急腹症的评估与诊断

急腹症能否及时正确地诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响其治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过分依赖复杂的检查，应按如下要求进行：详细询问病史和症状，准确的体格检查，必要的辅助检查，合理地综合分析判断。

（一）病史和症状

是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症患者的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问，其次是伴有症状。

1．起病情况　有无先驱症状，内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往先出现腹痛，相继出现发热等。如胃十二指肠溃疡穿孔，发病急骤，突然上腹剧痛，呈持续性，腹痛程度可依穿孔的部位、大小、内容物流入腹腔量有一定的差异。又如急性胰腺炎从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时短暂，但一般都存在。诱发因素如多脂餐、饮酒、进餐后激烈活动等。

2．腹痛部位　一般腹痛起始和疼痛最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可做出病变所在器官的初步判断（表8－1－2），并注意仔细询问有无转移性疼痛和放射痛。

表8－1－2　腹痛部位的评估判断

3．腹痛的性质　一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重3种，它可反映腹内脏器病变的性质。如持续性腹部钝痛或胀痛多反映腹内炎症性和出血性病变，也可为麻痹性肠梗阻、急性胃扩张；突然发生持续性锐痛、迅速蔓延波及全腹，多属空腔脏器穿孔，是由于壁腹膜受到炎症刺激所致；阵发性绞痛多表示空腔脏器有梗阻或痉挛，例如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病或输尿管结石等；持续性绞痛牵涉腰背部要考虑到小肠扭转的可能；持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症与梗阻并存，如绞窄性肠梗阻、胆总管结石等。在某一疾病的不同病程中腹痛性质还可相互转化，如阵发性绞痛转为持续性腹痛时，应考虑为梗阻性疾病合并炎症或有脏器坏疽、穿孔。

4．腹痛的程度　与刺激物的强度、病理的性质以及患者对疼痛的敏感性有密切关系。不伴有梗阻的炎症一般疼痛较轻，患者多能忍受；胃、十二指肠溃疡穿孔，由于腹膜受到胃肠液的化学刺激，患者出现难以忍受的剧烈刀割样痛；肠梗阻与胆石症引起的绞痛，一般都很剧烈，但在间歇期患者可无明显症状。腹痛程度一般能反映腹内疾病的轻重，但在病变组织迅速坏死时腹痛可以不重；而某些功能性疾病疼痛可以很剧烈，但无明显器质性改变。老年人对疼痛的敏感性低，往往自觉腹痛不重，与病变的实际严重程度很不相符，而婴幼儿不能主诉有无腹痛以及疼痛程度，故均应结合其他症状与体征来判断。急腹症中剧烈疼痛常见于肠扭转、粘连索带压迫引起闭襻性肠梗阻、卵巢囊肿扭转、尿路结石、急性胰腺炎、空腔脏器穿孔、胆结石及胆道蛔虫病等。

5．腹痛的放射　胃、十二指肠溃疡穿孔开始呈剑突下疼痛，继而出现全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎；阑尾炎的疼痛往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹；胆囊炎疼痛放射至右肩部；胰腺炎病变在胰体尾部时疼痛以左上腹为主，并向左肩放射，病变累及全胰疼痛时向腰背部放射，常呈束带状。

6．腹痛时患者喜取的体位　如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，患者常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫、胆绞痛患者常有辗转反侧和抱腹等体征。

7．胃肠道症状

（1）恶心、呕吐：常继腹痛之后发生上腹痛、发热、腹软、呕吐后腹部无体征时，多考虑为内科病。急腹症时早期呕吐多属反射性，如急性阑尾炎早期。当腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激时，如胃、十二指肠溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、小肠扭转等，呕吐出现早而剧烈，呕吐物多为胃内容物。如呕吐为持续性，呕吐物量不多时，应考虑有器官扭转和发生绞窄的可能。当呕吐伴随阵发性腹部绞痛时，常为空腔脏器梗阻的征象，如肠梗阻、胆道结石或输尿管结石引起的梗阻。晚期呕吐多属毒素吸收作用于中枢神经所致，发生于伴有严重感染、肠坏死、肠麻痹的急腹症，如腹膜炎、肠梗阻。

呕吐对肠梗阻的定位有一定诊断价值，高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，低位肠梗阻时呕吐出现晚，带粪臭味，腹胀较重。呕吐物的性质对诊断也有参考价值，呕吐物呈咖啡色、有腥臭味，可能系急性胃扩张；吐出大量鲜红色血液时，可能为食管静脉曲张破裂出血；吐咖啡色血液多因溃疡病出血；呕吐物含蛔虫而有上腹痛时，可能是胆道蛔虫病；呕吐物为无凝血块的暗褐色或紫色血性液体，则为肠坏死或绞窄的表现。

