视路的解剖

视路的解剖主要讨论视路各部分组织的结构、位置、与其他相邻组织的关系，以及血液供应（图4－7）。

由于视觉纤维在视路各段排列不同，所以在神经系统某部分发生病变或损害时对视觉纤维损害各异，表现为特定的视野异常，对中枢神经系统病变的定位诊断具有重要的意义。

（一）视神经（optic nerve）

视神经是中枢神经系统的一部分，由视网膜神经节细胞发生的神经纤维汇集而成，起于视盘，止于视交叉前脚，全长约40mm。

1．视神经解剖　视神经为视路中由视盘至视交叉的一段。组织学上由神经节细胞的轴索组成，包含120万根神经纤维，视神经纤维直径多为0．7～10μm，绝大多数为1μm以下，较周围感觉神经纤维细。视神经纤维为有髓神经纤维，表面有髓鞘存在，但无schwann膜，故不同于一般周围神经，而与脊髓中的白质相似，为中枢神经系统中的一个束，损伤后不能再生。

包绕视神经的髓鞘可分为3层，由外至内为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜。硬脑膜与蛛网膜之间的空隙，称硬膜下腔；蛛网膜与软脑膜之间的空隙，称蛛网膜下腔。均与脑之同名腔相通，向前终止于眼球而形成盲管，腔内充满着脑脊液，所以当颅内压增高时，常见视盘水肿。眼眶深部组织的感染，也能沿神经周围的脑膜间隙扩散至颅内，视神经髓鞘上富有感觉神经纤维，故炎症时球后常有疼痛感。

图4－7　视路的血液供应（侧面观）

硬脑膜由坚韧的纤维组织束组成，系胶原纤维和弹力纤维构成，其厚度为0．35～0．5mm，延续于巩膜部位较厚。硬脑膜的内面衬有一层内皮细胞。硬脑膜的外围为鞘上间隙。

蛛网膜是一层很薄的膜，厚度约10μm，由无细胞核的胶原组织中心轴组成，其内、外面均衬有内皮细胞。外侧面有时可增殖成数层厚，甚至形成内皮细胞珠。蛛网膜发出许多小梁到软脑膜，在蛛网膜下腔中，小梁互相吻合呈纤维网，小梁也由胶原组织中心轴组成，四周也有内皮细胞围绕。蛛网膜向前行，外层与巩膜融合，内层与脉络膜融合，因此两腔在筛板部位呈盲端。

软脑膜结构近似硬脑膜，但血管丰富，它的外侧纤维呈环行，内侧纤维呈纵行。软脑膜的大部纤维延续于四周巩膜，少数纤维进入脉络膜和玻璃膜。从软脑膜发出许多中隔进入视神经。

脑膜富有感觉神经纤维，故在球后视神经炎时有眼部疼痛。蛛网膜与硬脑膜之间的空隙称硬脑膜下腔，与软脑膜间的空隙为蛛网膜下腔，两腔直接与颅内同名腔隙相沟通。蛛网膜前行。其外层与巩膜相融合，内层与脉络膜相融合，使两腔在筛板部形成盲端。当颅内压增高时，脑脊液施压于盲端，致使视盘水肿，也直接压迫在球后10mm处穿过硬脑膜的视网膜中央静脉，使血流受阻，加剧视盘水肿及静脉充盈程度。

视神经全长约50mm，可分为球内段、眶内段、管内段、颅内段。

（1）球内段：指由巩膜后孔至视神经乳头部分。球内段自视盘至巩膜后孔出口处，约120万根神经节细胞的轴突组成神经纤维，成束穿过巩膜筛板出眼球，仅长1mm，粗细不匀，在与脉络膜的玻璃膜交界处最细，因筛板前神经纤维无髓鞘，仅1mm，筛板部后方因神经纤维有髓鞘包围，故其直径增至3mm。可分为4部分：神经纤维层、筛板前层、筛板和筛板后区。临床上可从眼底看到神经纤维层（橙红色）、筛板前层中央部分，有时可见到视杯底部的小灰点状筛孔，即筛板。

（2）眶内段：自巩膜后孔到视神经管眶口处。视神经进入眼球的位置在眼球后极的鼻侧3mm稍偏上些，长20～30mm，直径3～4mm。位于肌锥内，后段向颞侧弯，前段向下后行，后段向颞侧弯曲，呈S形。这—解剖特点有利于眼球的自由转动，不受牵制。眶尖部有眼外肌总腱环包围视神经，此环又称Zinn环。在距眼球10～15mm处，盘斑束逐渐转入视神经的中轴部，来自视网膜其他部位的纤维，仍位于视神经的相应部位。

（3）管内段：指视神经管内部分，即通过颅骨视神经管的部分，由视神经管眶口（即视神经孔）至颅腔入口处。视神经管长4～8mm，内径4～6mm，该段视神经截面为卵圆形，长约6mm。视神经在管内向后向内行，与中矢状平面成350°，有眼动脉伴行，尚有颈交感丛纤维及视神经鞘膜延伸在视神经管内。在管的眶端硬脑膜分为2层，一层与眶骨膜延续，另一层与视神经硬脑膜相延续，若颅内肿瘤直接压迫视神经入颅处，原已较窄的流通间隙可被挤压阻断，致使视盘水肿不出现在同侧而出现在对侧，即所谓Foster－Kennedy综合征（一侧视神经乳头水肿，另一侧视神经萎缩）。

