综合验光仪检查

验光仪是眼科诊察室内必备的仪器，是目前国际上公认的主要验光设备。无论检影或主觉验光，验光仪远比试镜架－试镜盒方法简便而效力高，其间差异巨大。为方便起见有些验光师可能在裂隙灯仪器台上添一套角膜曲率测量计。

完整的验光过程包括3个阶段：初始阶段、精确阶段和终结阶段。初始阶段包括检影验光、病史、眼的常规检查等，其中检影是关键；精确阶段是根据病人主观反应，主要使用综合验光仪进行检查；终结阶段包括双眼平衡和试镜。

（一）综合验光仪部件构成

1．主镜片　综合验光仪主要由两类镜片调控：球镜和负度数柱镜（美国眼科医师只用＋柱镜）。

球镜调控：两侧分别有两个球镜调控转轮，小的为±3．0D级距的粗调轮，大的为±0．25D级距的微调轮，范围：＋20．0～－20．0DS；负度数柱镜调控：负柱镜镜片安装在一个旋转轮上，范围：0～－6．0DC。转动柱镜的两个调控转轮可以分别改变柱镜的轴向和度数。

2．附属镜片

（1）O（open）即无镜片。

（2）OC（occluded）为遮盖片。

（3）R（retinoscopy lens aperture）即＋1．50DS球镜片以抵消检影验光工作距离（67cm）所产生的相应屈光度数。

（4）PH（pinholes）为针孔片。

（5）±0．50D：交叉柱镜，用于检测调节超前或滞后。

（6）RL或GL为红色滤片或绿色滤片，常用于双眼融像测量。

（7）RMH/VMH（Maddox rod）为水平和垂直位的Maddox杆，用于检测隐斜。

（8）P（polaroid）为偏振片，用于检测立体视或双眼均衡。

（9）10△Ⅰ底朝内和6△U底朝上镜片，常用于双眼平衡测试。

（10）Jackson交叉柱镜±0．25D用于散光轴向和度数调整，其红点为负轴，白点为正轴。

（11）Risley旋转棱镜用于眼位检查，0处于水平位时箭头所指为底朝上或下，0处于垂直位时箭头所指为底朝内或外。

3．调整部件　有瞳距旋钮、水准调整、顶点距离调整、多镜倾斜控制、近视力表杆和近距离调整。

（二）使用综合验光仪主观验光方法

使用综合验光仪主观验光包括2部分：单眼分别验光和双眼平衡。单眼分别验光分3个阶段（共6步）：初次MPMVA（maximum plus to maximum visual acuity，最正球镜之最佳矫正视力），交叉柱镜（Jackson cross cylinder，JCC）精调柱镜轴向和度数，确定最后球镜度数即再次MPMVA。

准备程序：先检查单眼裸眼视力；主镜片、附属镜片回“0”位；调整综合验光仪垂直、水平位置和瞳距使镜片光学中心与双眼瞳孔中心对齐；调整镜眼距离，在双侧镜眼距读窗处观察双眼角膜前顶点位置，旋动额托手轮，若被测眼角膜前顶点在外侧读窗的长线相切，那么镜眼距为12mm；调整前倾度，标准位前倾12°。

1．初次单眼球镜确定阶段（MPMVA）　为了最大限度地减少调节对验光的干扰，最常用的方法是“雾视法”，依病人情况所用度数为＋0．5～＋2．0DS。

（1）雾视。关闭左眼，依据客观验光结果为起始点，右眼予＋0．75～＋1．0DS雾视至0．3～0．5水平，若视力大于0．5说明雾视不足，需要增加正镜片或减少负镜片。此时根据雾视状态的视力能预测大概的最终球镜度数。须牢记每一次的度数改变应该能使患者视力增加一行更小的视标。

（2）每次均增加一个－0．25DS（或减少＋0．25D），检查视力变化应至少提高一行。鼓励患者辨认下一行更小视标。

（3）如果增加负镜片（或减少正镜片）病人诉视力不再提高，视标变小变黑，此－0．25DS负镜片不被接受，即为终点；对于不能判别视力清晰度的儿童也可用红绿试验来判断终点。

