（一）应用解剖
1．脊神经 腰部脊神经根穿出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支以及前行的交通支连接于腰交感神经节。
（1）脊神经前支：腰1～3神经前支和腰4神经前支一部分组成腰丛，位于腰大肌后侧、腰椎横突前方、腰方肌内侧。
（2）脊神经后支：分为后内侧支和后外侧支。后内侧支分布于沿途椎间关节连线内侧至后正中线之间的组织结构，于正中线附近穿深筋膜终止于皮下。后外侧支分支与分布如下：腰1至臀外侧；腰2～3至臀后侧；腰4～5至骶髂关节或骶后部。后外侧支主要沿横突背面走行，这也是选择后外侧支阻滞的穿刺点。其沿途发出许多小分支，分布于椎间关节连线外侧组织中。
（3）脊膜支：是腰神经后支或腰神经总干的分支，经椎间孔返回到椎管内，分布于椎间盘纤维环、后纵韧带、硬脊膜外隙结缔组织、血管和脊髓被膜等处。
2．椎间孔 椎间孔为腰脊神经出椎管处，呈上宽下窄的耳形状。椎间孔上下界为相邻两椎骨椎弓根切迹，前界为相邻椎体和椎间盘纤维环的后外侧面，后界为关节突关节及关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。腰椎椎间孔自上而下逐渐变小，腰4～5椎间孔上下径为19mm，其上半矢状径为5～7mm，下半矢状径与椎间盘相对处为1～2mm，腰5～骶1椎间孔较此值略小。神经根紧贴椎间孔上界出椎管，因而椎间盘突出一般不至在椎间孔处压迫神经根，但椎间盘退变狭窄时，下位椎骨的上关节突可向上嵌入椎间孔，造成椎间孔狭小而压迫神经根。
椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入的门户。椎间孔要比通过它的所有结构宽大，剩余空隙被疏松结缔组织和脂肪填充，以适应这些所通过的结构的轻度运动。
3．腰椎间盘、椎间孔与神经根的关系 脊髓的背根神经纤维和腹根神经纤维在背根神经节的远端处组合在一起，成为混合神经干，经椎间孔出椎管。腰神经背根节大部分在椎间孔外，但骶神经根节位于骶管内。腰神经在椎间孔分为外背侧支和腹侧支。背侧支分为内侧支和外侧支，内侧支向后至背部的肌肉，外侧支则成为皮神经分布于皮肤。腹侧支参与组成腰骶丛。骶神经的腹侧支和背侧支在骶管内，前者经骶前孔进入盆腔，后者经骶后孔出骶管。
椎间孔的纵径（上下径）较横径（前后径）大。有学者测定腰4和腰5神经根的直径，结果平均为7mm；腰4和腰5椎间孔纵径分别为12mm和19mm，横径均为7mm。因此，神经根在椎间孔处最易受压。当小关节突滑膜肿胀、骨质增生或椎间盘突出时，椎间孔变窄而压迫腰骶神经根，引起腰骶神经根受压症状。
多数情况下腰3～4椎间盘突出压迫腰4神经根；腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根；腰5～骶1椎间盘突出压迫骶1神经根；若较大的中央型腰椎间盘突出则不表现为单根腰或骶神经受压症状，而是大部分马尾神经受压的症状。
（二）常用的神经阻滞方法
1．腰椎间孔神经阻滞术 腰椎椎间孔阻滞在有条件的情况下应在影像监视下操作。患者取患侧向上侧位或俯卧位，腹部垫一薄枕。体表定位：确定穿刺间隙棘突中线，于患侧棘突间隙距中线2.5～4.5cm处做一标记。常规消毒后用长10cm的7号腰麻针，局麻下垂直缓慢刺向横突。进针3～4cm 针尖触及横突，退针少许向上或下倾斜25°，向中线倾斜20°～30°。继续沿横突上或下缘进针1～1.5cm，即到达椎间孔附近。
如果针尖触及神经根，患者出现向同侧臀部或下肢放射样异感，回吸无血、无脑脊液，注射造影剂确认穿刺部位无异，注射局麻药液5～8ml。如需要阻滞多节脊神经根，可以按照上述方法在各椎间孔分别穿刺注药。治疗后卧床30min，以免过早离床活动造成摔伤。
由于本法注射的药液更接近神经损伤部位，且用药量较小，因此可以一次阻滞2～3个椎间孔（图3-1-1）。
图3-1-1 腰椎椎间孔阻滞