（4）颅内段：指从视神经交叉的前缘外角向前外偏下方向走行达视神经孔的部分，由颅腔入口处至视交叉，长l0～16mm，直径4～7mm。视神经在视交叉附近其截面呈扁平形，于视神经孔附近截面呈梨形。视神经初在遮盖垂体的鞍膈之上，后到海绵窦前部上方，两侧视神经向后向内延伸。颅内段视神经开始只被软脑膜包围，向前走行一小段距离后，又被蛛网膜包围。硬脑膜与蛛网膜间为硬脑膜下腔，蛛网膜和软脑膜之间为蛛网膜下腔，这两个腔隙与颅内相同的腔隙相连。

2．视神经的相邻关系　视神经眶内段、上直肌和内直肌的起始端与视神经鞘紧密相连，与外直肌之间有动眼神经、鼻睫神经、外展神经等通过。

视神经管内侧与蝶窦和后筛窦相邻，仅一层薄骨相隔。其上方是大脑额叶，有时额窦可伸展至管顶骨壁。这是鼻旁窦疾病引起球后视神经炎的解剖基础。视神经管内各层脑膜包围视神经，硬脑膜在视神经管内形成骨衣，与蛛网膜、软脑膜紧密相连，以固定视神经，但管内蛛网膜菲薄，而骨管外伤时亦最易挫伤视神经。

颅内段上方为大脑额叶、嗅根、大脑前动脉和前交通动脉，外侧与颈内动脉紧相邻，下方为后组筛窦及蝶窦。

3．视神经内的纤维排列　视盘内神经纤维的排列与视网膜内相一致。Wolff认为视网膜最周边部发出的纤维走行于视网膜神经纤维层的最深层（接近脉络膜），在视盘最边缘部进入视神经，自视网膜中央区发出的周围纤维则走行于视网膜神经纤维层的最浅层（接近玻璃体），于视盘中央部进入视神经。视盘黄斑束纤维由视盘颞侧进入视神经，约占视盘颞侧区面积的1/3，呈尖端向轴心的楔形区。即由视网膜颞上象限发出的上弓状纤维，经视盘颞上区进入视神经；颞下象限发出的下弓状纤维，经视盘颞下区进入视神经；鼻上象限发出的上辐射状纤维，经视盘鼻上区进入视神经；鼻下象限发出的下辐射状纤维，经视盘鼻下区进入视神经。

远端（靠近眼球后极1．5cm以内）视神经，由于视网膜中央血管仍占据了视神经轴心部位，因此，黄斑和周边部纤维基本上保持着在视网膜内的排列关系。鼻侧上下的纤维仍然在视神经内侧的上、下方；颞侧上、下的纤维仍在视神经外侧的上、下方；颞侧的中央部位被黄斑纤维占据。直至视神经近端（距眼球后极1．5cm以外）由于视神经轴心部位已无视网膜中央血管，黄斑的纤维由外向内逐渐转到轴心部位，此时，颞侧上、下纤维即在水平线上会合居视神经的外侧，而鼻侧纤维仍然在内侧。单眼的鼻上、鼻下纤维在视神经内侧的最边缘处。视神经内神经纤维的排列与视网膜各象限发出的周围纤维在视神经内基本上保持视网膜内的排列关系，而视盘黄斑束纤维在视盘与视神经球后段居颞侧部位，使颞侧上下周围纤维被推向上下方而不能相遇于水平线。在球后10～15mm处，视盘黄斑束转向轴心部。使颞侧上下周围纤维相遇于颞方水平线上。当接近视交叉时，视神经内旋45°，各象限纤维的地位也相应改变，即颞上象限纤维居正上方，鼻下象限者居正下方，颞下象限者居正外侧，鼻上象限者居正内侧。视神经内较大的范围属黄斑纤维。

视神经由视网膜神经节细胞的轴突即视纤维组成，此外尚有瞳孔反射纤维等。在视神经的横断面中可见视神经由软脑膜包围着，从软脑膜发出中隔进入视神经内，中隔呈放射状，有6～9个很厚的中隔把视神经隔成数个扇形，它再分出许多细薄的中隔，彼此吻合呈网状，最终把视神经分隔成许多神经束，有800～1 200束。在纵行的中隔不相连续的部位，被神经胶质细胞充填。软脑膜的内侧衬有一薄层神经胶质组织，它沿中隔进入视神经、甚至神经束。它厚薄不匀，在视神经孔稍后方、视神经的外上方较厚，它发出一个斜向的大致呈楔形的神经胶质中隔，从上向下，向内后方达视交叉部位，该中隔把视神经分为腹内侧和背外侧两部分，腹内侧的神经纤维为交叉纤维，通过视交叉后至对侧视束；背外侧的神经纤维为不交叉纤维，通过视交叉后至同侧视束。