（2）大便情况：腹痛、腹胀、停止排气排便，可能是机械性肠梗阻。腹泻、里急后重主要是痢疾的症状，但如稀便和便秘交替出现，则要考虑结肠癌；阵发性腹痛后发生腹泻，多见于急性肠炎，但在儿童急性阑尾炎早期腹泻并不少见。柏油便常为上消化道出血，幼儿腹部阵痛伴果酱样便应考虑肠套叠。大便内有血和黏液，同时伴有急性绞痛，应想到绞窄性肠梗阻，如肠扭转等。老年人腹痛后出现稀的暗色血便，需考虑有肠系膜动脉栓塞或血栓形成的可能。

8．感染症状　发热一般不是外科急腹症的早期症状，但在幼儿急性阑尾炎的早期可能有高热，在较大儿童则更可能是肠系膜淋巴结炎。急腹症症状出现后，发热表示有继发感染存在，如腹膜炎、腹腔脓肿等；但当发生休克时体温可骤降。如出现高热、寒战多有脓毒血症，若伴有黄疸，还应考虑胆总管结石并发胆管炎或肝脓肿的可能。老年人有严重感染时，体温可不升高。

9．其他伴随症状　绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性患者应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为腹腔内病变。

10．既往史　有些急腹症与过去的疾病有因果关系，了解这些疾病的既往史对诊断急腹症会有所帮助。询问既往史时应有针对性，如胃、十二指肠溃疡穿孔，在穿孔前多有溃疡病发作史；胆石症以往多有类似发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史；询问女性患者的月经、生育史的意义在于，若为卵巢滤泡破裂出血一般在月经周期中间，而卵巢黄体破裂出血则在月经周期后期行经之前。

11．年龄和性别　应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性多见，而胆囊炎、胆石症、胰腺炎以女性相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。

（二）体格检查

急腹症患者的体检既应有重点，又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下，更应动态观察，以便比较病情变化。

1．全身检查　包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、肤色（包括出血点、皮疹）、肢端末循环情况、面色等；以及对心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查，必要时还应做神经系统方面的检查。

2．腹部检查　急腹症患者的腹部检查是最基本和最重要的。观察腹部体征时，必须是全腹部，否则容易造成误诊。

（1）视诊：腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱，有无胃、肠型及蠕动波。观察腹部外形，全腹膨隆多为肠梗阻、腹膜炎、肠麻痹的表现；局部隆起可能为闭襻性肠梗阻、肠扭转或肿瘤等；舟状腹常为胃、十二指肠溃疡急性穿孔早期的典型体征。肠型和蠕动波出现提示有幽门梗阻和肠梗阻。注意有无腹式呼吸运动受限，右上腹出现随呼吸移动的包块多为肿大的胆囊。有腹部手术史的患者，应注意以往手术切口瘢痕的愈合情况，是否有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切口疝，应注意以往引流管的位置，并注意腹痛与原手术切口有无联系。

（2）触诊：检查应从无痛区开始，然后移至可能有病变的部位。先表浅触诊，后深部触诊。注意腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛，腹肌紧张的范围和程度。腹部压痛表示腹腔脏器已有轻度炎症；肌紧张、反跳痛则表示炎症已波及壁腹膜。腹部固定性压痛和肌紧张最显著的部位往往是病变所在之处。例如急性阑尾炎早期，自觉疼痛可能在上腹部或脐周，但压痛仍在右下腹；胃、十二指肠急性穿孔后全腹有压痛及肌紧张，但在上腹病灶区域最为明显；胆囊炎时，右上腹胆囊区有明显压痛；蛔虫性肠梗阻和绞窄性肠梗阻往往可触及包块，蛔虫团有条索感，肠套叠肿块呈香肠样。非固定性压痛或腹肌紧张往往不是外科急腹症。压痛、肌紧张和反跳痛的有无、程度和范围，可反映病情的变化。在肠梗阻早期腹部仅有轻度压痛，而随着血运障碍的进展则压痛加重，当血运障碍严重或形成腹膜炎时则同时可有压痛、肌紧张和反跳痛。当局限性腹膜炎时仅在局部出现而弥漫性腹膜炎则遍及全腹。压痛、肌紧张的程度与范围一般可反映炎症的轻重，但因腹膜炎刺激物的质与量的不同而有所不同。在溃疡病急性穿孔早期，因腹膜炎受化学物的刺激可使腹肌呈“木板样”强直，而细菌性腹膜炎次之，出血性腹膜炎更次之。腹膜刺激征的轻重还与炎症脏器深浅、患者腹壁厚薄、个体反应性强弱和年龄等因素都有一定关系。此外，还应注意有无腹内肿块及其部位、形状、性质、大小及移动度，边缘清楚否，有无压痛等。常见肿块可有肿大胆囊、阑尾周围脓肿、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肿瘤、粪块、粘连成团的炎症肠管和大网膜或腹腔脓肿等，应注意肝、脾、肾、胆囊能否触及及其性质等。

