可因肠营养管、营养制剂、给药方式、患者的耐受程度、情绪状态、机体抵抗力或者护理不当等造成机械性、感染性、代谢性方面的护理问题。
（一）鼻、咽部和食管黏膜损伤
1．相关因素 ①喂养管质硬、管径粗，置管时用力不当或者置管时间过长；②胶布粘贴过紧等压迫损伤鼻咽部黏膜。
2．临床表现 ①患者鼻、咽喉部红肿、疼痛；②痰中带血丝；③吞咽困难、声音嘶哑。
3．护理措施
图7－3－9 经鼻营养管的固定
（1）插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管。
（2）操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插。
（3）一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失后再行插管，亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养。
（4）改善固定方式，避免胶布粘贴过紧的影响（图7－3－9）。
（5）使用金霉素眼药膏涂搽鼻部黏膜，既可起到润滑作用，又可消炎消肿。
（6）使用面罩式雾化吸入或蒸汽吸入以减轻鼻咽部和食管黏膜的水肿，促进炎症消散。
（二）喂养管堵塞
1．相关因素 ①喂养管管径太细，应用时间长；②营养液不匀；③营养液黏稠，滴速较慢，黏附于管壁；④营养液中含残渣或纤维素较粗；⑤注入药物未研碎；⑥药液与营养液反应或者不相溶，形成凝结块；⑦管道使用前后未用饮用水冲洗干净；⑧可因腹压增高肠内容物反流至喂养管引起堵塞。
2．临床表现 ①营养液推注或滴入困难；②回抽困难。
3．护理措施
（1）喂养管发生堵塞后可应用温水、可乐、尿激酶等冲洗来溶解蛋白及纤维凝块，必要时可用导丝疏通管腔。
（2）堵塞时用温水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法，同时反复挤捏管道的体外部分，并调整患者体位。
（3）经肠内喂养管给药时尽量采用水溶性药剂。
（4）管饲药物时要研碎。
（5）鼻饲前后用20ml温水冲洗管腔，持续滴注时4h冲洗1次可防止堵管。
（6）注意疏通管道的外装置连接，防止外管道堵塞。
（7）注意固定外接口，防堵管塞子脱落而引起胃肠内容物外流或堵塞管腔。
（三）误吸及食管反流
1．相关因素 ①胃排空延迟或障碍，胃肠功能紊乱；②吞咽困难、误咽；③气管插管、反射减退及昏迷者；④咳嗽、呃逆；⑤营养液给予速度过快过多；⑥喂养管尖端反向于胃底或食管常引起食管反流，甚至误吸；⑦腹胀导致误吸及食管反流。
2．临床表现 ①患者急剧呛咳、呼吸困难、发绀，甚至窒息；②心率加快、X线示肺部浸润影；③咳出草绿色痰液；④口中溢出草绿色胃液；⑤肺部有湿啰音甚至哮鸣音。
3．护理措施
（1）评估患者意识状况、吞咽反射情况，评估有无误吸的高危因素存在。
（2）喂食与喂食后半小时抬高患者的床头30°～45°（图7－3－10），尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注，每次注食速度不能过快、过急，且每次注入量应小于200ml。
图7－3－10 半卧位
（3）教会正确的咳嗽方法，以防过度咳嗽导致恶心呕吐而引起误吸及食管反流。
（4）定时检查胃残余液量，若残留量＞200ml提示有胃潴留，需延长输注间隔或行胃肠减压。可加服胃动力药，如多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利促进胃排空。对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养。
（5）每次鼻饲前一定要确定鼻饲管在胃内，其方法是抽出通过pH试纸测定证明的胃液、将管末端浸入水中观察有无气泡、试推20ml生理盐水观察反应三步法来检查，以保证管饲的安全。
（6）气管切开的患者鼻饲前要吸净气道内痰液，并注意吸痰动作应轻柔，尽量减少刺激，注食前将气囊充气2～5ml，并尽量安排在鼻饲前15min进行，鼻饲后1h尽量不吸痰，以防食物反流误入气管。
（7）昏迷患者注食后，1h内尽量少翻动患者，如需搬动，动作宜轻、稳，以免食物反流，引起误吸。
（8）对于发生误吸者应立即停用肠内营养，改行肠外营养；同时抬高床头30°～45°，吸痰、清理呼吸道，抽回反流物；及时通知医师，必要时可行气管镜检查，用生理盐水冲洗吸出，积极治疗肺水肿；吸氧，观察患者呼吸状况，并记录；遵医嘱使用抗生素，预防感染。
（四）喂养管放置不当、错位或移位
1．相关因素 ①主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及鼻空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜；有食管与气管瘘，胃、空肠吻合口瘘的患者易发生错位；②牵拉脱出或脱落；③剧烈咳嗽、呕吐；④喂养管固定不牢。
2．临床表现 ①误入气管而出现急剧呛咳、发绀、呼吸困难、心率加快等症状；②X线示肺部浸润影，可有大片肺湿啰音甚至哮鸣音；③严重者可出现气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血而出现相应的症状与体征；④错位导致营养液进入腹腔引发腹膜炎、腹腔内感染，严重者可引起全身感染、休克甚至死亡；⑤喂养管移位可致腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道症状，脱出者则终止肠内营养。
3．护理措施
（1）由技术娴熟的专业护士和医师放置。
（2）拍X线片确定导管位置，鼻胃管须抽出经pH试纸测试为胃液以证实在胃内。
（3）置管过程中无阻力或阻力过大应停止置管，鉴定管子是在胃肠道内再放置到预定位置。