临床上，视神经病变通常引起中心视野缺损。诸如视神经炎时出现中央暗点；中毒性视神经病变时出现哑铃状盲点；上下弓状纤维损伤时出现弓形暗点，可见于开角型青光眼、缺血性视神经病变等。

4．视神经的血液供应　视神经的血液供应各段不相同。

（1）眼内段视神经的血液主要是由Zinn－Haller视神经血管环供应（秦—哈视神经血管环，又称视神经动脉环）。Zinn－Haller环是由2～4支或更多支睫状后短动脉在视神经的鼻则和颞侧穿进巩膜，于视神经周围的巩隙内互相吻合而形成的一个完整或不完整的环。动脉环发出许多分支：向赤道部走行分支形成脉络膜外层大动脉；向后走行的分支形成视神经软脑膜血管网；向内走行的小分支供应视盘筛板前区和筛板区；向内发出睫状视网膜动脉供应后极部视网膜扇形区。向前到脉络膜，向内到视神经，向后到软脑膜血管网且有毛细血管性吻合，睫状后动脉还发出细小的小动脉直接供养筛板前组织，视网膜中央动脉也营养视盘最表浅的纤维层，动脉环和视网膜中央动脉间亦有毛细血管性吻合。筛板前和筛板部由后睫状动脉的分支供应。视盘表面由视网膜中央动脉的分支供应。也有人认为视盘血供主要来自脉络膜血管。

（2）眶内段主要是由软脑膜血管网供养视神经周围，软脑膜血管网是在视神经周围由邻近的眼动脉的分支组成。血管网的分支沿软脑膜隔到达视神经内，分支到达中膈又分为前后小支。视神经的中央部则由视网膜中央动脉的视神经内分支、视盘周围脉络膜血管软脑膜分支的返支、视网膜中央动脉软脑膜分支的返支，以及眼动脉供养。视网膜中央动脉在未进入视神经前有一些小分支（6～12小支）穿过硬脑膜营养视神经周围，进入视神经后仅有一些小分支营养视神经的轴心纤维。另外，还接受泪腺动脉和脑膜中动脉分支供应。

（3）管内段由眼动脉的软脑膜分支供应。管内段视神经的血液供应，仍然是内软脑膜血管网的分支供养，此处的血管网是眼动脉回归支供应，其和眶内段不同，软脑膜血管网较稀疏。

（4）颅内段与管内段一样由软脑膜血管网的细小分支供养，软脑膜血管网在视神经的上部其血源来自大脑前动脉，下方则主要是颈内动脉分支提供血源，前者供应视神经的上面，后者供应视神经的下面。此外，眼动脉从前交通动脉分支也起辅助作用。血管至软脑膜形成血管网后进入视神经。此外，起辅助供血作用的有眼动脉及前交通动脉。

视神经内，中隔呈放射状把视神经隔成数个扇形，它再分出许多细薄的中隔，中隔内血管丰富，前后分支并横向联系互相吻合，形成围绕神经束的纵行血管网。

（二）视交叉（optic chiasm）

1．视交叉的解剖　两侧视神经在蝶鞍上方会合形成视交叉。蝶鞍在蝶骨体的上面，位于颅中窝的正中部，相当于鼻根和枕骨大孔后缘的中间处。前方两侧为向上突起的前床突，中部为鞍结节，其两侧常有小骨突，称中床突，鞍结节前方有界于两侧视神经管颅口之间的交叉前沟，后方为隆起的鞍背，鞍背两侧为后床突，上面是由硬脑膜构成的鞍膈，蝶鞍底稍凹陷称脑垂体窝，窝两侧为颈动脉沟。鞍结节为一横嵴，宽约10mm，分隔交叉前沟与垂体窝。

视交叉形态略方稍扁，前后径平均约8mm（4～13mm），横径平均约13mm（10～20mm），上下径为3～5mm。来自视网膜鼻侧半的纤维交叉到对侧，并与对侧视网膜颞侧半非交叉纤维组成视束。视交叉位于蝶鞍及鞍膈之上，蝶骨视神经沟之后上方，第三脑室前壁和底部交界处。与颅前窝相邻。视交叉被包在软脑膜内，在脚间池前部，略呈倾斜，后缘比前缘高。在垂体上部，除后缘外视交叉全部浸入在脑脊液中。视神经颅内段内由于个体间的差异，其长度不完全相同，因此，视交叉的位置前后变化极大，所以，视交叉与蝶鞍及垂体的关系也不一致（图4－8）。视交叉与垂体的位置关系可分为4种类型：①视交叉位于蝶鞍前上部视交叉沟内，称前置位，占5%；②位于蝶鞍正上方者，也称前置位，约占12%；③位于蝶鞍稍后及鞍背处，其后缘恰在鞍背上方者，称正常位，约占79%；④全部位于鞍背上方或鞍背后部者，称后置位，约占4%。视交叉与鞍膈一般并非直接接触，其间有基底脑池（视交叉池和脚间池）相隔，两者之间相距1～10mm。故垂体肿瘤生长扩大冲破鞍膈后还需一段时间才出现视交叉受压症状。由于视交叉的位置有前置位、正常位和后置位的变异，因此，在垂体肿瘤时压迫视交叉的部位也不相同，所以，临床上垂体肿瘤引起的视野变化常有差异，由此可以解释垂体肿瘤早期引起的视野改变可因上述解剖位置的不同而不同。如视交叉为前置位，肿瘤可先压迫视交叉后部，黄斑纤维可较早受累，中心视力较早受影响，而且可以同时影响视束；当视交叉全部或大部位于鞍上时，垂体肿瘤自下向上压迫视交叉体部，引起双眼颞侧偏盲；如为后置位则有可能使垂体肿瘤完全在两侧视神经之间发展，不影响视交叉或仅侵犯其前缘。