（3）叩诊：注意有无肝浊音界消失和移动性浊音的存在。肝浊音界缩小或消失常见于胃肠穿孔，但应注意胃扩张、结肠充气也可使肝浊音界缩小，脾破裂时出现移动性浊音，其左上腹常由于血块凝结，叩诊可呈固定浊音。固定性浊音区伴有压痛或叩痛，应考虑是局限性脓肿。一般腹腔积液在500ml以上即可叩出移动性浊音。急性胃扩张或麻痹性肠梗阻时，叩诊呈鼓音。肝脏和膈下感染有叩痛和肋间压痛及局部皮肤水肿。须注意肝、肾区有无叩击痛。

（4）听诊：必须持续听诊2min以上。在脐上下左右听诊，注意肠鸣音的频率、音调，判断其属正常、活跃、亢进、减弱或消失。要连续评估肠鸣音，重视音调的改变，如金属音、气过水声等，肠鸣音活跃可出现于进食前后，或肠炎、肠痉挛时；肠鸣音亢进，有时隔着腹部即可听到，多出现于饥饿状态、肠梗阻早期。机械性肠梗阻时，除肠鸣音亢进外，并有气过水声或金属音，有时可见肠型或蠕动波，同时有腹痛。若肠鸣音由亢进转为减弱少于3/min甚至消失，提示肠管已绞窄或坏死。肠鸣音减弱或消失还常见于腹膜炎、腹内感染、麻痹性肠梗阻、低血钾、腹膜后有广泛出血或感染时。在肯定肠鸣音消失前应反复多次听诊，确定肠鸣音消失原则上要连续听5min而寂静无声才能确定。此外，幽门梗阻或胃扩张时可听到振水音，腹腔积液时腹部可闻及扩散的胸音（呼吸音及心音），胆囊局部渗出性腹膜炎时可听到摩擦音。

3．直肠指检和其他　除腹部检查外，直肠指检对急腹症患者是一个不可缺少的诊断步骤，应予足够重视。应注意有无触痛、肿块，指套有无血迹。在盆腔炎、盆腔脓肿、腹膜炎、腹腔积液、肿瘤时，可有触痛、盆腔饱满或触及肿块。女性患者直肠指检，若子宫有触痛时提示盆腔器官有炎症病变。对已婚妇女疑有宫外孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿扭转等妇科疾病时，应做妇科盆腔检查。

（三）辅助检查

常规或非常规的实验室检查、影像学检查以及特殊检查，一方面为诊断提供依据，同时可反映患者当时的病理状态。

1．实验室检查　血、尿、便常规及体腔穿刺液、引流液的涂片检查；血液生化检查；血清电解质、肝、肾功能、胰淀粉酶等。

2．X线检查　做胸腹X线检查的目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片（取立位或侧卧位），空肠黏膜的环状皱襞在空肠充气时呈“鱼骨刺”状环纹（图8－1－4），回肠扩张的肠襻多可见阶梯状的液平面（图8－1－5）。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。

图8－1－4　“鱼骨刺”状环纹

A．气体；B．液体

图8－1－5　阶梯状液平面

3．B型超声检查　近年来B型超声检查在急腹症的诊断中起重要作用，可以发现胆囊结石、胆管扩张和胰腺、肝、脾的肿大等。对于腹腔少量的积液，B超检查较腹部叩诊更为敏感。在宫外孕的诊断中，有时可看到子宫一侧胎儿的影像或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。

4．诊断性穿刺及其他　对于腹膜炎、内出血、腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。腹腔穿刺术的适应证包括：抽液做化验和病理检查，以协助诊断；大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状；行人工气腹作为诊断和治疗手段；腹腔内注射药物；进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。禁忌证包括：严重肠胀气；妊娠；因既往手术或炎症使腹腔内有广泛粘连者；躁动、不能合作或有肝性脑病先兆。目前较多采用超声定位下的细针穿刺，既准确又安全。对穿刺物应立即做常规、涂片显微镜检查及细胞培养。对妇科急腹症患者有时需做阴道后穹隆穿刺或腹腔镜检查。

5．CT、MRI、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影　对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应证。

当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑剖腹探查。

（四）诊断

详细询问病史，准确的体格检查，必要的辅助检查是诊断急腹症的重要依据。因为引起急腹症的原因很多，临床表现常错综复杂，所以必须具有正确的思路和分析方法。

1．首先应熟悉常见急腹症病谱。

2．是否有全身性疾病的腹部表现，如过敏性紫癜（腹型）等。

3．原发病在胸腹腔内或胸腹腔外。因胸腹腔外疾病可出现急性腹痛的表现，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。

4．原发病在腹腔内，则应区别是内科急腹症还是外科急腹症，此点甚为重要。因为有些外科急腹症常需要手术治疗，而且往往有些情况一时又难于判断。临床上鉴别内、外科急性腹痛，一般应注意如下要点：①外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最主要的症状；②腹痛持续6h以上者，大多属于外科急腹症；③外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失；④先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症。