33%为深部组织和切口周围感染。最近研究表明术后2h内在切口局部给氧可以减少术后感染的发生。

导致切口感染的因素很多。一个因素是切口的类型，手术切口可根据污染程度分类。其他影响因素包括患者自身相关因素及手术操作因素。患者相关因素包括病变部位、年龄、营养状态、糖尿病、吸烟、肥胖、其他感染、内源性微生物的进驻以及自身免疫反应的改变、发病的时间及严重程度等。手术相关性因素包括术前皮肤准备、手术人员、灭菌的方法及手术持续时间、抗微生物的防御措施、无菌操作、外科技术、异物的引流、手术室的通风及术中外源性微生物的入侵等。要阻止切口感染应减少上述危险因素。虽然影响切口感染的因素多发生在术前和术中，但在手术前，就应对营养切口愈合的因素进行评估，找出可能导致污染及感染的潜在因素，及时采取措施，促进愈合。

一半切口感染都发生在术后5d内，切口感染的症状和体征包括：脉搏快、体温高、白细胞计数增多，切口出现红、肿、热、痛及压痛。如果感染较深则以上体征不明显。β－溶血性链球菌或梭状杆菌感染虽然少见，但发展快，病死率高。如果是β－溶血性链球菌或艰难梭菌感染，则需要特别护理并采取隔离措施。

一旦切口感染确诊，外科医师应在无菌条件下拆开一针或数针缝线，用无菌剪或止血钳分离切口边缘，打开切口，放置引流管。如果感染较深，应切开并置管引流，同时应用抗生素，加强伤口护理。

（四）切口裂开

切口裂开（切口部分或全层裂开）和脏器膨出（腹腔内容物从切口处突出）是较常见的手术并发症，在腹部手术患者中尤为多见。切口裂开的原因有缝线脱落、感染、腹胀或剧烈咳嗽，缝合张力过大，局部血供不良等。行腹部手术的老年人、糖尿病、营养低下或肺及心血管系统有疾病的患者更容易发生。

一旦切口部分裂开，早期仅仅表现为有血性液体从伤口渗出。如果切口突然全层裂开，肠管涌出腹腔，患者会主诉有东西出来，且有大量渗液，同时伴有疼痛和呕吐等症状出现。

一旦发生切口裂开，应保护好切口，如切口全层裂开，应将患者静卧平躺以减少器官的膨出。膨出的脏器应用生理盐水浸湿的无菌敷料覆盖并立即通知外科医师。恰当地运用腹带及敷料包扎是非常好的预防措施，尤其对于虚弱的或腹壁厚的腹内压高的手术患者。

（五）深静脉血栓形成

深静脉血栓和肺栓塞等并发症是术后严重的并发症，但在我国较少见。手术应激抑制纤维蛋白溶解，导致血液呈高凝状态。脱水、低心排血量、四肢缺血及卧床增加了血栓形成的危险。虽然所有患者都有发生静脉血栓的可能，但某些手术和患者发生的概率更高。静脉血栓形成的开始症状是疼痛和小腿肿胀。小腿疼痛可引起脚踝的背伸（Homans征）阳性，提示血栓形成，但不是每个病例都有此表现。整条腿发生血栓时可有疼痛、肿胀同时伴随发热，寒战和出汗。

运动是术后采取的预防措施，口服或皮下注射小剂量肝素，直到患者能下床走动。外部充气泵或弹力袜也可和小剂量肝素联合使用。

早期行走和定时腿部锻炼可以有效预防深静脉血栓，并且这些运动适合任何患者。应避免任何物体压迫腿部，如卷起的毛毯，枕头等。对一些易感患者，即使是长时间坐在床边也有可能增加发生血栓的危险，因为此时膝盖以下部分的血液循环不良。应保证患者有足够的水分，鼓励患者增加水分的摄入，可提供果汁和水，防止脱水。

（六）皮下血肿

皮下血肿可因手术中止血不彻底、小血管结扎线脱落等原因造成，表现为手术切口皮下组织会有一些潜在的出血点，此型出血可自行停止并形成血凝块。较小的血凝块可自行吸收，不需处理；较大血块会使伤口膨出，愈合延迟。应进行拆线、清除，然后在伤口内填塞一些小纱布，经肉芽组织增生或再次缝合后伤口愈合。