图4－8　视交叉与蝶鞍垂体的关系

2．视交叉的相邻关系　视交叉前上方为左右大脑前动脉及连系此两动脉的前交通动脉。若视交叉位置偏前，则前交通动脉可居其上方；后方主要为垂体漏斗；两侧与颈内动脉及后交通动脉相邻。两侧稍下方为海绵窦；上方为第三脑室底部，在视交叉前后各形成一隐窝，前为视隐窝，后为漏斗隐窝，下方为垂体，由鞍膈分开，当颅内压增高引起脑室扩大时，由于视隐窝或漏斗隐窝的扩大，视交叉受压，出现典型的视野缺损，可能被误诊为垂体肿瘤。后方有乳头体及灰结节和由灰结节发出的漏斗，漏斗伸向前下方成为垂体柄穿过鞍膈的后部附着在垂体的后叶；外下方为海绵窦和窦内的神经和血管；第Ⅲ脑神经和视交叉靠得最近；视交叉的两侧，为颈内动脉和后交通动脉、颈内动脉与视交叉的侧方相接触，其间距离约4mm；视交叉的外上方是嗅束的内根。因此，这些部位的病变，可影响视交叉，发生相应的视野改变。而视交叉与鞍膈之间还有视交叉池，此池深5～10mm，这是垂体肿瘤并不都会引起视野缺损的原因所在。鞍膈坚厚程度也有个体差异，鞍膈坚厚者，垂体肿瘤向前方或侧方扩展，引起相应的视野缺损。鞍膈薄弱者，瘤体居中向正上方扩展，则引起典型的双颞侧偏盲。

3．视交叉的神经纤维分布　两眼鼻侧视网膜的交叉纤维，在视交叉处并非简单的对角线相交，而是互相交错，形成复杂的排列。鼻下方视网膜黄斑以外的纤维位于视交叉的腹面，沿视交叉前缘走向对侧，越过中线时和来自对侧眼鼻下方的纤维交叉，然后呈弓状向前凸入对侧视神经末端并向前深入达3mm，形成wilbrand前膝，然后弯向视交叉并沿其外侧向后内进入对侧视束的下方继续后行。鼻上象限纤维进入视交叉后，先在同侧后行，于同侧视束的起始处向视束内做弓状弯曲，称视交叉后膝，然后沿视交叉后缘的上方交叉至对侧，进入对侧视束。颞下象限纤维行于同侧的下外方，沿外侧缘向后进入同侧视束；颞上象限纤维行于同侧内上方，向后进入同侧视束。鼻上方黄斑以外纤维混杂在同侧非交叉纤维之中后行至同侧视束之始端，然后呈弓形状弯曲，沿视交叉的后缘越过中线，进入对侧视束的上部偏内继续后行。视网膜颞侧不交叉的纤维进入视交叉后均沿其外侧后行进入视束。颞上部纤维在视束的上方偏内侧，颞下部纤维位于外下。在视交叉之外侧不交叉的纤维中混杂有来自同侧鼻上方尚未交叉和对侧鼻下方已经越过中线已交叉的两种纤维。视神经纤维约53%是交叉的，47%是非交叉的。

黄斑纤维在视神经和视交叉占据了总面积的80%～90%，也分为交叉与不交叉两种。黄斑纤维在视神经颅内段的后部仍居视神经的中央部位，在视交叉前部，黄斑鼻侧的交叉纤维与黄斑颞侧的非交叉纤维开始分开，交叉纤维在中线偏后端接近视交叉后缘处相交后向后上行走，在视交叉的最后端与来自对侧黄斑部不交叉的颞侧纤维汇合，进入对侧视束的中央后行；黄斑颞侧纤维在同侧外方进入视束。非交叉的黄斑纤维是沿视交叉的外上方进入视束。黄斑纤维占视交叉中央区的较大范围，视交叉内的神经纤维总数超过200万根，每眼黄斑中心窝颞侧神经节细胞的纤维，经视神经通过视交叉到达同侧视束，而每眼中心窝鼻侧神经节细胞的纤维，在视交叉内交叉，行至对侧视束。

鉴于视交叉部神经纤维分布的特殊规律，一旦发生病变，常出现典型的视野改变，在诊断上具有定位意义。

在视交叉的两侧部有交叉和不交叉2种纤维，而在视交叉中部则只有交叉纤维。当视交叉中央部分受到侵犯时，典型表现为双颞侧偏盲。由于鼻下象限的交叉纤维在视交叉前部下方交叉至对侧，故当视交叉下方病变（如垂体肿瘤）时，可引起典型的颞上象限视野缺损。因鼻上象限纤维在视交叉后缘上方交叉，当病变（如颅咽管瘤、第三脑室扩大等）从上方侵犯视交叉时，出现典型的颞下象限偏盲。