2．腰椎旁神经阻滞术 腰椎旁神经阻滞，患者取患侧向上侧卧或俯卧位。先确定穿刺部位的腰椎棘突，常规消毒后，于患侧距棘突尖旁开1.5～2cm处做一局麻皮丘，用带有深度标记的长10cm、7～9号腰麻针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤1～1.5cm处。退针至皮下且将针稍向外斜，或将针平行向外移动0.5cm，重新刺透横突间韧带，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。注气无阻力，回吸无血或脑脊液即可注药5～8ml。注射药物后患侧向上侧卧40min，尽量将注射的药物沿脊神经根途径向椎间孔内扩散（图3-1-2）。
图3-1-2 腰椎旁神经阻滞
3．腰椎侧隐窝阻滞术 腰椎侧隐窝位于腰椎管内椎弓根内侧壁下部。腰椎管由前、后及侧壁组成。前壁由椎体的后部、相邻椎体之间的椎间盘及细长而坚韧的后纵韧带构成；后壁是椎弓板和黄韧带，构成黄韧带的弹力纤维上起自上位椎弓板下缘的前面，向下止于下位椎弓板的上缘和后面，在椎管后正中与棘间韧带汇合；侧壁为椎弓根和相邻椎弓之间的椎间孔。
腰椎侧隐窝阻滞术常用有2种入路。
（1）关节突关节内侧缘入路：当患者X线片显示腰5～骶1两侧关节突距离＞1.6cm时，可以选择本法。患者取俯卧位，腹部垫枕。常规消毒后，局麻下确定关节突关节内侧缘的位置，插入一短针，在X线下确定无误。用长10cm的7号腰麻针在调整后的穿刺点垂直进针。稍向外刺到关节突后退针少许，向内紧靠关节突关节内侧缘进针。遇到较大阻力时即为黄韧带，连接注射器进行阻力消失法进针。一旦出现阻力消失，针尖即进入硬膜外隙的侧隐窝附近。回吸无血、无脑脊液，注射局麻药试验剂量3～5ml。
（2）关节突关节间隙入路：患者体位同上，根据X线正侧位片测量腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。常规消毒后用长10cm的7号针腰麻针垂直刺达关节突，标记穿刺深度。稍退针后再分别稍向内进针触到下关节突，稍向外进针触到上关节突（用于确定关节间隙）。稍退针对准上、下关节突之间向内倾斜5°～10°进针稍有韧感，即刺进关节间隙，继续进针遇到较大阻力时即为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，即突破黄韧带进入硬膜外隙的侧隐窝附近，进针深度平均5.5±0.9cm（图3-1-3）。
图3-1-3 关节突关节阻滞
4．骶管裂孔硬膜外前间隙神经阻滞术 骶骨为三角形形状，是5块骶椎融合而成，上与第5腰椎、下与尾骨均连结成关节。骶骨后中嵴由1～4棘突连成，称为骶中嵴，其长度从骶1～3或骶4不等。骶裂孔通常为下位骶椎弓根在背面未愈合形成的裂孔，即骶管下口。骶裂孔被骶尾韧带覆盖，骶中嵴的两侧是4对骶后孔，为骶神经后支出口。骶神经阻滞，患者采取俯卧位，术者站在患者左侧。在尾骨尖下部塞一团纱布，防止消毒液流入肛门或会阴部，常规消毒后，先确定尾骨尖距骶裂孔4～5cm的距离，术者左手扪及一条状凹陷，即为骶裂孔。在孔两侧触及蚕豆大小骨质隆起为骶角，两骶角连线中点即为穿刺点。术者右手持长4cm的9号针（如果置管可用18～20号粗针），左手固定穿刺处皮肤，右手将针垂直刺入皮内后，以30°～40°或垂直在骶角之间刺入。当针尖刺过骶尾韧带时，术者感觉到阻力消失感，注气无阻力、皮下无气肿，则表明穿刺针进入骶管腔内。
如果穿刺中针尖触到骨质不能进针，应将针退回重新调整角度。男性患者采用与皮肤成5°～15°或更小角度进针，女性采用与皮肤成15°～20°进针。进针3cm，注气无阻力，回吸无血、无脑脊液后注射局麻药试验剂量3～5ml，20min内未出现脊麻征，注射含1∶20万肾上腺素局麻药30～40ml（图3-1-4）。
图3-1-4 骶骨解剖及骶管阻滞
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