（4）妥善固定好喂养管。
（5）每次喂养前确定喂养管在位后才可注入营养液。
（6）喂养操作时动作规范、轻柔，防止过度牵拉。
（7）每班检查喂养管刻度，防止脱出或错位。
（8）对于意识不清、不合作的患者要适当进行肢体约束。
（9）告知患者及家属喂养管的重要性，对于带管回家的患者应指导患者或家属管饲操作的注意事项，预防并发症的发生，做好健康宣教。
（五）腮腺炎、中耳炎
1．相关因素 由于长期置管使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生。
2．临床表现 ①头胀、头晕、头痛；②耳痛、耳鸣、听力下降；③脸颊部红、肿、热、痛，咀嚼困难。
3．护理措施
（1）应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入。
（2）教会患者单侧擤鼻，避免双侧擤鼻导致中耳炎的发生。
（3）一旦发生腮腺炎、中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗。
（六）造瘘管周围瘘或感染
1．相关因素 ①老年及抵抗力下降患者肠黏膜萎缩；②喂养管过细而致肠液外漏。
2．临床表现 ①表现为导管周围有胃液或肠液溢出；②导管四周皮肤糜烂，红、肿、热、痛甚至化脓。
3．护理措施
（1）选择粗细合适的造瘘管，使导管与窦道匹配。
（2）造瘘口处用油纱保护，及时更换敷料，保持清洁干燥。
（3）严格无菌操作，预防外源性感染。
（4）注意观察有无胃液或肠液的漏出及造瘘口周围皮肤变化。
（5）对于局部皮肤已感染者应及时固定、更换导管，并用抗生素软膏和护肤油膏控制感染和保护皮肤。
（七）恶心、呕吐
1．相关因素 输注速度过快、乳糖不耐受、膳食有怪味、脂肪含量过多。
2．临床表现 腹胀、恶心、呕吐。
3．护理措施
（1）营养液浓度应从低到高、量由少到多、速度由慢到快进行补充，先用等渗的5%葡萄糖溶液（GS）或5%葡萄糖氯化钠溶液（GNS）500ml，低速率（40～60ml/h）滴注，以后逐渐可用肠内营养制剂并增加浓度，常量2 000～2 500ml，80ml/h，待3～5d后可达100～125ml/h，一般达到能满足机体可耐受的浓度、体积与速率常需7～10d，最好采用输液泵24h均匀输入法。
（2）溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠道的刺激。
（3）每天刷牙或口腔护理2次以增加舒适感，减少恶心、呕吐的发生。
（4）帮助患者取半卧位，以缓解症状。
（5）对胃蠕动功能不佳者，可加服胃动力药，如多潘立酮、西沙必利促进胃肠排空。
（6）必要时遵照医嘱肌内注射甲氧氯普胺（胃复安）。
（八）腹泻
1．相关因素 ①低蛋白血症和营养不良；②缺乏乳糖酶、脂肪酶；③应用高渗性膳食；④食物污染；⑤管饲液的温度太低或太高，浓度过高，输注速度过快；⑥由于大量使用广谱抗生素，使肠道内菌群失调。
2．临床表现 ①阵发性、间歇性腹痛；②排便次数增多或频繁；③排便量增多，稀便，多呈黄绿色。
3．护理措施
（1）一旦发生腹泻应首先查明原因，去除病因。
（2）评估腹泻状况，观察排便的量、性状，并留取标本送检，必要时做排便培养及大便球杆菌比例。
（3）含乳糖酶、脂肪酶的肠内营养膳食。
（4）营养液无菌操作，避免污染食物。
（5）粉剂营养物要用灭菌温水（60～70℃）稀释至一定体积，不断搅拌均匀，每日仅配制1日的用量，冰箱（0～4℃）放置。
（6）每24h更换塑料袋或吊瓶与输注管。
（7）注意输注的浓度、速度和量，使胃肠道逐渐适应。
（8）使用医用输注加温器控制滴入温度在40℃左右。
（9）肠道菌群失调的患者应停止抗生素的使用，并及时调整药物。
（10）必要时对症给予收敛和止泻药。
（九）腹胀、便秘
1．相关因素 ①长期卧床，肠蠕动减弱；②部分营养液不含膳食纤维，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成便秘。
2．临床表现 ①腹胀，腹痛；②粪便干结、排便困难或不尽。
3．护理措施
（1）鼓励床上活动，并给予半卧位。
（2）适当应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠。
（3）及时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。
（4）必要时给予药物，促进胃肠道蠕动。
（十）水、电解质紊乱
1．相关因素 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致脱水、低钠或高钠血症、高钾或低钾血症等。
2．临床表现 见第8章第三节。
3．护理措施 见第8章第三节。
（十一）高血糖和低血糖
1．相关因素 ①高血糖常见于接受高热量喂养者及合并有糖尿病、高代谢状态、皮质激素治疗的患者；②低血糖多发生于长期应用肠内营养而突然停止者。
2．临床表现 ①测血糖值＞7．8mmol/L或血糖值＜2．8mmol/L；②出现心悸、乏力、出冷汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡等；③重者出现高血糖酮症酸中毒，低血糖昏迷。
3．护理措施
（1）密切观察高血糖与低血糖的症状与体征，及时发现、报告，及时处理。
（2）糖尿病患者或糖耐量异常者，控制营养液的浓度和输入速度、控制含糖营养液的输入，并监测尿糖、血糖变化，一旦出现尿糖和酮体，应行胰岛素治疗。
（3）肠内营养治疗的停用应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖，以防发生低血糖。
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