4．视交叉的血液供应　视交叉部主要由颈内动脉、前交通动脉供应，也接受前脉络膜动脉、后交通动脉及大脑中动脉发出的分支供养。分为上、下两部分。上部的血管是大脑前动脉在交通支前发出来的许多细小动脉分支所组成，这些小动脉同时供养视交叉的外侧部，视神经和视束的背部。下部的血管非常丰富，是一个吻合的动脉系统，称为垂体上动脉群，它们分别来自颈内动脉，后交通动脉。

（三）视束（optic tract）

视束为视神经纤维经视交叉后、位置重新排列的一段神经束。

1．视束的解剖　视束长4～5cm，在视交叉的后外角发出后，在灰结节外侧和前穿质内下方之间行走，开始是圆形束，继续向外后行走时则呈扁圆柱状。每一视束在中脑的腹侧面靠近大脑脚，从大脑脚的腹面绕到外侧，与大脑后动脉相邻，然后走行于侧脑室下角的上内方。扁圆如索带样的视束在大脑脚腹面转至外侧上缘时，视束稍向外旋转，其走向呈倾斜状，此处视束变得更扁平，视束从大脑脚的下面转至外侧绕到背面后其外缘由外转到内。视束绕过大脑脚沿着颞叶的边缘向后走，即被颞叶掩盖，因而不能在脑底见到视束。视束的中部，位于内囊和豆状核的下面，锥体束居其内方，颞叶海马回居其下方。当视束到达丘脑后外侧，进入外侧膝状体之前，在靠近末端的下面出现一浅沟，浅沟把视束分为内根和外根。外根较大，包含全部视觉纤维，终止于外侧膝状体。外根在外侧膝状体终止之前约有20%视觉纤维离开视束，取道四叠体上丘臂（四叠体是位于小脑背面的四个圆形隆起，上方的一对为上丘，与视觉反射有关；下方的一对为下丘，与听觉反射有关），终止于中脑顶盖前核，这些纤维是瞳孔对光反射的传入纤维；内根较小，其纤维可能与视觉无关，终止于内侧膝状体。一般认为其纤维是属于下联合，是通过视交叉后方、视束内侧，联系两侧内侧膝状体的听觉联合纤维。虽然内根纤维进入内侧膝状体，但并不与它连接，而是进到外侧膝状体的内侧。由此看来，内侧根或许与视功能也有关系。

每一视束是由同侧眼的视网膜颞侧和对侧眼的视网膜鼻侧纤维组成。接受来自右半视野刺激的纤维组成左视束，投射到左大脑半球；同样，左半视野刺激的纤维组成右视束，投射到右半球。上方视网膜的纤维走到视束的内侧，下方的纤维走至视束的外侧。在视束走向外侧膝状体的过程中，黄斑纤维在背侧位。

视束病变的典型表现为同向性偏盲，但这种偏盲有2个特点：一是两侧视野缺损的范围和形状不一致；二是视网膜周边部纤维和黄斑部纤维同时受累，从而出现黄斑分裂现象。

2．视束的相邻关系　视束的前段在大脑的底面，从蝶鞍上面由内向外越过动眼神经。在视束的上面是前穿质的后部和第三脑室的底，其内侧是灰结节。视束的中段，位于钩回和大脑脚之间，钩回的下方是半月神经节，在此处视束越过大脑脚中部的锥体束，在锥体束附近又有感觉纤维的外侧丘系。因此，当此处出现病变时，就会引起视功能损害及肢体运动和感觉障碍。视束的后段位于海马沟的深层，接近侧脑室下角顶部内侧，上方为苍白球，内侧为内囊，下方为海马。内囊位于丘脑、尾状核和豆状核之间，是感觉、运动纤维最集中的部位。在豆状核的后下部分，还有视放射，听放射纤维和顶、枕桥脑束通过。因此，当内囊发生损害常产生偏盲，偏身感觉障碍和偏瘫“三偏症状”。

3．视束内的纤维排列　视束纤维是来自同侧视网膜颞侧非交叉纤维和对侧视网膜鼻侧交叉纤维所组成。来自两眼视网膜相应的功能性部位的交叉与非交叉纤维进入视束后逐渐汇集在一起，即一眼鼻上纤维与另一眼颞上纤维汇合，鼻下纤维与颞下纤维汇合；黄斑交叉纤维与非交叉纤维汇合后开始在中央，以后移到视束的背部。视束在向后行走时发生约90°内旋转，因此，视网膜周边部的上象限纤维由外转到腹内侧；下象限纤维则由内转到腹外侧，黄斑纤维则移到背部，其上方纤维在背内侧，下方纤维在背外侧；来自对侧视网膜鼻侧周边的单眼纤维在腹面狭窄区。