2．初次单眼红绿试验　利用其色像差的一种检测方法，原理是红色光波长最长，在视网膜后方聚焦，绿色光则波长短，聚焦于视网膜前，两者距离视网膜相同。正视眼看红绿一样清晰，在近视病人看红色背景的视标清为欠矫，绿色背景的视标清为过矫。远视相反。红绿对比适用于儿童，对色盲病人效果不影响。请注意：用此法往往会过度矫正。

使用0．8单行视标或此前获得最佳视标的上一行。先看背景为绿色的半侧视标，再看红色半侧的视标，红背景视标清楚为欠矫，应加－0．25DS（或减少＋0．25D），绿背景视标清楚为过矫，应减－0．25DS（或加＋0．25D），增减至两边视标清晰度一致，如不能一样清楚，则保持红色背景侧视标较清楚，而加一个－0．25DS（或减少＋0．25D）变为绿色背景侧清楚的情况。但某些人可能始终认为红色或绿色清楚，此时应该放弃红绿色试验，利用其他方法确定MPMVA的终点。

3．交叉柱镜精调散光轴向和度数

（1）使用0．8单行视标或上述单眼MPMVA获得最清楚视标的上一行。

（2）先确定散光轴向：将JCC置于被检眼前，手轮位置与柱镜轴向一致，并告之有两种情况，比较此两种情况取其中较清晰一面（两种可能都模糊，只比较两种情况下的清晰程度），告诉病人：“这是1，这是2，1好还是2好？”

（3）如果两面一样清楚，则柱镜轴向正确，可进行JCC散光度数的确定。

（4）如果两面清楚程度不同，将负柱镜（综合验光仪只有负柱镜）的轴朝着交叉柱镜负轴方向旋转15°粗调，再次翻转JCC交叉柱镜，比较两种情况下的清晰程度，反复比较细调（5°）以确定其轴向。需要注意的是当散光度越大，其轴向的精确度要求就越高。当散光度＞5．0DC时，其轴向需要精确到1°；当散光度＜2．0DC时，其轴向需要精确到5°以内；当散光度为2．0～5．0DC时，其轴向精确度根据经验判断。

（5）确定柱镜度数：将JCC与柱镜轴向一致，翻转试之，比较两面的清晰度，如两面清楚度一样，说明柱镜度数正确；若两面清晰度不一样，较清楚一面为红点（负柱镜轴向）与柱镜轴一致，则增加－0．25DC；若是白点（正柱镜轴向）与柱镜轴一致，则减少－0．25DC。

（6）在上述过程中要在视网膜上保持最小弥散圈，因此柱镜每增加－0．5DC，球镜减少柱镜的一半量即－0．25DS。

（7）若两面清晰度不同，柱镜改变在±0．25DC，选择较低的负柱镜度数或病人戴镜习惯的散光度数。

4．再次单眼MPMVA　确定单眼最佳视力之最正球镜度数。若JCC过程中没有改变散光轴向和度数，或起始度数中没发现散光，可只进行初次MPMVA。

（1）雾视右眼，右眼前增加约＋1．0DS（或减去－1．0DS），确认患者视力雾视至0．3～0．5水平。

（2）每次减少＋0．25DS（或增加－0．25DS）视力将至少提高一行。鼓励患者去辨认下一行更小的视标。须牢记每一次的度数改变应该能使患者视力增加一行更小的视标。

（3）终点判断：“视标变小变黑”或红绿试验。如果增加负镜片（或减少正镜片）病人诉视力不再提高，视标变小变黑即为终点，也可用红绿试验来判断终点。

同法查左眼。以下为选检查项。

5．双眼平衡　棱镜片分视法、红—绿分视法、遮盖分视法和偏振光分视法，下面以棱镜片分视法为例说明。

（1）双眼均处于开放状态，同时雾视下注视视标，雾视一般用＋0．75DS（必要时可灵活改变），使雾视视力为0．5～0．8，当视力仍然好于0．8时，双眼继续同时增加＋0．25DS，直到其双眼视力为0．5～0．8。

