漫谈辨证立法遣方用药

对中医师来说，从诊病开始到用药终了，时间虽然不长，但却是一个系统工程。这个工程，依我看就是辨证、立法、遣方、用药。这四个方面，直接关系治疗效果的好坏，四者环环相扣，缺一不可。就其重要性而言，辨证最为关键。假如证辨错了，其他三个方面也必然随之而误。因此，在辨证上必须细心认真，要下功夫。然而立法、遣方、用药三个方面也不可忽视。即使辨证准确，若立法、遣方、用药有一个方面失妥欠当，也会直接影响疗效。兹就这几个方面，谈点看法。

辨证是比较难的一个方面，因为疾病千变万化，往往寒热夹杂，虚实并见，真假异象，尤其内科杂病更是如此。因此在辨证上一定要求其本、穷其末，根据病证具体情况，或求其病因之本，或求其病机之本，或求其病性之本，或求其病位之本，或求其病体之本等。病本既明，治必无差。要想把病证都辨得清楚，除细心、认真外，还必须有深厚的理论基础，掌握辨证大法。如六经辨证、经络辨证、气血津液辨证等，皆必了然于心，方能各施其用，左右逢源。如果在这些方面知之甚少，根底较浅，再加上实践经验缺乏，要想把证辨好，也是比较难的。由此可见，辨证实际上是理论和实践经验相结合的运用。清代林佩琴说：“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证。”诚然，临床上对于一些比较复杂的病证，往往不可能一下子就辨得十分准确，还有待于复诊时再认识。可以说，复诊过程是对疾病认识的深化过程，关键问题是医生是否具备再认识的能力。对于医生来说，在初诊时就应力求把疾病辨得清清楚楚。辨证是中医一大特色，只有按照中医理论的思维方法进行辨证，才能充分体现出中医的特色。用现代仪器检查疾病的结果，对中医辨证是有帮助的，但绝不能完全按照检查结果去指导用药。比如慢性胃炎、肠炎、肝炎、肾炎等，中医就不一定按炎症去治疗，否则效果是不会好的，甚至适得其反。这是中医与西医的不同之处。

立法是在辨证之后所确立的一种治疗法则，是针对所治疗的某个疾病而言的。证有种种，立法也必然有种种，但立法必须与辨证相一致，切不可认为立法无关紧要，随心所欲用药。如太阳表证不按表虚表实立法，阳明里证不按清法下法立法，少阳半表半里证不按和解立法，其治疗效果肯定是不会好的。前人为了更好的治疗疾病，确立了不少治疗法则。如《素问·至真要大论篇》说：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之……”清代程钟龄把治病方法归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，但法中有法，“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。我们在治疗疾病具体立法中，在这些大法的基础上，结合具体情况，自然法中有法，各得其宜，曲尽其妙。

遣方是治疗疾病必须要开出的药方。按照立法原则，由多少不等的药味所组成。通过周密组方，药物可以发挥其更佳的作用。根据病证不同，所用的方子也各有不同。金代成无己《伤寒明理论》根据方剂组成的不同，归纳为大、小、缓、急、奇、偶、复七方，但成氏对“七方”内容未作论述。金代张从正《儒门事亲》对“七方”作了比较明确的阐述。正如他所说：“方有七，剂有十，旧矣。虽有说者，辨其名而已，敢申昔人已创之意而为之订。”“七方”是在《内经》基础上形成的，直到现在仍有重要指导价值，是组方不可缺少的原则。医生组方，若失去遵循原则，君臣佐使不明，不按规矩，其方很易成为乌合之众。医生用方不外乎已有的成方和个人临证组方。成方可分为经方时方两大类。经方数量不大，其识见高明，用意深远，奥妙难穷，只要用之得当，效如桴鼓。“能起大病者经方也”，此说不虚。予在1975年曾治刘某，男，40岁，患急性黄疸型肝炎，当即住某医院治疗，黄疸逐渐消退。但在黄疸消退期间出现冷热，每隔3～5天发作1次，而且均在下午发作，先冷后热，体温39～40℃，2小时左右，汗出热退。该院始认为是输液反应，后又疑为疟疾，多次化验未查到疟原虫，亦曾按疟疾治疗无效，如此时近3个月，甚感疲惫。后经他人介绍，就诊于予。脉弦略数，舌苔薄白，遂疏小柴胡汤合桂枝汤，3剂而愈。方为桂枝9g，白芍9g，柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。此为邪在太、少二经，经气不和之候。故用小柴胡汤以和解少阳，桂枝汤以调和营卫，3个月之疾，竟起于3日，岂不速乎。又如1996年5月，予治王某，男，63岁，大便23日未行，亦是用经方加减获效的。该患者以脑出血左侧肢体偏瘫住入某医院高干病房，经治疗病情好转，但出现腹胀、大便不通，已20天，每日尚在输液。该院同意请中医会诊。症见腹胀大，其状如鼓，不但大便20日未行，小便亦不畅通，赖导尿管排尿。脉数有力，舌苔黄中带黑，厚布于舌，干燥，舌质暗红，面呈肿浮之象，异常痛苦。当以下法治之。药用大黄30g，厚朴15g，枳实15g，炒莱菔子30g。服1剂大便未下，但觉腹胀稍轻。予思大黄用至30g，如何大便不下？鉴于腹胀较重，随改用半夏15g，党参10g，黄芩10g，黄连6g，干姜10g，香橼10g，甘草6g。服完1剂后，腹中转气，有大便欲下之感。照上方加茯苓30g，泽泻15g。服完1剂后，大便泻下甚多，患者称约有1盆，先是干粪块，后是污秽物，1天泻下9次，至今23日未通的大便，得以尽出，患者顿觉如释重负，小便亦随之通畅，脉转平静，苔亦减退，面亦无肿浮之象，饮食大增。细观此证，乃气、水、糟粕互结之候。后方为半夏泻心汤加香橼、茯苓、泽泻，意在辛开苦降，既能行其气，又能行其水，水气行则糟粕乃下，小便得通。