4．视束的血液供应　视束和外侧膝状体的血液是由覆盖软脑膜的血管网的小分支所供应。视束的前部血管来源于前脉络动脉和后交通动脉的小分支，视束的后部血管则来自大脑后动脉的丘脑前穿支群，大脑中动脉有分支与其吻合。外侧膝状体由大脑后动脉的丘脑膝状分支和大脑中动脉发出的前脉络动脉供养。这些分支形成软脑膜血管网后进入视束。

（四）外侧膝状体（lateral geniculate body）

1．外侧膝状体的解剖　外侧膝状体属于间脑的一部分。形如马鞍状，位于大脑脚的外侧，丘脑枕的外下方，豆状核后面的内囊纤维的内侧。距正中矢状面平均约24mm。其前外下方称为“距状突”，后内下方称为“体”，距状突和体之间的腹侧是外侧膝状体的“门”，门的顶部为“头”。

外侧膝状体由白质和灰质相间构成。白质由视束的有髓神经纤维所组成，灰质是视觉纤维终止处的细胞核，新的纤维从外侧膝状体的细胞发出构成视放射。灰质分为腹核和背核两大核团，位于背侧核内侧的视束纤维之中，与视觉无关；背核是外侧膝状体的主要部分，为前视路传入纤维的终点站。人的背侧核从腹侧到背面由界限分明的6个弯曲的细胞层面构成，类似一堆三角形帽子，一个叠着一个，依次称1～6层。1～2层由大细胞组成，3～6层由中小型细胞组成，细胞层之间由来自视网膜节细胞的纤维分隔开。在周边部，有些层次合并发生局部融合，这确是一种神经元结构的联合，联合的局部没有隔离相邻两层之间的层板间纤维，这意味着有融合功能。从冠状切面看6层的层次形态最清楚，它接受了视束外根终端纤维，然后转换神经元，即外侧膝状体中的节细胞（或称膝细胞）。膝细胞发出纤维组成视放射，也就是说视路的周围神经元在此终止，而中枢神经元则从此开始。所以，外侧膝状体是视觉分析器的第—级视中枢（或称皮质下中枢）。此外，视网膜节细胞的神经末梢还可与中间神经元及枕叶至外侧膝状体的纤维建立突触联系，形成具有特征性的突触小球。

人类的一侧外侧膝状体约有100万个细胞，此数与人类的视神经纤维数接近，但实际上每一条视网膜神经节细胞的纤维，在进入外侧膝状体的相应细胞层时分出5～6条终末小分支，每一终末小分支在该层内与一个膝神经元相接合。另外，一个膝神经元可与一条以上的视网膜传人纤维相接合。外侧膝状体细胞分为二类，一类为中间神经元，其轴突与同层十余个投射神纤元相连接；另一类为投射神经元，其轴突组成膝距束。已确知在外侧膝状体内有多联合神经元，这种神经元在同一细胞层内可联合多个膝细胞，另外一些多联合神经元在不同的细胞层内与多个膝细胞联合。来自两眼视网膜相应功能部分的传入纤维，终止在相邻细胞层的邻近部位的膝神经元内。虽然，每一个膝神经元只接受一眼视网膜纤维的传入，但是，由于存在多联合神经元，可能得以实现两眼视网膜纤维之间的联合，外侧膝状体可能有综合视觉信息的功能。外侧膝状体从腹到背不总是保持有六层结构。在嘴区只有2层，这两层是第1层和由第4、第6层融合的层；在周边部分，特别是在内侧结节和外侧角部位常只有4层，这是由于第4、第6层和第3、第5层分别发生融合所致；在最周边处只有2层，这是由于第1、第4、第6层和第2、第3、第5层又分别互相伸延融合。在不同的部位发生局部融合，这确是一种神经元结构的联合，联合的局部没有隔离相邻两层之间的层板间纤维，这意味着有融合功能。

外侧膝状体位于大脑脚外侧，卵圆形，由视网膜神经节细胞发出的神经纤维，约70%在此与外侧膝状体的节细胞形成突触，换神经元后，再进入视放射。传入纤维外侧膝状体为前视路传入纤维的终点站，它接受了视束外根终端纤维。来自两眼的交叉和非交叉纤维在外侧膝状体保持一种严格的局部解剖组合。人类和猿猴由于高度进化，以致外侧膝状体向内侧成90°旋转，使视网膜上半纤维位于内侧，下半纤维位于外侧。这种视觉纤维排列的扭转在视放射又恢复原状。因此，除外侧膝状体以外，在全部视路中，视网膜上部纤维全部位于上方，下部纤维全部位于下方。在外侧膝状体中，灰质和白质交替排列，白质将灰质细胞分为6层，来自对侧眼视网膜鼻侧半的交叉纤维终止在第1、第4、第6层；来自同侧视网膜颞侧半的非交叉纤维终止在第2、第3、第5层；两眼视网膜同侧相应部位的纤维终止于相互交替的2层内。黄斑以外的视网膜的纤维较粗，投射到外侧膝状体的腹侧，上方象限纤维止于腹内侧，下方象限的纤维止于腹外侧。黄斑部的纤维较细，投射到外侧膝状体背侧、中央部位和腹部，呈楔形区且伸延至所有各层，占外侧膝状体的后2/3，与视网膜周边部纤维类似，黄斑上半部纤维位于背内侧，下半部纤维位于背外侧。对侧眼视网膜鼻侧最边缘的纤维，终止于外侧膝状体最前端的狭窄小区，该处只有第1、第4、第6层，该区相当于单眼颞侧半月视野。kaas（1972）报道外侧膝状体内有一无细胞结构的垂直圆柱状区，认为这相当于对侧眼的生理盲点。视网膜中的任何点在外侧膝状体的投射是呈长条状或楔状，或称之为垂直细胞柱，细胞柱的长轴与外侧膝状体细胞层几乎是垂直的。