（2）用Risley旋转棱镜将两眼像分离，打断融像功能，一般右眼予3△～4△底向上，左眼予3△～4△底向下，告知患者此时视标应为右下左上；当然要视病人对棱镜片的耐受情况，酌情给予合适的棱镜片度数，目的是要达到双眼分视。

（3）比较并在视标清楚的眼前减－0．25DS（或加＋0．25DS），重复至两眼清晰度一致或使主视眼略清楚。

6．双眼MPMVA　确定双眼同时视时获得最佳矫正视力所需要的最大正球镜度数。

（1）双眼需处于同等雾视状态或优势眼稍清晰些，检查双眼雾视视力。每次双眼同时减少＋0．25DS（或增加－0．25DS）视力将至少提高一行。鼓励患者去辨认下一行更小的视标。须牢记每一次的度数改变应该能使患者辨认下一行更小的视标。

（2）双眼按上述同时去雾视至验光终点，其终点判断为：看见1．0视标法（患者已经具有清晰1．0视力，此时综合验光仪上的度数基本符合基于起始阶段所预测的度数）、视标变小变黑或红绿试验。

（三）应用综合验光仪做双眼视功能检查

1．用Von Graefe技术测隐斜

（1）用Von Graefe技术测定远水平隐斜：在综合验光仪上将患者的远用屈光矫正度数和瞳距调整好。使用最好视力的上1～2行的单个视标，嘱患者闭上双眼，右眼前加12△底向内作为测量棱镜，左眼前加6△底向上作为分离棱镜。举例：此时患者睁开眼睛可看见视标右上左下，嘱被检查者看左下视标，眼的余光看右上视标，以2△/s的速度调右眼的底向内棱镜，右上视标向左移动逐渐与左下视标相垂直对齐，记录此时底向内4△，继续移动使视标到左边然后返回对齐，记录底向内3△，取其均值3．5△，因此被检查者有3．5△的外隐斜。

（2）用Von Graefe技术测定远垂直隐斜：在综合验光仪上将患者的远用屈光矫正度数和瞳距调整好。使用最好视力上1～2行的单个视标，嘱患者闭上双眼，右眼前12△底向内作为分离棱镜，而左眼前6△底向上作为测量棱镜。举例：此时患者睁开眼睛可看见视标右上左下，嘱被检查者看右上视标，眼的余光看左下视标，以2△/s的速度调左眼底向上棱镜，左下视标向上移动逐渐与右上视标水平对齐，记录此时底向上1△，继续移动使视标到上方然后返回对齐，记录底向上1△，取其均值1△，被检查者有1△右上隐斜。

（3）用Von Graefe技术测定近水平隐斜和近垂直隐斜：方法同远水平和垂直隐斜测定，不同的是老视病人使用近用处方眼镜，非老视病人仍用远用屈光度数的眼镜，测量距离为40cm，作水平测量时用垂直单行视标，作垂直测量时用水平单行视标。

马达杆可作为Von Graefe隐斜测量的另一种选择。当Von Graefe法测量中被检查者不能看见两个视标或测量在自由空间而不是在综合验光仪上进行时可采用此法。