时方内容更为丰富，使用面更宽，疗效亦较显著，是中医治疗的发展，不再举其治例。予以为多读方书，多记些方，既可便于临床应用，又是自己组方的基础，多多益善。证与方相符者则用其全方，证与方不完全相符者则加减用其方，务求与病相合。清代吴仪洛在《成方切用》中说：“病有标本先后，治有缓急逆从，医贵通变，药在合宜，苟执一定之方，以应无穷之证，未免虚虚实实，损不足而益有余，反致杀人者多矣，用方之切于病，岂易易哉。”清代汪讱庵在《医方集解》中也说：“庸医浅术，视之懵如，乃拘执死方以治活病，其不至于误世殃人者几希矣。”吴、汪之言，绝不是不要成方，而是说如何活用其方。当然，在临床上根据病证情况，自己组方还比较多，但必须在多读方书的基础上，才能组好自己的药方。

用药与遣方有最为密切的关系。辨证落脚点是用药。药用的当与不当，直接关系疗效的好坏。譬如作战，即使战略战术正确，但兵不精或用兵不当，也是难以取胜的。要想把药用好，须注意以下几个方面：①要熟悉每味药物的性能。中药品种较多，其性味功能也各不同，很多药物性能并不单纯。如玄参既能清火解毒，又能养阴生津；鳖甲既能滋阴清热，又能软坚散结；牛膝既能补肝肾，强筋骨，又能行血散瘀，引药下行；砂仁既能行气调中，醒脾开胃，又能引气归肾；远志既能安神疗忘，又能治疮疡肿毒。记得我在从师学习时，有一肠痈患者，师在用大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散变方时加入远志30g，效果特别好。以后我在治疗肠痈时也用远志30g，后在治疗肝痈时也用远志30g，效果均好。由此可见，只有对药物性能了解清楚，才能用其所长，攻无不克，战无不胜。②要掌握药物用量的分寸。该用大量而不用大量，为药疲于病；不该用大量而用大量，为药过于病。过与不及，同属于失，甚至遗人夭殃。在一定程度上说，用量恰当与否是很不容易的，医学造诣不深，是难以恰到好处的。③要明确处方中药与药用量的比例。在一个处方中，有些药可用至30g或更多，有些药则用数克或更少。有的必须等量使用，如当归补血汤黄芪与当归，阳和汤熟地黄与麻黄，桂枝汤桂枝与白芍。如此等等，只有严格按照它的用量比例，才能获得好的效果。同时根据病证新久不同，用量也很有讲究。如久咳还须佐用汗透，深痹也须伍用祛风，但分量要轻，否则有开门引盗之误。那些不因人、因病、因时、因地制宜，盲目认为药量大能治病，是不全面的。究竟何药用大量，何药用小量，大到什么程度，小到什么程度，在于医者据情而定。④要注意药物的炮制。同是一味药物，生用与熟用，其功效是不同的。例如大黄生用则泻力大，炒炭则泻力小并能止血；干姜生用则温中散寒，炒炭则能温经止血；红花生用则活血散瘀，炒炭则散瘀止血。予治疗妇女月经过多并夹血块较多者，在辨证用药的前提下，往往用少量红花炭、大黄炭、牡丹皮炭，既能散瘀，又能止血，也可谓攻中寓补。此外，根据病证不同，也需炒用其药。如叶天士治某肝病，生地黄炒用，菊花炭用，是符合《金匮》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦”之理的。他如油、盐、醋、蜜、糖、酒等，也是制药必用。药物的炮制是目前许多药房中的薄弱环节，依我之见，中药房应设立炮制小灶，方能满足需要。这个特色，应予重视。⑤要留神鲜药的使用。有些药鲜用比干用好，如白茅根、芦根、竹叶、石斛、车前草等生用为佳，但限于季节和地域的关系，又不可能尽能鲜用，在条件允许的情况下，能生用则生用。前人也很重视鲜药的使用，四生丸即是其例。

总之，辨证、立法、遣方和用药，内涵非常丰富，虽为老调，确有必要重弹。