传出纤维主要是膝距束，先形成视放射，上行终止于枕叶内侧面的纹状区。

外侧膝状体原发性病变较少，但常因附近组织发生病变而累及，一般继发于附近脑部病变，表现为两眼同侧偏盲，而瞳孔反应正常。视放射以前的病变，使视网膜神经节细胞的纤维受损，致神经纤维层和视神经的萎缩。如果是大脑中动脉出血可以引起的视野和眼底改变可以和视束病变相似，即同侧偏盲合并瞳孔反应异常以及眼底可见视神经萎缩，也可以和视放射前部的病变相同，即同侧偏盲而不伴瞳孔反应异常及视神经萎缩，甚至出现1/4象限视野缺损。

2．外侧膝状体的相邻关系　视束纤维从前下端进入外侧膝状体。水平切面上其前端是视束的终止处，外侧是内囊的豆状核后部，内侧是内侧膝状体，后方是海马回，后外方是侧脑室的蝶角。外侧膝状体还通过上丘臂与四叠体舶上丘相连。其背部有一束神经纤维进入Wernicke区（第二语言区，大部分位于颞叶，一小部分位于顶叶）。

内囊是位于丘脑、尾状核和豆状核之间的传入、传出纤维。大脑皮质有很多传入和传出纤维与间脑，脑干和脊髓联系。这些纤维在丘脑、豆状核与尾状核之间通过时最为集中，形成宽厚的白质板，称为内囊。内囊下连中脑的大脑脚基，向上分散至皮质各处，称放射冠。内囊分为3部分：膝部位于中份，在豆状核尖处，有皮质脑干束纤维通过；枕部（后支）在丘脑和豆状核之间，有皮质脊髓束和丘脑至中央回之纤维束通过；额部（前支）在尾状核头和豆状核之间，有额桥束和丘脑至额叶的纤维通过。内囊是感觉、运动纤维最集中的部位。在豆状核的后下部分，还有视放射、听放射纤维和顶、枕桥脑束通过。因此，当内囊发生损害常产生偏盲，偏身感觉障碍和偏瘫“三偏症状”。

大脑脚是中脑腹侧的左、右两个圆柱形隆起，两大脑脚之间为脚间窝，窝底有许多小孔，为后穿质，有血管通过。大脑脚前端连于半球下面，后端止于脑桥的前缘。

四叠体是位于小脑背面的四个圆形隆起。上方的一对为上丘，与视觉反射有关；下方的一对为下丘，与听觉反射有关。

3．外侧膝状体内的纤维排列　外侧膝状体内的纤维排列在外侧膝状体内鼻侧纤维终止于第1、第4、第6层；非交叉纤维终止在第2、第3、第5层。交叉和非交叉纤维虽不是终止在同一层，但是，两眼视网膜相应的功能部位来的纤维终止在相邻的层之邻近部位。黄斑以外的视网膜周边上象限纤维在腹内侧，下象限纤维在腹外侧，黄斑纤维在中央部位从背侧伸展至腹侧，呈楔形，背侧范围大，腹侧范围小。黄斑上部纤维在背内侧，下部纤维在背外侧。越靠视网膜周边的纤维越在外侧膝状体的前端。对侧眼最周边鼻侧纤维在腹侧最前端的狭窄区，同样，其上象限的纤维在内侧，下象限的纤维在外侧。视路中的内旋现象，至外侧膝状体，已成90°内旋。来自同侧视网膜周围性不交叉纤维以及对侧交叉性纤维止于外侧膝状体腹侧，上象限纤维居腹内侧，下象限纤维居腹外侧。黄斑部纤维止于背侧，切面呈楔形区。上象限纤维居楔形区内侧，下象限纤维居楔形区外侧、对侧视网膜鼻侧周边部不成对纤维止于最腹面的狭窄区内，上象限纤维止于狭窄区的内半部，下象限纤维止于此区外半部。

4．外侧膝状体的血液供应　外侧膝状体由大脑后动脉的丘脑膝状分支和大脑中动脉发出的前脉络动脉供养。外侧膝状体的后部和内侧来自视网膜上象限的纤维主要由大脑后动脉供应；其前部和外侧来自视网膜下象限的纤维主要由脉络膜前动脉供应；位于二者中间的黄斑纤维则由这2个动脉共同供应。