2．集合（聚散）功能的检查　通过棱镜来测量保持双眼视的水平、垂直聚散能力（BI、BO、BU和BD）。通过检查记录3方面的数据。

（1）模糊点：表示病人的聚散能力不能补偿棱镜引起的视网膜移开，但仍能保持稳定的双眼视。

（2）破裂点：表示病人使尽所有聚散能力也不能保持双眼单视。

（3）恢复点：诱发的视网膜移开已下降，又能运用聚散能力保持双眼单视。

①远距离水平聚散能力：先做BI后做BO聚散检查。距离5m，戴远用屈光度数眼镜，柱状视标，相当于差眼最佳矫正视力上一行，双眼同时加BI棱镜片，速度为1Δ/s。尽量鼓励病人保持视标单一，出现复视为破裂点并能保持5s以上，在同方向稍增加棱镜度越过破裂点，再反方向减少棱镜度重新单视为恢复点，这里值得注意的是远距离BⅠ水平聚散能力没有模糊点出现，如果有模糊点出现，说明屈光矫正不佳，远视过矫，近视欠矫。远距BⅠ为X/6Δ/4Δ（模糊点为X，破裂点6Δ，恢复点为4Δ）；远距BO为8Δ－10Δ/16Δ－20Δ/9Δ－11Δ（模糊点为8Δ－10Δ，破裂点为16Δ－20Δ，恢复点为9Δ－11Δ）。

②远距离垂直聚散能力：垂直聚散能力的检查与水平聚散能力的检查大体相仿，但不需要双眼同时加棱镜片，一般情况下选择主导眼做注视眼，在非主导眼前分别加底向上和底向下棱镜片，记录其模糊、破裂、恢复3点，临床意义不是很大。

③近距离聚散能力检测：与远距离聚散能力检测相同，只是在40cm处，如果有近阅读附加，一定给予近阅读附加后再测量其聚散能力，并在测量中适当增加局部照明。近距BⅠ为12Δ－13Δ/20Δ－21Δ/11Δ－13Δ，近距BO为15Δ－17Δ/19Δ－21Δ/8Δ－11Δ。

3．调节功能检查

（1）近点检查：近点辐辏（near point convergence，NPC）了解眼在接受调节性刺激后，调节的反应幅度和速度，以了解其在日常生活中的调节状态、调节的使用情况和储备能力，以确定配镜时是否给予一定的调节补偿或削弱。

在40cm处，使用附于近视杆的近视力表上相当于0．6～0．7的视标，平稳地由远到近移动视标直到病人鼻根部，移动速度为3～5cm/s，移动过程中不断询问病人视标是否由清晰—模糊—重影（复视）。模糊处为模糊点，重影处为破裂点，从破裂点再回退直到重新看清晰，这一点为恢复点。记录这3点的距离。正常值：破裂点3cm±4cm，恢复点5cm±5cm。

（2）调节幅度（Amplitude，AMP）：推进法，在40cm处使用病人最好视力的上一行，检查时戴远用屈光度数眼镜，从远到近移动视标，直到模糊为止。单眼分别检测，先右后左。记录此时的距离（单位：cm），用100除以此距离即为其调节幅度（D）。

正常情况下的调节幅度与年龄相关：10岁＝14D，20岁＝10D，30岁＝7D，40岁＝4．5D，50岁＝2．5D，60岁＝1．0D。

Hofstetter公式：预计最小调节幅度＝15－0．25×年龄，平均调节幅度＝18．5－0．30×年龄，最大调节幅度＝25－0．40×年龄。例如，10岁计算而得的最小调节为A＝15－0．25（10）＝12．5，测得的调节幅度为8．5D，也就是说低于此年龄最小的调节幅度4D，说明其调节比较弱。

单眼调节幅度负镜片测试法：遮非检查眼，在40cm处使用病人最好视力的上一行，检查时戴远用屈光度数眼镜，逐渐增加负球镜度数，直到模糊为止，所增加的总负球镜度数的绝对值即为该眼的调节幅度。

（3）正相对调节/负相对调节：正相对调节（positive relative accommodation，PRA）是指双眼同时接受负度数的屈光度刺激后所产生的调节；负相对调节（negative relative accommodation，NRA）是指双眼同时接受正度数的屈光度刺激后所产生能放松的调节。

要求在40cm处，戴远用屈光度数眼镜，双眼同时观察相当于1．0视力一行的视标，或同时观察病人最好视力一行的视标，双眼同时加负镜度（或正镜度），一般情况下每3s增加0．25D的屈光度，由清楚到模糊，如果模糊视在3～5s内恢复，可以继续增加屈光度，但如果超过5s仍没有恢复，停止测试并记录。

正常值：非老视者的NRA/PRA为＋2．00D/－2．50D；老视者变化较大，但总的附加和NRA不超过＋2．50D，当老视附加矫正合适时，NRA和PRA绝对值应相等。

