肠内营养的投予途径

肠内营养选择什么样的营养支持途径取决于患者的疾病、喂养时期长短、精神状态及胃肠道功能等。营养支持可根据营养素进入的部位选择胃肠内的投予途径。

（一）营养素进入胃

为幽门前补给，取决于胃的排空功能。

1．经口途径　提供普通饮食或热量、蛋白质增加的饮食。

2．经鼻胃管途径　人工放置，尖端经鼻腔进入到达胃（图7－3－3）。位置必须经胸部X线（能抽取10ml以上胃液或肠液）明确证实其不在肺内。

3．经胃造瘘管途径　胃造瘘管（图7－3－4）可通过开放手术（图7－3－5）、腹腔镜手术、内镜下经皮胃造口术（PEG）或经荧光屏透视检查下放置。胃内补给具有易活动、较舒适的优点，将食物送入胃可保证小肠可吸收表面得到最大的利用，对于小肠残留量有限的患者更要着重考虑。同时胃是一个食物混合的贮存器，它的张力可调节，因此选择胃内进食时，就可有较大空间的饮食选择和补给技术的选择。

图7－3－3　经鼻胃管

图7－3－4　经胃造瘘管

图7－3－5　胃切开造瘘术

（二）营养素进入十二指肠

幽门后补给营养，主要取决于如何保持一根管道在一定的位置，且不被反流入胃。

1．经鼻十二指肠管途径　人工放置或由荧光屏监测，尖端经鼻腔进入到达十二指肠内（图7－3－6），经常在一定剂量盐酸甲氧氯普胺的帮助下，通过腹部X线或末梢pH探针确定其位置，常需要多次的复位。

2．经胃十二指肠管途径　开腹手术放置，可同时起到胃减压及经十二指肠补给食物的作用。十二指肠内给食法，因减少了胃液分泌（幽门后补给）可有效地消除胃潴留、反流、呕吐、食物误吸等问题。

图7－3－6　经鼻十二指肠管

（三）营养素进入空肠

可从屈氏韧带远侧进行喂养，营养物几乎没有反流入胃的机会（在腹膜炎时并发严重的肠麻痹可能发生）。

1．经鼻空肠管　在X线监视下，将带有金属导丝的营养管自鼻腔经胃、十二指肠，置入空肠（图7－3－7），拔出导丝，注入造影剂，确认营养管前端已进入屈氏（Treitz）韧带后30cm以远的空肠部位。也可采用在胃镜引导下鼻空肠营养管实施肠内营养。

图7－3－7　经鼻空肠管

2．空肠造口术　在开腹手术（图7－3－8）或腹腔镜手术时放置。

3．针样导管空肠造口术　由于造口小只能用于要素饮食。

选择胃肠内补给途径的基本要点是选择从患者胃肠道的哪一部位进入，这个决定受预期的补给持续时间以及患者是否准备手术的影响，目前临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口2种途径。

临床常用EN支持空肠造口喂养途径的优点是：①少发生反流引起的误吸和呕吐；②EN支持与胃、十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外漏和胰腺疾病的患者尤为适宜；③营养管可长期放置，适于需长期营养支持患者；④患者能同时经口进食；⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。空肠造口手术可在原发疾病手术的同时附加完成，亦可单独施行，现代外科技术使空肠造口的手术死亡率接近于零。

图7－3－8　空肠造口术