（五）视放射（optic radiation）

视放射是联系外侧膝状体和枕叶皮质的神经纤维结构。

1．视放射的解剖　视放射又名外膝距束，是视路中自外侧膝状体到枕叶视皮质之间的一段，由从外侧膝状体交换神经元后的新纤维所组成，又称膝距束，属于后视路。新纤维自外侧膝状体向外穿过Wernicke区（第二语言区，大部分位于颞叶，一小部分位于顶叶），在侧脑室前方形成密集的纤维束，称为视脚。经内囊和豆状核的后下方，在内囊后支与内囊的其他感觉纤维并行后沿侧脑室的前外壁向上方和下方呈扇形散开，分成背侧、外侧和腹侧3束。背侧束是视网膜上半纤维从外侧膝状体的下内方发出，直接走向上后方；外侧束为黄斑纤维，自外侧膝状体背部发出，直接行向后外方；背侧束和外侧束纤维都经颞、顶叶的髓质向后终止于枕叶；腹侧束是视网膜下方纤维，在外侧膝状体的下外方发出，先向前外方走向颞叶，在视交叉平面，绕过侧脑室的下角前端的上方至侧脑室外壁，形成一个凸面向外的弯曲，称为Meyer环或颞环（此环损害引起上方同侧象限性偏盲），然后转向后方，在侧脑室的外壁继续后行，终止于枕叶皮质的纹状区。视放射的扇形排列开始是垂直的，在接近纹状区时变成水平排列。除了这些来自外侧膝状体的传入纤维以外，在视放射纤维中还有从枕叶皮质到外侧膝状体、丘脑、上丘和动眼神经核的传出纤维。再沿侧脑室下角的外壁行于外矢状层内，终止于枕叶。

视放射病变引起的视野缺损为典型的双眼同侧偏盲。视放射前部受损时，双眼视野缺损可能不一致，后部受损时双眼视野缺损多较一致，还可能伴有黄斑回避。视放射病变不引起偏盲性瞳孔强直和眼底视神经萎缩。

2．视放射的相邻关系　由于视放射在行程中要经过大脑顶叶、颞叶及枕叶，特别是要经过内囊这一重要通道，因其与邻近组织关系复杂和其本身在各段纤维集中程度不等，故不同部位的病变不仅视野改变不同，而且伴有不同的神经症状。①内囊病变：因视放射在内囊处纤维较集中，故内囊病变时多引起双眼完全一致的同侧偏盲，由于病灶同时累及锥体束，故伴有同侧偏瘫。然而内囊病变多由出血引起，患者常处于昏迷状态或意识朦胧状态而无法检查视野。②颞叶病变：颞叶病变多为肿瘤或脓肿，其损害视放射下部纤维，引起病灶对侧视野的双眼上象限同侧偏盲，两眼视野缺损多不—致，以病灶同侧眼的视野缺损较大。一般颞叶中后部分病变才引起视野缺损，当病变位于颞叶前极时，则可不影响视放射纤维而无视野缺损。右利手患者左侧颞叶病变时常伴有成形的视幻觉。③顶叶病变：顶叶病变多为肿瘤，如果病变部位较低，则可损害视放射上份纤维，引起病灶对侧的视野双眼下象限同侧偏盲。当右利手患者左侧优势半球的角回和缘上回病变时，则可因合并失读及视觉性领会不能而无法检查视力和视野。

3．视放射内的神经纤维排列　从外侧膝状体发出的节后纤维90%形成视放射投向枕叶中枢。视放射内两眼视网膜对应点上发出的纤维精确地汇集在一起。视放射纤维于内囊后支向后行是呈扇形散开，分为前部、中部、后部3部分。双眼视网膜上半部纤维在前方，下半部纤维在后方，黄斑纤维在中央，对侧视网膜鼻上象限周边的单眼纤维在最上部，鼻下单眼纤维在最下部。黄斑纤维将周边纤维分隔开，且有明显的分界线。视放射接近枕叶纹状区时转成水平位，前部变为上部，后部变为下部。视放射内传入的视觉纤维排列的解剖关系，由于有严格的规律排列，故有时当其中某部位受损时，常可出现两眼视野缺损完全对称的改变。

视觉纤维在外侧膝状体内的扭转现象在视放射内已不复存在。视网膜上象限纤维位于视放射上方，止于距状裂上唇；视网膜下象限纤维先向前行，形成Meyer环，再向外后方行，居视放射下方，止于距状裂下唇；黄斑部纤维行于视放射中央部，将周围性纤维隔开，止于枕叶后极及其周围皮质；对侧视网膜鼻上象限周边部不成对纤维位于视放射最上部；鼻下象限周边部纤维位于视放射最下部。视放射前部损害时，呈病变对侧不一致性同侧偏盲或上象限盲；视放射内侧纤维受损时，呈对侧不—致性下象限盲；视放射中部受损时，出现对侧同侧偏盲，有时呈轻度不一致性对侧同侧偏盲伴小的黄斑回避；视放射后部损害，呈病变对侧一致性同侧偏盲伴黄斑回避。

4．视放射血液供应　视放射的前部及内囊后部由颈内动脉的分支前脉络分支供应；后部（侧脑室旁的放射纤维）由大脑中动脉的分支视深动脉和大脑后动脉供养；在视放射外侧有大脑中动脉分支称外侧纹状动脉供养；视放射前上部纤维主要由大脑中动脉供应，后下部分主要由大脑后动脉供应。