（4）调节的超前与滞后：FCC融合交叉柱镜检查，它可以提供在40cm处调节反应的信息。视标使用近视力表上的格子样视标，双眼前同时放置±0．50D交叉柱镜，询问病人所看到的十字交叉线中是横线清楚还是竖线清楚，当横线比竖线清楚时，说明有调节滞后，需要加入正的调节，直到横线和竖线一样清楚。对于没有老花的病人，FCC结果可以说明调节的滞后、隐性远视，对有老花的病人FCC提供了一个给予合适下加的简便的方法。应结合隐斜检查或AC/A结果，综合考虑是否给予下加处方。可以按照FCC的结果，初步给予下加，但要注意工作距离，以满足日常工作的需要。

（5）调节灵活度：表示眼内的晶体有没有能力很快地进行调节，从而改变聚焦，使任何距离的模糊像都能够很快变清楚。检测方法是使用一对一侧为＋2．00D另一侧为－2．00D镜片进行镜片摆动法，在40cm处，或在病人习惯的阅读距离，视标相当于0．6～0．7视力一行，1min内从正镜度到负镜度进行多次变化，正负为一个周期，随着每一次变化，都要求病人必须看清楚字体，最好的方法是让病人尽可能快得跟随镜片的翻转，并大声读每一个字。正常的测试结果是双眼每分钟翻转12个周期，单眼和双眼都要测定，双眼差别要小于2周期/min。

（6）AC/A：调节与辐辏的比率。AC/A是指调节性辐辏与调节的比率，也就是说每1D的调节反应，就会产生一定的调节性辐辏。正常值为3～5∶1。有两种方法可以测得AC/A。

计算AC/A：病人矫正屈光不正，测量看远（6m）和看近（40cm）的隐斜棱镜片度。AC/A＝IPD＋（Hn－Hf）/（An－Af），也就是说AC/A＝瞳距＋远近客观斜角/远近调节需要的幅度（IPD：瞳距；Hn和Hf：分别为近和远距隐斜，内隐斜为正，外隐斜为负；An和Af分别为近和远调节）。

梯度AC/A：分刺激调节法和放松调节法。刺激调节法：在综合验光仪上，做两次6m远距Von Graefe法隐斜度测量，第1次在矫正处方基础测量，然后在该处方上加－1．00D后再测量1次，比较两者的隐斜角的差即为AC/A。

放松调节法：在综合验光仪上，做两次40cm近距Von Graefe法隐斜度测量，第1次在矫正处方基础测量，然后在该处方上加＋2．50D后再测量1次，比较两者的隐斜角的差即为AC/A。

4．Worth 4点检查　可作远近距离平面融合能力检查（单眼抑制、复视和双眼融合功能），主要是应用红－绿分视手段，检查双眼视的方法。

检查方法：一般右眼前加红色镜片，左眼前加绿色镜片，观察33cm和6m处的4点，一个红色点于上方，中间两个为绿色和下方一个为白色。眼镜和4点的红绿互补，即戴红色镜片的眼睛看不见绿点，只能看见红点或把白点看成红点，戴绿色镜片的眼睛看不见红点，只能看见绿点或把白点看成绿点。

如被检查者看见4个点说明其有双眼单视的正常平面融合能力；若为2红2绿，则右眼为主导眼，若为3绿1红，则左眼为主导眼；看见2个红点表明左眼抑制，看见3个绿点表明右眼抑制；如看见5个点，3绿及2红，说明病人有复视，要看红绿点的位置关系：如红点在绿点右边，表示病人内斜，红点在绿点左边，表明外斜，红点在绿点上方，表明右眼有垂直方向斜视。

该方法简单，易操作，很快就能判断出是否有双眼视，何眼抑制，复视存在与否，以及复视是同侧性还是交叉性。缺点是方法比较粗糙，无法查出＜1．25°的抑制性暗点，所以即使有小的抑制性暗点存在，也可能显示融合。