肝移植的手术方式

（一）供肝的摘取

1．体位　供肝切取采用腹部大“十”字切口、双通路插管、UW液原位低温灌注快速供肝获取技术（见本章第二节肾移植相关内容）。

2．供肝的保存和修整　在整个修肝过程中供肝要浸泡在冷器官保存液UW液（2～6℃）中，将装有无菌冰的塑料袋放入保存液中，这样既可以避免在修整供肝时温度升高造成供肝热缺血伤害，又不影响保存液的浓度和渗透压（图9－4－2）。在修整肝时主要是把与供肝和血管相连的膈肌以及其他多余的组织切除，保证各个血管的完整（图9－4－3）。

图9－4－2　供肝的保存

图9－4－3　供肝的修整

（二）常用的手术方式

按供肝植入位置、供肝体积、供肝来源和供肝植入方式，同种异体肝移植的术式可分为如下几种。

1．异位肝移植术（heterotopic transplantation of liver，auxiliary transplantation of liver）又称“辅助性肝移植术”。原病肝不予切除或部分切除，将同种异体健康肝移植于受者脾窝内、肝下、髂窝或盆腔内，移植肝与邻近血管重建血液循环，胆管与肠道吻合。异位肝移植术实际上起人工肝辅助作用，移植肝取代病体肝的部分作用。

2．原位肝移植（orthotopic transplantation of liver，homotopoic transplantation of liver）又称“正位肝移植”。将受者病肝全部切除，用同种异体健康的肝移植于原病肝位置上，按照正常解剖关系吻合肝的血管与胆管系统，恢复肝血液循环和胆汁引流，移植肝完全取代病肝功能。原位肝移植又可分为以下6种（图9－4－4）。

（1）减体积法肝移植（reduced－size liver transplantation，RSLT）：又称“部分肝移植”。是为解决儿童供体短缺或异位肝移植时腹腔空间不足而采取的方法，即在供肝修整时，将供肝部分切除后再行移植。常用的有左半肝、右外叶、右半肝等移植。

图9－4－4　原位肝移植

A．减体积法肝移植；B．背驮式肝移植；C．活体部分肝移植；D．劈离式肝移植；E．原位辅助式肝移植

（2）背驮式肝移植（piggyback liver transplantation，PBLT）：即为保留受者下腔静脉的原位肝移植。在原位肝移植病肝切除后的无肝期内，常规的方法经阻断肝上、肝下、下腔静脉，引起下肢、肾的静脉回流受阻导致全身血流动力学的改变。而保留受者的下腔静脉则可使血流动力学紊乱大为减轻。术中不必采用体外静脉转流术，此术式适用于各种良性中末期肝病，因为有时切除不彻底，故不适用于某些肝恶性肿瘤患者。

（3）标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。

（4）活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。活体成人部分供肝首先用于小儿肝移植，现在也用于成人受者。

（5）劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给2个受者。可一定程度上缓解小儿供肝来源的短缺。

（6）原位辅助式肝移植：即在保留受体的全肝或者部分肝的情况下，将供肝植入受者体内。辅助性肝移植仅切除受者部分原肝，因此该术式显然不适用于恶性肿瘤患者。因为该术式具有保留原肝部分功能及手术创伤较小的优点，因此尤其适用于暴发性肝功能衰竭和某些先天性代谢性肝病患者，也可用于全身情况较差，不能耐受原位肝移植的患者。