胸痹心痛辨病治则

胸痹心痛，相当于西医之冠心病心绞痛，是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证［18］。

古代医籍中所论之“胸痹”、“心痛”、“胸痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“心脾痛”、“心胃痛”等疾病均与冠心病心绞痛有一定相似性，归纳历代医家对上述疾病的认识，胸痹心痛病变以心为主（病位在心或心之包络），疼痛位于膻中或左胸膺部，突然发作或反复发作，疼痛性质有闷痛、刺痛、胀痛、灼痛、绞痛、隐痛等不同，可伴有咽喉、肩背、手臂、手指、脘腹等部位不适。其病机为本虚标实，故治当急则治其标，以祛邪为首务，以通为法，通则不痛，邪去继之培本。如《医学入门·心脾痛》曰：“厥心痛……新者，身既受寒，口又伤冷，郁遏元阳，宜草豆蔻丸、鸡舌香散温散之，或神保丸温利之。稍久寒郁为热，或因七情者，始终是火，此古方多以苦寒泻火为主，辛热行气为向导也［20］。”指出心痛新发则温散或温利，久而化热，则治以“苦寒泻火为主，辛热行气为向导”。

本病有虚实之不同，虚证包括心气不足、心血亏虚、心阴亏损、心阳不振和气阴两虚，以扶正为主要治则，具体治法包括益气、养血、滋阴、扶阳、气阴双补等；实证有因于气滞、寒凝、血瘀、痰浊、火邪之不同，祛邪为主要治则，具体治法包括疏利气机、温散寒邪、活血化瘀、化痰逐饮、清热泻火等。《临证指南医案·胸痹》曰：“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹……《金匮》立方，俱用辛滑温通……先生宗之加减而治，亦惟流运上焦清阳为主［86］。”提出治疗胸痹采用辛滑温通之药，“流运上焦清阳为主”。

本病发作时当急治其标，以止痛为要，《类证治裁·心痛》言：“真心痛……由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄、桂、附、干姜之属，温散其寒，亦死中求活也［87］。”指出急救之法。若病以实为主，泻其实则“通而不痛”，可先通后补；若病以虚为主，补其虚则“荣而不痛”，可同时佐以泻实，此以补为通之法也。缓解期当缓治其本，以补虚为要，补气血阴阳之不足，兼以祛邪。本病临床每多见虚实夹杂之证，医者必须仔细审度其虚实之孰轻孰重，而后根据审度的结果进行立法处方，或以通为主，佐以扶正，或以补为主，佐以祛邪，或通补兼施，要在祛邪不伤正，扶正不助邪。